非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南

1、心血管疾病臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)高危 中危低危 不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（1周）或近期（mol/L) 手術(shù)種類與危險(xiǎn)程度分級(jí)高危(心臟事件5%)中危(心臟事件1%5%) 低危(心臟事件1%) 急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù) 伴大量失血和液體丟失的手術(shù) 頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù) 骨科手術(shù) 乳腺手術(shù) 前列腺手術(shù) MET-代謝當(dāng)量 40歲70kg男性 安靜狀態(tài) 1METClinical risk factors： ischemic heart disease,compensated or prior heart fail

2、urediabetes mellitusrenal insufficiency, cerebrovascular disease.不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估 臨床特征分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度高危中危功能評(píng)價(jià)低危功能評(píng)價(jià)差好差好高危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)具體疾病的評(píng)估-冠心病 明確冠心病 心肌缺血的閾值大小 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的藥物治療圍手術(shù)期治療圍手術(shù)期治療 如下情況手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）有益（IA）

3、l嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 l三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大l二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 l高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗 l急性ST抬高的心梗圍手術(shù)期治療圍手術(shù)期治療雙重抗血小板治療：不能耐受雙重抗血小板治療：不能耐受 12 個(gè)月噻酚吡啶者避免個(gè)月噻酚吡啶者避免 DES， 行外科手術(shù)者行外科手術(shù)者考慮植入考慮植入 BMS 或僅球囊擴(kuò)張?；騼H球囊擴(kuò)張。 受體阻滯劑：受體阻滯劑：接受接受 受體阻滯劑的心絞痛、受體阻滯劑的心絞痛、 有癥狀心律失常、有癥狀心律失常、 高血壓或其他

4、高血壓或其他 ACC/AHA 指南指南 I 類推薦類推薦 指指征者行外科手術(shù)繼續(xù)征者行外科手術(shù)繼續(xù) （， C） 術(shù)前有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)者行血管外科手術(shù)給予術(shù)前有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)者行血管外科手術(shù)給予 受體阻滯劑受體阻滯劑 （， B） 。 他汀（他?。╝，B ）服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)者繼續(xù)（）服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)者繼續(xù)（I，B）。）。PCI后外科手術(shù)時(shí)機(jī)冠脈造影方法途徑 股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥 1.已知或懷疑冠心病的情況 2.穩(wěn)定性心絞痛 3.不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞 4. 急性心肌梗死 5.非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估 6.心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈狹窄，其他瓣膜病冠

5、狀動(dòng)脈造影 時(shí)間？10分鐘左右 輻射？冠脈CT 5 vs 15 造影劑？冠脈CT 30ml vs 80ml 影響外科手術(shù)？時(shí)間，肝素 依從性？依從性？ 橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑 vs 股動(dòng)脈途徑股動(dòng)脈途徑 診斷價(jià)值？診斷價(jià)值？ 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)具體疾病的評(píng)估-高血壓1級(jí)或2級(jí)高血壓不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡降壓推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓具體疾病的評(píng)估-心衰，心肌病 心衰 非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良有關(guān) 找出心衰的原因并提供最佳的藥物治療。 BNP 心肌病 缺

6、乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 手術(shù)前明確心肌病病因，以助于靜脈內(nèi)輸液的處理。 術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評(píng)估具體疾病的評(píng)估-瓣膜性心臟病 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10%。 如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲 對(duì)于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為過渡性方法 二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征 二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益 主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷具體疾病的評(píng)估-心律失常和傳導(dǎo)阻滯無癥狀的室性心律失常，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥通常不需要治療，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