胰腺炎病人的護(hù)理

1、胰腺炎病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要【解剖】 胰腺(pan creaS屬腹膜后器官，橫于上腹部第12腰椎前方。 正常成人胰腺長(zhǎng)約1520cm,分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后 方，胰尾部近脾門(mén)。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約23mm，其近端多和膽總管匯合成壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開(kāi)口是胰腺疾 病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。副胰管一般較細(xì)而短，在主胰管的上方單 獨(dú)開(kāi)口于十二指腸。十二指腸乳頭內(nèi)有 Oddi括約肌。胰腺的血液供應(yīng)豐富。其頭、頸部由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供血；體、尾部 由胰上、下動(dòng)脈和脾動(dòng)脈小分支供血。胰腺的靜脈歸屬門(mén)靜脈系統(tǒng)。胰腺的淋巴 分別引流到

2、鄰近淋巴結(jié)，最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。 胰腺受交感和 副交感神經(jīng)的雙重支配。【生理】 胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。 胰腺外分泌產(chǎn)生胰液，每日分泌 量約7501500ml，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶以胰淀粉酶、 脂肪酶和胰蛋白酶為主，還有糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶、膠原酶等。胰液 的分泌受體液因素，如促胃液素、促胰酶素(膽囊收縮素)、促胰液素及迷走神 經(jīng)的控制，以體液調(diào)節(jié)為主。胰腺的內(nèi)分泌由胰島的多種細(xì)胞構(gòu)成。其中以B( B)細(xì)胞數(shù)量最多，分泌胰島素；a (A)細(xì)胞分泌胰高糖素；S (D)細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素；還有少數(shù)胰島 細(xì)胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性腸肽等。當(dāng)某種胰

3、島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，即 可出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)病癥。第二節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多種原因引起的胰酶激活，繼以 胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病， 是臨床上 常見(jiàn)的急腹癥之一。臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（ MAP ）和重癥急性胰腺炎（SAP）；按病理變化可分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。【病因】 急性胰腺炎的病因較復(fù)雜，膽道疾病和急性酒精中毒分別是我國(guó) 和西方國(guó)家最常見(jiàn)的病因。1. 膽道疾病 膽道結(jié)石、急性和慢性膽囊炎或膽管炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等均可引起急性胰腺炎，又稱膽源性急性胰腺炎（biliary a

4、cute pancreatitis）。2. 酒精中毒和飲食不當(dāng)酒精和高蛋白、高脂肪食物可刺激胃酸分泌，進(jìn)而使促胰液素和胰液、胰酶分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，胰液引流受阻，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。3代謝異常（1）高脂血癥 約5% 20%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥。（2）高鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺 激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。4.其他 包括壺腹乳頭括約肌功能不良；藥物和毒物；逆行性胰膽管造影 術(shù)（ERCP）后；十二指腸乳頭旁憩室；外傷性；腹部手術(shù)后；胰腺分裂、壺腹 周圍癌；胰腺癌；血管

5、炎；感染性；自身免疫性等。經(jīng)臨床和影像、生化等檢查 不能確定病因者稱為特發(fā)性急性胰腺炎?！静±砩砗头诸悺堪ň植亢腿硇圆±砩砀淖儭Ｄ懼?、胰液返流或胰管內(nèi)壓增高，使胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，出現(xiàn)胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)，重癥急性胰腺炎（SAP）者胰腺及其周圍組織有出血和壞死，并導(dǎo)致多器官功能受損。根據(jù)急性胰腺炎所致的病理生理變化程度，急性胰腺炎可分為單純水腫性 胰腺炎和出血壞死性胰腺炎?！九R床表現(xiàn)】1. 腹痛 是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，有時(shí)呈束帶狀，常向背 部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛。2. 腹脹 多數(shù)病人腹脹伴隨腹痛出現(xiàn)，且多

6、較嚴(yán)重。腹脹的程度通常反映 了病情的嚴(yán)重程度。3. 惡心、嘔吐發(fā)病初期即可出現(xiàn)。4. 發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。5. 黃疸。6低血壓及休克臨床常見(jiàn)于重癥急性胰腺炎。極少數(shù)患者休克可突然發(fā) 生，甚至猝死。7. 其他全身并發(fā)癥 包括肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭；少尿和急性腎功 能衰竭；消化道出血；胰性腦病等。8. 體征 輕癥者中上腹僅為輕壓痛。出血壞死性胰腺炎者腹膜刺激征明顯，上腹部廣泛壓痛，叩診可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)Grey-Turner征和Cullen征?！据o助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清淀粉酶 在發(fā)病1 2小時(shí)即開(kāi)始升高。升高若超過(guò) 500U/

