山西省專業(yè)技術(shù)職稱申報(bào)評(píng)審表

1、山西省專業(yè)技術(shù)職稱申報(bào)評(píng)審表姓 名： 工作單位： 現(xiàn)任職稱 （職業(yè)資格）： 申報(bào)職稱： 填表時(shí)間： 山西省人力資源和社會(huì)保障廳監(jiān)制填 表 說 明1、 本表供申報(bào)評(píng)審各級(jí)別專業(yè)技術(shù)職稱使用。2、 本表應(yīng)用鋼筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚。3、申報(bào)評(píng)審時(shí)須提交本表一式五份。經(jīng)評(píng)委會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^并經(jīng)相關(guān)部門核準(zhǔn)后，由申報(bào)人人事檔案保管單位存入個(gè)人檔案。本表不退回申報(bào)人。4、本表共12頁，用a4紙雙面打印填寫，左豎裝訂（距左邊緣不超過10mm）。3-7頁如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。基 本 情 況姓名現(xiàn) 名性 別民 族相片曾用名出生年月政治面貌戶籍所在地學(xué)歷情況起止年月畢業(yè)院校專 業(yè)

2、學(xué) 歷（學(xué) 位）參加工作時(shí)間 人事檔案管理單位現(xiàn)職稱（職業(yè)資格）及聘任時(shí)間現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)工作取得現(xiàn)職稱（職業(yè)資格）時(shí)間及審批機(jī)關(guān)現(xiàn)（兼）任行政職務(wù)及任職時(shí)間參加何種學(xué)術(shù)團(tuán)體，任何種職務(wù)，有何社會(huì)兼職注：學(xué)歷情況：請(qǐng)從中專開始填起，無中專以上學(xué)歷從初中開始填起。主 要 學(xué) 習(xí) 及 培 訓(xùn) 經(jīng) 歷起止時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容課 時(shí)辦學(xué)單位 注：主要填寫參加各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)、進(jìn)修和接受繼續(xù)教育情況。主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時(shí)間單 位從事何專業(yè)技術(shù)工作職 務(wù) 注：從參加工作開始填寫，所列各項(xiàng)時(shí)間段應(yīng)前后銜接。 個(gè) 人 總 結(jié)任現(xiàn)職稱以來品德、知識(shí)、能力、業(yè)績等表現(xiàn)任現(xiàn)職稱前主要專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績起止時(shí)間完成的項(xiàng)目、課

3、題、工作等本人承擔(dān)角色（主持、骨干、參與）完成情況及效果任現(xiàn)職稱后主要專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績獲 獎(jiǎng) 情 況時(shí) 間獲獎(jiǎng)項(xiàng)目獲獎(jiǎng)名稱及等級(jí)授予部門本人排名完成項(xiàng)目、課題情況起止時(shí)間項(xiàng)目（課題）名稱下達(dá)單位及時(shí)間本人排名或承擔(dān)角色（主持、骨干、參與）完成情況及效果獲 專 利 情 況時(shí) 間專利名稱類 別專利號(hào)批準(zhǔn)部門本人排名成果轉(zhuǎn)化收益取得的其它專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績成果起止時(shí)間承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況及效果本人承擔(dān)角色（主持、骨干、參與）任現(xiàn)職稱后著作、論文及重要技術(shù)報(bào)告公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著論文/著作題目發(fā)表時(shí)間刊物名稱刊 號(hào)（書 號(hào)）刊物主辦單位/著作出版社作者排名或完成字?jǐn)?shù)專業(yè)技術(shù)分析報(bào)告

4、、實(shí)例材料（含未公開發(fā)表但提交評(píng)審答辯用）題 目解決的技術(shù)（專業(yè)）問題及效果撰寫時(shí)間注：1、“作者排名”分別為獨(dú)立、第一、第二.。合著的著作須注明本人完成的章節(jié)和字?jǐn)?shù)。2、“技術(shù)分析報(bào)告”或“實(shí)例材料”屬于未公開發(fā)表的，提交評(píng)審時(shí)須由工作（聘用）單位加具核實(shí)意見?？?試 成 績?nèi)?期考試類別考試科目等級(jí)及成績組織考試單位 注：屬于考評(píng)結(jié)合專業(yè)的必須填寫專業(yè)考試成績。年度及任職期滿考核結(jié)果年度考核結(jié)果年 度考 核 結(jié) 果任職期滿考核結(jié)果 注：正常晉升者須填寫任現(xiàn)職稱（職業(yè)資格）以來近五年的年度考核結(jié)果。申報(bào)評(píng)審時(shí)任期不滿的，須填寫上一任職稱期滿考核結(jié)果。推 薦 意 見工作（聘用）單位鑒定意見 公

5、 章 單位負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日主管部門或公共就業(yè)和人才服務(wù)機(jī)構(gòu)審核意見 公 章 部門負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 縣（區(qū)、市）人社局審核意見 市人社局（省主管部門）審核意見 經(jīng)辦人簽名： 公 章 年 月 日 經(jīng)辦人簽名： 公 章 年 月 日注：工作單位與檔案管理單位不一致的，需經(jīng)檔案管理單位加注意見。答 辯 情 況 答辯主要內(nèi)容： 答辯結(jié)果： 答辯專業(yè)（學(xué)科）組組長簽名：評(píng) 委 會(huì) 評(píng) 審 意 見專業(yè)學(xué)科組評(píng)議意見 專業(yè)（學(xué)科）組組長簽名： 年 月 日評(píng)審委員會(huì)意見執(zhí)行評(píng)委人數(shù)表決結(jié)果實(shí)際參加人數(shù)贊成人數(shù)反對(duì)人數(shù)棄權(quán)人數(shù) 公 章 評(píng)委會(huì)主任簽名： 年 月 日評(píng) 審 結(jié) 果 審 核 意 見 公 章 年 月 日專業(yè)技術(shù)職稱申報(bào)材料真實(shí)性承諾書本人申報(bào) 專業(yè)技術(shù)職稱，承諾所提供各種表格、相關(guān)證書、業(yè)績成果、論文論著等全部材料（原件及復(fù)印件）均真實(shí)可靠。如有任何不實(shí)，愿按照職稱評(píng)審管理暫行規(guī)定（人力資源和社會(huì)保障部令第40號(hào)）的有關(guān)規(guī)定接受處理。學(xué)歷證書編號(hào)： 學(xué)位