神經(jīng)源性直立性低血壓的非藥物治療(2020完整版)

1、神經(jīng)源性直立性低血壓的非藥物治療（2020完整版）摘要神經(jīng)源性直立性低血壓（NOH ）的患者在確診后就可以給予非藥物治療， 包括患者教育、補水治療、補鈉治療、快速飲水、緊身衣物、阻力運動、 飲食調(diào)整、溫度調(diào)整、體育鍛煉、睡眠姿勢調(diào)整以及調(diào)整藥物等，還要指 導(dǎo)患者監(jiān)測和記錄平時的血壓和心率等情況。這些方法在臨床應(yīng)用中相對 安全,可以在一定程度上減輕患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量”但也需要 根據(jù)患者的自身情況酌情選擇，并監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生。神經(jīng)源性直立性低血壓（NOH ）是指患者滿足直立性低血壓（OH ）的診 斷標(biāo)準(zhǔn)，并且是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性破壞而造成的血管收縮功能障 礙，使患者喪失直立后血管收

2、縮的調(diào)節(jié)功能而出現(xiàn)OH的一種情況1。目 前認(rèn)為NOH是與交感神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素不足有關(guān)2。這類患者失 去了對體位變化的反應(yīng)來調(diào)節(jié)血壓的功能，所以超過1/2的NOH患者會 同時伴有仰臥位高血壓（SH ） 3o這也給患者的治療造成了困難。NOH 主要見于*共核蛋白異常沉積為特征的自主神經(jīng)退行性疾病，包括帕全森 痢PD 多系統(tǒng)萎縮（MSA 路易體癡呆和單純自主神經(jīng)功能衰竭（PAF ） 4 Z也可由周圍神經(jīng)病變引起，如糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變性和吉蘭- 巴雷綜合征等4 oNOH是一個重要的臨床問題，不僅僅是影響患者的生活質(zhì)量，還會造成 外傷、骨折等傷害，有的甚至可以危及患者的生命。對涉及121 9

3、13例患 者、中位隨訪時間為6年的13項研究的薈萃分析顯示Z與不伴有OH的 患者相比，伴有OH的患者全因死亡風(fēng)險、發(fā)生冠心病的風(fēng)險、發(fā)生心力 衰竭的風(fēng)險以及發(fā)生卒中的風(fēng)險均明顯増加5。一直以來我們對血壓的關(guān) 注都集中在高血壓與心臟病和卒中等方面，但是異常的低血壓也同樣會威 脅患者健康6,特別是NOH的患者。目前為止，NOH還缺乏有效的治 療方法，但是一些方法在一定程度上可以緩解或減輕患者的癥狀。目前治 療NOH的目標(biāo)并不是把患者的血壓調(diào)整在正常范圍內(nèi)，而是希望能充分 改善患者站立時的血壓，使患者的癥狀最小化，并在不加重SH的情況下 進行盡可能多的日常生活活動7。關(guān)于NOH的治療分為非藥物和藥物

4、治 療，以下僅對非藥物治療部分做一介紹、患者教育患者教育應(yīng)該是最重要的預(yù)防和治療NOH的措施7。一些問題需要在診 斷明確后立即跟患者和照料者介紹清楚。包括：(1 )用簡單的語言告訴患 者和照料者維持正常的體位性血壓的機制以及如何識別直立性相關(guān)癥狀。(2)讓他們必須認(rèn)識到,由于壓力反射通路受到的損害，通過目前的治 療方法，即便是使用藥物治療，也不可能使患者的血壓控制在正常范圍。 也就是說患者會出現(xiàn)OH、SH和血壓晝夜變化的紊亂等情況。(3 )讓他 們學(xué)習(xí)并掌握影響OH癥狀的因素以及相應(yīng)的非藥物治療方法8。( 4 )要 教會他們監(jiān)測和記錄的方法9。二、非藥物治療方法直立時的血壓受到許多因素的影響。

5、從非藥物治療的角度看，這些因素多 是由于中心血容量絕對或相對不足造成的，因此改善中心血容量的不足對 預(yù)防與治療NOH的癥狀至關(guān)重要10。1 .補水治療：NOH的患者需要確保正常甚至更多的血容量。許多NOH患者，尤其是 老年患者,往往是由于水的攝入量不足而導(dǎo)致血容量減少7。這可能是由 于許多神經(jīng)退行性疾病患者會同時伴有尿急和尿頻等常見的膀胱功能障 礙的癥狀，患者是想通過限制水的攝入量來緩解這些癥狀。大多數(shù)患者并 不知道每天需要攝入多少水。應(yīng)該告訴患者和照料者監(jiān)測每天患者水的攝 入量。建議患者每天至少攝入約2L左右的水，以確保血容量的充足，當(dāng) 然這還要取決于患者的心臟以及其他器官功能的狀況11o在

