腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑

1、腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10 : M51.0 T G99.2*/M51.1 T G55.1*/M51.2 ）行射頻消融術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2. 體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性 體征。3. 影像學(xué)檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾 神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南

2、-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 腰椎間盤突出癥診斷明確。2. 非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。3. 神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛。4. 拒絕開放手術(shù)治療。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-15天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10: M51.0T G99.2* /M51.1 TG55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3-5

3、天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ；(2) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(5) 胸片、心電圖；(6) 腰椎正側(cè)雙斜位及過伸過屈側(cè)位片、CT和/或MRI。2. 根據(jù)患者病情可選擇：(1) 肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；(2) 對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉 或硬膜外圭寸閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床使用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院

4、第 2-5 天。1. 麻醉方式：局麻。2. 手術(shù)方式：CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4-11天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化。2. 術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2） 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：腰圍保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2. 癥狀緩解。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：針道感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、療效欠佳需綜合保

5、守治療或開放手術(shù)等造成住 院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而 需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 治療椎間隙的選擇：由于病情不同，選擇不同的責(zé)任椎間隙進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)治療，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出癥 (ICD-10 : M51.0 f G99.2* /M51.1 f G55.1*/M51.2 ) 行射頻消融術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 歲住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天

6、住院第2天住院第2-4天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房和術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié) 果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn) 行評(píng)估必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確 疋手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖腰椎正側(cè)雙斜過伸過屈位 攝片、CT/MRI 肺功

7、能、超聲心動(dòng)、骨密 度、肌電圖（根據(jù)患者情 況選擇）長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備今日/明日在局麻下 CT引導(dǎo)行射 頻消融術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試術(shù)前半小時(shí)臨時(shí)一次靜滴抗 生素預(yù)防感染主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁水、禁食病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天 （手術(shù)日）住院第3-6天 （術(shù)后第1天）住院第4-7天 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作

8、手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病 情變化完成病歷書寫注意觀察癥狀體征變化注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察癥狀體征變化注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意針道情況重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理明日飲食臥床休息，軸線翻身激素（根據(jù)情況）神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）抗生素（術(shù)前半小時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食激素（根據(jù)情況）神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水消炎止痛

9、藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：通便（根據(jù)情況） 鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物停激素（根據(jù)情況） 臨時(shí)醫(yī)囑：通便（根據(jù)情況）鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況主要護(hù)理工作時(shí)觀察患者病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3天）住院第6-14天（出院前日）住院第7-15天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查

10、房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察癥狀體征變化注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 病情評(píng)估，確疋有無手術(shù)并 發(fā)癥和療效欠佳等情況，明 確是否近期出院完成常規(guī)病歷書寫注意觀察癥狀體征變化注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及病情評(píng)估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和療效欠佳等 情況，明確是否今日出院完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等 患者辦理出院手續(xù)，出院向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的 時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情 況時(shí)的處理等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物長期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物出