腎內(nèi)科診療規(guī)范(最新版)

1、臨床診療規(guī)范·腎內(nèi)科部分編寫委員會(huì)名單主 編： 湯顯湖副 主 編： 嚴(yán)文華 林金稱編寫人員： 王建雄 劉勛華 操鳳 王潤(rùn)秀 李小生 雷向宏 尹偉英 張鳳霞 王嵐楓 王 健腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療規(guī)范分目錄 第一節(jié) 慢性腎衰竭2 第二節(jié) 慢性腎炎綜合征3 第三節(jié) 腎病綜合癥5 第四節(jié) IgA 腎病7 第五節(jié) 狼瘡性腎炎9 第六節(jié) 高血壓腎損害12 第七節(jié) 糖尿病腎病13 第八節(jié) 尿路感染15 第九節(jié) 急性腎衰竭16 第十節(jié) 尿路結(jié)石18第一節(jié) 慢性腎衰竭一、【臨床表現(xiàn)】在CRF 的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF 的代償期和失代償早期，病人可以無(wú)任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等

2、輕度不適；少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF 中期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。 (一)、水、電解質(zhì)代謝紊亂 慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)。1.代謝性酸中毒2.水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。3.鉀代謝紊亂：易于出現(xiàn)高鉀血癥；有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過(guò)多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。4.鈣磷代謝紊亂：在腎衰的中、晚期（GFR<20ml/min）時(shí)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（

3、簡(jiǎn)稱甲旁亢）和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。5.鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR<20ml/min 時(shí)，常有輕度高鎂血癥。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)。 (二)、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 (三)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD 患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等，血管鈣化。 (四)、呼吸系統(tǒng)癥狀 氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液、“尿毒癥肺水腫”。 (五)、胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見(jiàn)。 (六)、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為

4、腎性貧血和出血傾向。 （七）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變。 (八)、內(nèi)分泌功能紊亂 主要表現(xiàn)腎臟分泌1,25(OH)2 維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素血管緊張素II 過(guò)多； (九)、骨骼病變 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨病）相當(dāng)常見(jiàn)，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨?。┘肮琴|(zhì)疏松癥。二、【診斷要點(diǎn)】 （一）、診斷要點(diǎn)：1.慢性腎臟病史超過(guò) 3 個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙

5、，包括病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。2.不明原因的或單純的GFR 下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過(guò)3 個(gè)月。3. 在GFR 下降過(guò)程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。三、【治療方案與原則】 （一）、延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對(duì)策1. 堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。2. 避免或消除 CRF 急劇惡化的危險(xiǎn)因素：腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用

6、不當(dāng)?shù)取?. 阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。（1） 嚴(yán)格控制高血壓：（2） 嚴(yán)格控制血糖:（3） 控制蛋白尿（4） 飲食治療:應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，（5） 其它：積極糾正貧血、應(yīng)用他汀類降脂藥 （二）、早中期慢性腎衰的治療措施1. CRF 的營(yíng)養(yǎng)治療2. 糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂3. 高血壓的治療4. 貧血的治療：應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）治療。一般開(kāi)始用量為每周50100U/kg，分23 次注射 (或2000-3000U/次，每周2-3 次)，對(duì)透析前CRF 來(lái)說(shuō)，直至Hb 上升至110-120g/L ，

7、在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量次，適當(dāng)減少EPO 的用量。在應(yīng)用rHuEPO 時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑。5. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<30ml/min 時(shí)，除限制磷攝入外，可口服磷結(jié)合劑。口服碳酸鈣一般每次0.5-2g,每日3 次, 餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥（血清磷水平>7mg/dl）或血清Ca、P 乘積>50(mg2/dl2)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑， 此時(shí)可短期服用磷結(jié)合劑，待Ca、P 乘積<50(mg2/dl2)時(shí)，再服用鈣劑。對(duì)明顯低鈣血癥患者, 可口服1,25(OH)2D3（鈣三醇），0.25g/d，連服24 周；6. 防治感染：7. 高脂血