6、天氣炎熱的 夏季或是干燥的地區(qū)需要考慮對補水量的調(diào)整9。24 H內(nèi)尿量超過1 500 ml被認(rèn)為是水的攝入量達標(biāo)的另一簡單的監(jiān)測方法10。2. 補鈉治療：除了每日補充攝水量以外，通過増加鈉的攝入量也可以增加中心血容量 10o鈉通常被視為一種負面的飲食成分，患者和照料者可能會試圖從患 者的飲食中去除或至少減少鈉的攝入。對于NOH患者，建議他們每天在 正常飲食中再添加12茶匙(2.34.6 g )食用鹽9,12o當(dāng)然也需要根 據(jù)患者自身的情況監(jiān)測和調(diào)整鈉的攝入量。例如有心力衰竭或嚴(yán)重周圍水 腫的患者必須密切關(guān)注病情的變化，并相應(yīng)地降低鈉的攝入量11o在沒 有使用利尿劑或氟氫化可的松的患者中，尿鈉1

7、70 mmol/24 H表示鈉量 攝入充足門。攝入較高含量鈉的長期風(fēng)險，如增加血容量、加重水腫、 加重心力衰竭、升高血壓等,需要與NOH患者的頻繁跌倒和對日常生活 活動的負面影響的短期風(fēng)險相權(quán)衡9。高鈉飲食對NOH患者的長期風(fēng)險 尚未得到很好的研究。3. 快速飲水：除了維持每日的血容量外，NOH患者也可以通過快速飲水改善OH的癥 狀，例如在5 min內(nèi)飲用大約0.5 L的涼開水可以引起明顯的血管收縮反 應(yīng)。這種血管收縮反應(yīng),可以使某些患者站立時的收縮壓升高20-30 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa ),通常是在飲水后5 min內(nèi)血壓明顯升 高，在2030 min達到峰值,并

8、可以持續(xù)1 2 h9o近期的一項研究顯 示應(yīng)用彈力襪、腹帶、物理抵抗運功和快速飲水的4種非藥物治療方法， 快速飲水的效果最好，可以增加站立后的血壓12 mmHg13o這種效果 是由于門靜脈循環(huán)中的低滲透反射作用。由于此方法有即時的效果,可以 鼓勵患者將快速飲水療法的治療時間調(diào)整到直立性應(yīng)激增加的時間段。例 如，患者可以在晨起時進行一次治療，在準(zhǔn)備長時間站立行走之前進行另 次治療,在鍛煉前進行第3次治療。建議患者每天治療3 4次，避免 頻繁飲水造成的水負荷過量7。同樣需要根據(jù)患者自身的承受情況進行調(diào) 整。4. 緊身衣物：除了補充血容量,減少周圍的靜脈淤積，增加中心血容量也是一種治療機 制。緊身衣

9、物可以對抗體位性靜脈淤積引起的血壓變化。通常需要3040 mmHg的壓力來改善靜脈回流從而達到有效的升血壓作用。由于大部分 的靜脈淤積發(fā)生在內(nèi)臟腸系膜床內(nèi)，因此高腰緊身衣是最有效的，其次是 高達大腿的緊身襪。雖然高到膝蓋的彈力襪被廣泛用于治療OH ,但其效 果并不明顯9。盡管彈力襪和緊身衣物在短期硏究中證明了有效性，但對 錐體外系和/或小月嫉病患者來說，這些干預(yù)措施的使用往往具有挑戰(zhàn)性。 與此相比，腹帶則是一種有效的替代方法。近期的研究表明，在自主神經(jīng) 功能衰竭患者中，一種可以提供40 mmHg壓力的自動充氣腹帶，在治療 自主神經(jīng)衰竭患者的NOH方面達到了與應(yīng)用米多君治療同樣的效果 14。但是

10、這些干預(yù)措施的長期效益尚未得到硏究11。5 .阻力運動(COUnter maneuvers ):除了外界加壓因素可以減少周圍靜脈淤積，一些物理阻力運功15也有類 似的作用，包括交叉雙腿、彎腰、蹲下，繃緊腿部、腹部、臀部或全身的 肌肉。這些動作可以減少靜脈淤積,從而增加中心血容量,達到增加心輸 出量、血壓和腦灌注的效果10,也有一定的預(yù)防和治療OH的作用。因 為上述這些運動不受其他因素和條件的限制，所以不僅可以在患者平時沒 有癥狀的時候進行鍛煉,也可以在有OH先兆時進行,從而起到預(yù)防或減 輕癥狀的作用。6. 飲食調(diào)整：自主神經(jīng)功能衰竭患者，甚至有些健康的老年人，在進食后都容易出現(xiàn)血 壓大幅下降。

11、餐后低血壓是指餐后2 H內(nèi)收縮壓下降20 InmHg ,或在 餐前收縮壓100 mmHg的情況下，餐后下降到s90 mmHg11o進食 會使內(nèi)臟腸系膜血管床容量增加300%16,這種靜脈淤積可導(dǎo)致餐后 OHO對于餐后低血壓的患者，避免大量進餐，建議少食多餐。也有證據(jù) 表明，低糖飲食以及盡量減少酒精的攝入可能對NOH的癥狀有益處10。 建議患者進食后不要突然站立或立即活動。7. 溫度調(diào)整：體溫升高會引起周圍血管舒張。NOH患者也應(yīng)避免増加體溫，除了高強 度運動以外，在溫度、濕度高的壞境下運動、使用浴缸洗熱水澡、水療中 心或桑拿浴，長時間熱水淋浴等8都有可能加重癥狀。簡單安全的方法是 使用淋浴座椅