7、dl （正 常值40180 U/dl，Somogyi法），即提示本病。但其高低和病變的嚴(yán)重程度不一定成正比。（2） 尿淀粉酶 尿淀粉酶若超過(guò)300U/dl （正常值80300 U/dl, Somogyi 法）,具有診斷意義?？蓽y(cè)定24小時(shí)尿中的淀粉酶排出量和尿淀粉酶和肌酐排出 的比例，以提高正確率。（3） 血清鈣能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。當(dāng)血鈣低于2.0 mmol/L（8mg/dl），常預(yù)示病情嚴(yán)重。（4）血糖 早期升高系腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素代償性分 泌增多所致，后期則為胰島破壞、胰島素分泌不足所為。2. 影像學(xué)檢查（1）B超 在發(fā)病初期可初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于

8、判斷 有無(wú)膽道疾病。（2）腹部X線平片 可見(jiàn)橫結(jié)腸、胃十二指腸明顯充氣擴(kuò)張，網(wǎng)膜囊內(nèi)滲 出液積聚，左側(cè)膈肌升高，左胸腔積液等。（3）腹部CT檢查 有助明確壞死部位、胰外侵犯程度和診斷。3. 腹腔穿刺對(duì)有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液行淀粉 酶測(cè)定可見(jiàn)升高?！驹\斷要點(diǎn)】1. 病史：常在進(jìn)高脂肪餐或暴食后發(fā)病，或有膽道結(jié)石病史。2. 癥狀和體征：突然發(fā)生左上腹劇烈疼痛，伴嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克并有 明顯腹膜刺激征。3. 血清或尿淀粉酶值高于正常值。4. 影像學(xué)檢查，尤其CT檢查可明確急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范圍【處理】按照病因、臨床表現(xiàn)和分型選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?. 非手術(shù)治療 盡量減

9、少胰腺分泌。輕癥急性胰腺炎一般采用非手術(shù)治療。(1) 禁食和胃腸減壓 一般為期23周。(2) 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙 根據(jù)病情，快速經(jīng)靜脈輸入晶體液、血 漿、人體白蛋白等。(3) 抑制胰腺分泌及抗胰酶療法可使用抑制胰腺分泌或胰酶活性的藥 物。如抑肽酶、生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)等。(4) 鎮(zhèn)痛解痙 對(duì)診斷明確、腹痛較重的病人酌情給予鹽酸哌替啶(度冷 丁)。(5) 預(yù)防和治療感染確診后應(yīng)立即使用抗生素預(yù)防和治療。(6) 營(yíng)養(yǎng)支持 臨床實(shí)際使用中，應(yīng)根據(jù)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)結(jié)果、病 情的嚴(yán)重程度和病人的耐受程度等合理、科學(xué)地制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。(7) 腹腔灌洗 對(duì)腹腔內(nèi)有大量滲出液者可作

10、腹腔灌洗。(8) 中醫(yī)中藥 中藥制劑可降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞 活化，清除內(nèi)毒素。2. 內(nèi)鏡治療作為膽道緊急減壓引流及去除嵌頓膽石的非手術(shù)治療方法， 可去除膽源性急性胰腺炎的病因，降低病死率。3. 手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)，清除壞死組織及滲出液或處理膽道病變， 去除原發(fā)病灶。對(duì)于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y 監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò) 72小時(shí)，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡 化，是進(jìn)行手術(shù)治療或腹腔沖洗的指征。具體手術(shù)方式根據(jù)病情確定。4. 常見(jiàn)并發(fā)癥的處理 ARDS的處理包括機(jī)械通氣和大劑量短程糖皮質(zhì)激 素的使用，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)；急性

11、腎功能衰竭主要是支持治療， 必 要時(shí)透析；彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素； 有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性 囊腫，必要時(shí)行穿刺引流或外科手術(shù)引流；上消化道出血可使用制酸劑。【護(hù)理評(píng)估】1. 術(shù)前評(píng)估（1）健康史 有無(wú)誘發(fā)因素。（2）身體狀況 了解疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及對(duì)手術(shù)的耐受性。1）局部：腹痛、嘔吐的性質(zhì)、程度；腹部體征。2）全身：生命體征，意識(shí)、皮膚粘膜色澤、肢體溫度、尿量等。3）輔助檢查：血、尿淀粉酶及其他實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)的變化。（3） 心理和社會(huì)支持狀況包括認(rèn)知程度、心理承受程度和經(jīng)濟(jì)狀況。2. 術(shù)后評(píng)估（1）康復(fù)狀況 腹部癥狀和體征、傷口滲血、滲液及各種引流管的狀況。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況

12、 如血清白蛋白水平、體重的變化等。（3）并發(fā)癥情況 有無(wú)多器官功能障礙，感染，出血，胰痿，腸痿等。（4）心理和認(rèn)知狀況?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1. 疼痛 和胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2. 有體液不足的危險(xiǎn) 和炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 和惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4. 知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)。5. 潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰痿或腸痿【護(hù)理目標(biāo)】1. 病人疼痛減輕或得到控制。2. 病人體液維持平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。3. 病人掌握和疾病有關(guān)的知識(shí)。4. 病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】1. 疼痛護(hù)理禁食