8、癥的治療：透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對(duì)維持透析患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250-300 mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl 為好。8. 口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法： （三）、尿毒癥的替代治療1. 血液透析2. 腹膜透析3. 腎移植第二節(jié) 慢性腎炎綜合征一、【臨床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。（一）、臨床起病特點(diǎn) 1.隱匿起?。河械幕颊呖蔁o(wú)明顯臨

9、床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)此病。2.慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p（內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥）。3.急性起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。 (二)、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見(jiàn)管型。 (三)、腎臟病理慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類

10、型的腎小球疾病，病理檢查對(duì)于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后具有重要價(jià)值。我國(guó)的常見(jiàn)慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA 腎病和非IgA 系膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點(diǎn)可部分消失。二、【診斷要點(diǎn)】凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。同時(shí)注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。鑒別診斷：1. 無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿；2. 感染后急性腎小球腎炎3. 原發(fā)性高血壓腎損害；4. 繼

11、發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎等；5. 遺傳性腎炎（Alport 綜合征）三、【治療方案及原則】慢性腎炎早期應(yīng)該針對(duì)其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的。可采用下列綜合治療措施：（一）、積極控制高血壓 1.治療原則： (1)力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白<lgd，血壓應(yīng)該控制在13080mmHg 以下；如蛋白尿1gd，血壓應(yīng)控制在12575mmHg 以下。 (2)降壓不能過(guò)低過(guò)快，保持降壓平穩(wěn)。 (3)一種藥物小劑量開(kāi)始調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。 (4)優(yōu)選

12、具有腎保護(hù)作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。 2、治療方法： (1)非藥物治療:限制飲食鈉的攝入(2)藥物治療:常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、受體阻滯劑等。(二)、減少尿蛋白并延緩腎功能的減退：ACEI 與ARB 具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生；此外，中藥（如黃芪、黃葵）降尿蛋白治療。(三)、限制食物中蛋白及磷的攝入； (四)、避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、

13、非甾體類抗炎藥、造影劑等）。(五)、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：由于慢性腎炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。第三節(jié) 腎病綜合征一、【臨床表現(xiàn)】（一）、癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過(guò)敏史其他；可繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等，起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無(wú)明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查典型的腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為：大

14、量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）；低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）；高脂血癥。此外，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見(jiàn)管型，腎功能正?；蚴軗p（GFR 下降），可伴免疫指標(biāo)（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標(biāo)（CEA、AFP、PSA 等）、病毒指標(biāo)（HBV、HCV、HIV 等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分型。（三）、腎病綜合征的主要并發(fā)癥：1.感染2.血栓栓塞:3.急性腎衰竭:4.代謝紊亂:存在明顯的低白蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、甲狀腺素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D 缺乏等。二、【診斷要點(diǎn)】1.大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）

15、2.低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）3.水腫4.高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高）前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項(xiàng)為次要條件。臨床上只要滿足上述2 項(xiàng)必要條件，腎病綜合征的診斷即成立。對(duì)腎病綜合征患者可行腎活檢明確病理類型，指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性NS,如糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變等之后才能診斷為原發(fā)性NS。原發(fā)性腎小球腎炎所致的腎病綜合征常見(jiàn)的病理類型分為：（1） 微小病變型（MCD）：（2） 系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：（3） 局灶節(jié)段性硬化（FSGS）（4

16、） 膜性腎?。∕N）：（5） 膜增生性腎小球腎炎（MPGN）：三、【治療方案及原則】(一)、病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療：包括手術(shù)或化療治療腫瘤；停用相關(guān)藥物；進(jìn)行積極有效的抗肝炎病毒治療；治療感染性疾??；有效控制自身免疫性（二）、對(duì)癥支持治療 1. 一般治療 休息:腎病綜合征患者應(yīng)適當(dāng)注意休息，有嚴(yán)重浮腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主。病情穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以防止血栓形成。 飲食:在腎病綜合征嚴(yán)重低白蛋白血癥時(shí)蛋白質(zhì)的攝入量1.2-1.5g/(kg·d)。在嚴(yán)重水腫或高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量，一般攝入鈉為23g/d。少油、低膽固醇飲