12、,有助于防止跌倒。8. 體育鍛煉：劇烈活動后會通過增加體溫以及周圍血管擴張導(dǎo)致靜脈回流減少而加重 OH的癥狀10。因此應(yīng)避免劇烈的運動。但是對于NOH的患者，還應(yīng) 鼓勵體育活動和鍛煉。去適應(yīng)作用(deconditioning )在PUbMed的醫(yī) 學(xué)主題詞表的解釋是指發(fā)生在實際或模擬失重之后出現(xiàn)的心血管功能的 改變，導(dǎo)致血容量減少和反射性利尿。NOH患者的去適應(yīng)作用是指患者 長期臥床造成的類似失重后的結(jié)果。這在臥床或住院患者中發(fā)生得非常 快，是已知的加劇直立性不耐受的原因17 Z會加劇患者直立性血壓下降 的幅度。其機制與低血容量和左心室重構(gòu)有關(guān)，導(dǎo)致左心室性能退化18。 因此，建議NOH患者可

13、以進行下肢力量訓(xùn)練和中等強度性活動，患者可 以選擇平臥或坐位運動，例如固定的臥式自行車、劃船機或水上活動。一 些患者應(yīng)避免做直立運動，如在跑步機上行走或跑步，這會增加OH跌倒 的風(fēng)險。不僅如此，患者應(yīng)該在運動前補充充足的水分，并且在運動后站 立時要預(yù)防跌倒的發(fā)生9。9. 睡眠姿勢調(diào)整：大約1/2的NOH患者會伴有SH3o神經(jīng)源性SH的定義是指，在NOH 患者中，仰臥位休息至少5 min后測量，其收縮壓 140 mmHg和/或舒 張壓90 mmHg19o如果患者晚上發(fā)生SH ,會有壓力性利尿作用，由 此導(dǎo)致的血容量減少會加重次日清晨的直立性癥狀2。因此，建議患者在 夜間睡眠時床墊下放置楔形物Z或

14、在床頭的床腿下放置木塊。將床頭抬高10。20。( 2030 Cm )可以降低SH和夜間利尿作用10,11 Z同時也可 以對患者產(chǎn)生中等程度的重力作用，以維持腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 的活化，可以在清晨維持較高的血壓，有助于減少起床后血壓下降的幅度 9 o晨起時建議患者在仰臥位時就開始活動小腿肌肉，甚至可以給予快速 飲水治療,起床時動作應(yīng)緩慢,在床邊坐幾分鐘后再站起來，并注意保護 防止跌倒的發(fā)生。前面提至啲一些可以加重OH的方法，對于有SH的患 者可以在晚間睡眠前進行治療，例如睡前一段時間內(nèi)限制水的攝入量、可 以適當(dāng)給予富含碳水化合物的加餐等3。10 .藥物的調(diào)整：老年人常常會伴有其他的疾病

15、，會用到很多的藥物?？梢哉T發(fā)和加重OH 的藥物有利尿劑、抗高血壓藥物、減輕心絞痛的藥物、治療良性前列腺增 生的*腎上腺素受體拮抗劑、抗帕全森病藥物和抗抑郁藥等9,10o這些 藥物要根據(jù)患者自身的情況盡量避免使用。三、監(jiān)測和記錄除了上述的非藥物治療方法，患者和照料者還應(yīng)學(xué)會平時的監(jiān)測和記錄。對NOH患者定期的監(jiān)測是必須的?；颊叱硕ㄆ诘结t(yī)院檢查血壓，還應(yīng) 要求患者在家監(jiān)測血壓和心率，并做相應(yīng)的記錄。在家里建議檢查患者仰 臥位(平臥在床上至少15 min后或是清晨起床之前)血壓，然后站起或 是清晨起床后3 min時的血壓。還有一些時間點也建議患者監(jiān)測和記錄血 壓和心率:(1 )早晨服藥前;(2)當(dāng)

16、患者感到有癥狀時;(3)睡前。還應(yīng) 建議患者在就診前記錄至少7d的血壓和心率，但是在就診后患者不需要 連續(xù)每天測量血壓和心率，除非治療發(fā)生了變化。任何治療方法的改變， 都需要額外一周的血壓監(jiān)測來確定改變的有效性10。對于伴有SH的患 者還需要監(jiān)測夜間睡眠中的血壓3。上述這些針對NOH患者的非藥物治療的方法，適用于各種嚴(yán)重程度的患 者，并且可以根據(jù)患者情況進行組合使用。近期一篇針對老年人OH的非 藥物治療的薈萃分析并沒有得到讓人欣慰的結(jié)果，它薈萃分析了患者平均 年齡65歲的11項研究。分析了下肢加壓、腹部加壓、下肢和腹部聯(lián)合 加壓治療、抬高床頭、快速飲水、基于家庭的阻力運動鍛煉和多組合非藥 物干預(yù)