13、、胃腸減壓、絕對(duì)臥床。遵醫(yī)囑給予抗胰酶和解痙止痛 藥物。協(xié)助病人變換體位、按摩背部等。2. 維持水、電解質(zhì)平衡 密切觀察病人各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)、判斷有無(wú)失水并根 據(jù)病情遵醫(yī)囑及時(shí)予以糾正。3. 防治休克 定時(shí)測(cè)量生命體征，預(yù)防休克的發(fā)生。如已出現(xiàn)休克，配合 醫(yī)生進(jìn)行積極搶救如備好搶救物品、維持有效呼吸型態(tài)、保持靜脈通路通暢等。4. 維持營(yíng)養(yǎng)需要量 根據(jù)病情予相應(yīng)飲食或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。5. 引流管護(hù)理 分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用，防止引流管扭 曲、堵塞和受壓。定時(shí)更換并對(duì)引流液的色、質(zhì)、量進(jìn)行觀察記錄。6. 控制感染，降低體溫 監(jiān)測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗 生素，并評(píng)估效果。協(xié)

14、助并鼓勵(lì)病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口 腔和尿道口護(hù)理。病人體溫高于 38.5C時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫，給予物 理、藥物降溫措施。7. 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1) 急性腎衰竭 詳細(xì)記錄尿量、尿比重和出入水量。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處（2）術(shù)后出血 按醫(yī)囑給予止血藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。如有需要，立即作好急診手術(shù)準(zhǔn)備。（3）觀察有無(wú)胰腺或腹腔膿腫的發(fā)生。（4）胰痿 注意保持負(fù)壓引流通暢，對(duì)創(chuàng)口周圍皮膚進(jìn)行護(hù)理。（5）腸痿 保持局部引流通暢。保持水、電解質(zhì)平衡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支 持。8心理護(hù)理 提供安靜舒適的環(huán)境，和病人多作交流，進(jìn)行必要的解釋， 幫助病人消除恐懼

15、、樹(shù)立信心?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 病人腹痛是否減輕，有無(wú)痛苦面容和疼痛主訴是否減少。2. 病人水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)休克發(fā)生。3. 病人營(yíng)養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。4. 病人是否掌握和疾病有關(guān)的知識(shí)，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容并配合護(hù)理工 作。5. 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，康復(fù)程度。【健康教育】1. 幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2. 積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。3. 告知病人飲酒和胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性。4. 告訴病人維持低脂肪飲食和少量多餐進(jìn)食方式的意義。5. 告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，

16、 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng)。6. 指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。7. 注意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)就診。8. 出院后46周，避免舉重物和過(guò)度疲勞。9. 避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。第三節(jié)慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是指由多種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)節(jié)段性或 彌漫性慢性漸進(jìn)性炎癥和纖維性病變，胰管狹窄及擴(kuò)張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退?！静∫颉?膽道疾病和慢性酒精中毒是最主要病因，其他還有如高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天異常等?！静±砩怼繉贊u進(jìn)性病變?；静±砀淖兪?/p>

17、胰腺細(xì)胞破壞并為纖維組織 替代。胰腺縮小變硬或呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)樣硬化，可有大小不等的假性囊腫。胰管有狹窄、擴(kuò)張、鈣化等改變。晚期可導(dǎo)致胰腺的內(nèi)、外分泌功能減退?！九R床表現(xiàn)】1. 腹痛、腹脹、黃疸 腹痛是主要臨床癥狀，位于上腹部，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性，多放射到背部，并可伴腹腹痛、腹脹、黃疸腹痛是主要脹和黃疸。2. 消化不良 蛋白質(zhì)和脂肪消化不良，患者可有食欲不振、飽脹、曖氣， 脂肪瀉、消瘦等表現(xiàn)。3. 其他并發(fā)癥表現(xiàn)糖尿病癥狀、腹水、消化道梗阻、胰源性門(mén)脈高壓等。4. 體征 可有腹部輕壓痛、包塊及其他并發(fā)癥相關(guān)體征?！据o助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 急性發(fā)作期可見(jiàn)血、尿淀粉酶和胸、腹水中淀粉酶增高。糞

18、便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。部分病例尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性。2. 影像學(xué)檢查（1）X線腹部平片 可顯示胰腺的鈣化或胰石。（2）B超檢查 可作為初篩手段，但敏感性不高。（3）超聲內(nèi)鏡（EUS） 診斷敏感性優(yōu)于腹部B超，可見(jiàn)胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、 胰管狹窄、擴(kuò)張和結(jié)石及假性囊腫等征象。（4）CT/MRI具有診斷價(jià)值，CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)鈣化和結(jié)石優(yōu)于MRI。（5）ERCP和MRCP診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)。【診斷要點(diǎn)】 主要診斷依據(jù)包括典型臨床表現(xiàn)；病理學(xué)檢查；影像學(xué)表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。 其中為診斷必需，陽(yáng)性 可確診，+可基本確診，+為疑似病人?！咎幚碓瓌t】 包括治療原發(fā)病、減輕疼痛，治療胰腺內(nèi)、外分泌功能不足 及由于消化、吸收不良所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙。1. 一般治療 注意飲食；必要時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)脂肪瀉