17、食。 2. 利尿消腫：利尿劑、補(bǔ)充白蛋白。 3. 降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg.（三）、糖皮質(zhì)激素成人潑尼松1mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)6080mg/d；兒童可用2mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)80mg/d。足量治療維持812 周，后逐漸遞減藥物。激素劑量在10mg/日 左右時(shí)維持半年-一年。（四）、免疫抑制治療對(duì)激素依賴或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。1.烷化劑：環(huán)磷酰胺CTX 的一般劑量為2mg/(kg·d)，口服23 個(gè)月；或每次

18、0.5-1.0g/m2，靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過(guò)1012g，使用過(guò)程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。2.環(huán)孢素 A：起始劑量為35mg/(kg·d)，大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量6 個(gè)月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100200ng/ml，峰濃度800ng/ml 左右，腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。3.其他：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）、雷公騰等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。具體劑量、療程視個(gè)體而 異。 (五)、并發(fā)癥治療1.抗凝和抗血小板粘附治療：可用肝素、低分子量肝素

19、、雙嘧達(dá)莫、華法林。2. 降脂治療:臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMG CoA）還原酶抑制劑：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對(duì)于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物（fibric acid）：非諾貝特、吉非貝齊等，使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時(shí)使用。3.其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療。 第四節(jié) IgA 腎病一、【臨床表現(xiàn)】IgA 腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合

20、征。病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。部分患者病情可進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能減退。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化，同時(shí)合并明顯血尿和大量蛋白尿，則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死。高血壓是IgA 腎病的常見(jiàn)表現(xiàn)之一。在IgA 腎病腎活檢明確診斷時(shí)，約有40%的患者有高血壓。隨著病程延長(zhǎng)和病情加重，高血壓發(fā)生率增加。合并高血壓患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥。少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進(jìn)行性惡化。IgA 腎病的尿紅細(xì)胞多為畸形的紅細(xì)胞，。但肉眼血尿明顯時(shí)，尿中正常形態(tài)紅細(xì)胞的比例可增加。部分病人血清IgA 增高。腎功能不全的患者，血清肌酐、尿

21、素氮和血尿酸增高。即使是腎功能正常的IgA 腎病患者，也有部分血尿酸升高。二、【診斷要點(diǎn)】1. IgA 腎病的臨床診斷線索出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA 腎?。?1).上呼吸道感染或扁桃體炎發(fā)作同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；(2). 典型的畸形紅細(xì)胞尿，伴或不伴蛋白尿；(3). 血清IgA 值增高。2. IgA 腎病的病理診斷（1）光鏡所見(jiàn)：腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時(shí)可見(jiàn)系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣，從腎小球基本正

22、常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、節(jié)段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。（2）免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積，并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。3. IgA 腎病的鑒別診斷IgA 腎病在臨床上需要與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別，如Alport 綜合征、薄基底膜腎病、左腎靜脈壓迫綜合癥、惡性腫瘤、尿路感染等。原發(fā)性IgA 腎病與非IgA 系膜增生性腎炎等其他增殖性腎小球疾病的鑒別，有時(shí)較困難，需要

23、腎活檢病理檢查，才能明確診斷。三、【治療方案與原則】根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案。處理原則：防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護(hù)腎功能；避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。常用的治療方法包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體II 拮抗劑(ARB)、糖皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥、中藥的應(yīng)用以及扁桃體摘除。（一）、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療對(duì)于扁桃體感染或其他感染后，反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者，應(yīng)積極控制感染，建議行扁桃體摘除。（二）、無(wú)癥狀性尿檢異常的治療1、對(duì)于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的IgA

24、腎病患者，不需要特殊治療，但需要定期復(fù)查。2、對(duì)于血尿伴有尿蛋白0.5-1.0g/d 的患者，ACEI/ARB 以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療，有利于患者完全緩解。對(duì)于尿蛋白>1g/d 的患者，不管血壓是否增高，首選ACEI 或/和ARB。要避免血壓降得過(guò)低、影響臟器供血。3、如果使用最大耐受劑量的ACEI 和ARB，尿蛋白仍>1g/d，宜加用糖皮質(zhì)激素治療，可給予潑尼松0.61.0mg/(kg·d)，4-8 周后酌情減量，總療程6-12 月。4、激素反應(yīng)不佳或有禁忌證，可應(yīng)用免疫抑制劑治療。另外，激素和其它免疫抑制劑的應(yīng)用，除了考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變

