口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫

1、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫2021 口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫慢性牙周炎現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來 下前 牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史無高血壓心臟病史否認(rèn)血液 疾 病史。檢查：右下 12左下 12排列不齊，牙石 2度，牙齦紅腫，輕探出血 , 牙 周袋深約4-5mm內(nèi)，有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動(dòng) 1度。X線檢 查水平吸收達(dá)根長(zhǎng) 1/3左右。診斷：右下 12左下 12成人牙周炎慢性牙周炎鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥， 無牙周袋形成，無牙槽骨 吸收， 無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療方案：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖

2、洗，上 碘甘 油。2. 進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的 ' 方法。3. 個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。4. 術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診?，F(xiàn)病史：患者左下牙有舗洞數(shù)年， 無不適感，三天前嚼覺食物后 疼痛， 開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史檢查：左下 6舗深及髓，無探痛 ; 松動(dòng) 3 度；叩痛 +,根尖部紅 腫， 捫痛，有波動(dòng)感 ; 左側(cè)面頰部水腫 ; 體溫 38度。余牙檢查無特殊 情況。診斷：左下 6 急性化膿性根尖周炎骨膜下膿腫鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性， 自發(fā)性劇痛，不能

3、定位， 叩一，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。治療方案： 1?開髓引流，局麻下切開排膿，緩解病癥。2. 病癥消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。3. 必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。現(xiàn)病史： 患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血， 至今有一 周左 右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史無高血壓，心臟病，肝炎，血液 疾病 史檢查：下切牙頸部牙石 1 度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊 緣厚 鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度 3mm,輕探出血，無 附著喪失。診斷：下切牙邊緣性齦炎。鑒別診斷： 1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收 ;2,血液病 , 應(yīng)與全 身性

4、疾病鑒別如口血病，血小板減少性紫瘢等 ;3,壞死性齦 炎，雖以牙齦 出血為主要病癥， 但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀， 壞死 區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜， 伴有疼痛和特殊的腐朽臭味 ; 4,愛滋病相關(guān)的 齦炎。治療方案： 1,去除病因，潔治術(shù) ; 2,藥物治療，雙氧水沖洗， 上碘甘 油; 3,維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周 現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)嶠洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一 周要求診治既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患檢查：右下 6 牙合面較大舗洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)那么，顏色 黑褐 色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診一，

5、冷熱診 反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入嶠洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除 后疼痛立即 消失。鑒別診斷： 1.可復(fù)性牙髓炎主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映，可復(fù)性 牙髓 炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù) 片刻即消 失。而深嶠只要刺激不進(jìn)入嶠洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。2. 慢性閉鎖性牙髓炎自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適， 機(jī) 械去腐反響遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深嶠無叩診不適，無自 發(fā)痛， 牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。治療方案：常規(guī)去舗，備洞，消毒，枯燥，墊底常規(guī)三層墊底 , 永 久充填。慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治?，F(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)嶠洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物

6、嵌塞 , 現(xiàn)要 求診治。檢查：右上 4 牙合面嶠壞，探診一，冷熱診一，叩一， 牙 齦處有一痿道，牙齒無松動(dòng)， X 線：根尖大面積陰影，圓形，周邊 有 一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：右上 4 根尖囊腫鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦痿管2. X 示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患，牙髓壞死，有痿管。2. X 示根尖病變不規(guī)那么，邊界不清。治療方案：常規(guī)開髓，拔髓、無痛、根管治療、充填。三個(gè)月后 , 痿 道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月 復(fù)診。上牙列缺損主訴：左上有一牙己拔除半年余要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：左上有一牙嶠壞數(shù)年

7、己剩殘根，半年前己拔除，現(xiàn)已影 響吃 飯要求修復(fù)。既往史：曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。檢查：左上 6 缺失，左上 57良好穩(wěn)固、無鯛咬牙合關(guān)系正常。診斷：左上牙列缺損治療方案：建議固定橋修復(fù)金屬烤瓷橋有痿型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包 6 個(gè)月要求診治。現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月 前進(jìn) 食時(shí)將治療過的牙咬斷。查：右上 5 殘根，根管外露，探不通，叩 ( 一) 。右上 4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深嶠，探己穿髓，無反響，冷熱測(cè)無反映，叩 (+),松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑 0.5*0.5cm。自牙齦痿管口插入牙膠尖，再拍 X片，顯示診

8、斷絲指向 右 上 4 根處邊界不清且不規(guī)那么的透影區(qū)。診斷：右上 4 慢性根尖膿腫 ( 有痿型 )鑒別診斷：1,與右上 5 慢性根尖周炎鑒別：診斷絲片顯示：痿管并非來自右上 52與慢性根尖肉芽腫鑒別：(1)牙齦無痿管。 (2)X 線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形， 邊界較 清楚。3, 與根尖囊腫鑒別：(1) X 線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨口線 包繞；(2) 開髓后可有黃色清亮液體溢岀，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計(jì)；(1)右上 4 根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；(2 右上 5 拔除后義齒修復(fù)。牙震蕩主訴：上前牙因撞擊疼痛 1 小時(shí)?，F(xiàn)病史： 一小

9、時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙 有伸長(zhǎng)感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上 1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩 (+) 。冷 熱診 反響遲鈍，X:未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上 1 牙震蕩治療方案:患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓 活力 測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。上頜牙列缺失主訴:上頜牙因松動(dòng)己全部拔除三月余要求修復(fù)?，F(xiàn)病史:患者牙齒松動(dòng)己數(shù)年，三個(gè)月前己逐步拔除，現(xiàn)要求修 復(fù)。既往史:有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。檢查:下頜牙個(gè)別牙己缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙 己缺 失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

10、診斷:上頜牙列缺失治療方案:上頜半活動(dòng)修復(fù)。急性牙髓炎主訴:左下牙后牙自發(fā)痛 3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就 診。 現(xiàn)病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛 , 時(shí) 痛時(shí)停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至 穎部， 現(xiàn)因劇痛難忍就診。檢查：左下 6 鄰而深嶠近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯 , 叩 一，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。診斷：左下 6 急性牙髓炎鑒別診斷：齦乳頭炎疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感， 不發(fā) 生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。叉神經(jīng)痛它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。急性上頜竇炎疼痛為持續(xù)性脹痛， 患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同 時(shí)受 累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí)有頭痛，鼻塞 , 膿涕等 上呼吸道病癥。治療方案：應(yīng)急治療開髓引流緩解患牙急性病癥。 好轉(zhuǎn)后作根管 治療。 充填后做保護(hù)冠修復(fù)。智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診?，F(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明 顯， 咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：左側(cè)而部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下 8 牙 周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8,有膿液溢出。 X 檢查： 左下 8近中低位阻生，融合根，左下 7 遠(yuǎn)中鄰面未見舗壞。診斷：左下