25、。明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞增殖、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用激素和其它免疫抑制劑的適應(yīng)癥。5、大量蛋白尿的治療對(duì)于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增殖、球囊粘連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯的IgA 腎病患者，需要腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑、ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的IgA 腎病患者，按微小病變腎病綜合征處理。6、高血壓的治療對(duì)于IgA 腎病合并高血壓的病人，排除腎動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重腎功能衰竭后，首選ACEI 或/和ARB。如果降壓效果不好，可以加用長(zhǎng)效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和、受體阻滯劑。7、腎功能急

26、劇惡化的治療對(duì)于IgA 腎病合并腎功能急劇惡化的病人，宜首先明確腎功能不全的原因，針對(duì)原因進(jìn)行治療。合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的，補(bǔ)充容量、抗感染、停用可疑藥物。合并惡性高血壓的，積極控制血壓。對(duì)于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化，病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細(xì)胞增殖、毛細(xì)血管袢壞死、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成、彌漫性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)的IgA腎病患者，在沒(méi)有嚴(yán)重感染、活動(dòng)性消化道潰瘍出血等禁忌證的前提下，可給予甲潑尼龍沖擊治療，即靜脈滴入甲潑尼龍0.5-1.0g/d，連續(xù)3 日。隨后給與常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療。同時(shí)根據(jù)血壓和腎功能的改變，給予降壓治療和抗血小板聚集、

27、抗凝、促纖溶治療。8、終末期 IgA 腎病的治療對(duì)于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酐>442mol/L 的IgA 腎病患者，給予慢性腎衰一體化治療，做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備。重點(diǎn)是低蛋白飲食減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，同時(shí)給予足夠的熱卡和適當(dāng)?shù)谋匦璋被?；盡可能將血壓控制在130/80mmHg 以內(nèi)；糾正貧血和代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂，防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 第五節(jié) 狼瘡性腎炎一、【臨床表現(xiàn)】SLE 多見(jiàn)于生育期女性，男女比例為179.5。SLE 是全身性疾病，在腎臟受累的同時(shí)，常常伴有腎外其他臟器的損害，病程常常遷延。（一）、腎臟表現(xiàn)LN 的臨床表現(xiàn)差異很大，可為無(wú)癥狀蛋白尿和

28、/或血尿、高血壓，也可表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征等。少數(shù)患者還出現(xiàn)腎小管功能障礙，表現(xiàn)為腎小管性酸中毒、鉀代謝紊亂。15%50% 的LN 患者存在高血壓，伴有腎功能損傷，嚴(yán)重者表現(xiàn)為少尿、高血壓、腎功能進(jìn)行性減退。（二）、腎外表現(xiàn)1.全身癥狀：活動(dòng)期患者多有全身癥狀，包括發(fā)熱、全身不適、乏力、納差和消瘦；2.皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、肢端血管炎等；3.肌肉關(guān)節(jié)：肌痛、肌無(wú)力、肌炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等；4.漿膜炎：胸膜炎、心包炎； 5.血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細(xì)胞和/或血小板減少，淋巴結(jié)炎；6.神經(jīng)系統(tǒng)：持續(xù)性偏頭痛、性

29、格改變、認(rèn)知障礙、舞蹈病、神經(jīng)麻痹、腦血管意外、昏迷、癲癇發(fā)作等；7.其它：累及心血管（心肌損害、心律失常、心絞痛、疣狀心內(nèi)膜炎-Libman-Sack心內(nèi)膜炎等）、肺（間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、肺動(dòng)脈高壓等）、消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾臟腫大等）；出現(xiàn)口干、眼干、視網(wǎng)膜血管炎；反復(fù)流產(chǎn)、血栓形成。8.輔助檢查： (1).抗核抗體（ANA）是SLE 的特征性抗體，陽(yáng)性率高達(dá)98%；抗dsDNA 抗體陽(yáng)性率為40%90%，高滴度抗dsDNA 抗體是SLE 活動(dòng)的標(biāo)志；抗Sm 抗體陽(yáng)性率為20%76%，對(duì)SLE診斷也具有較高特異性。 (2).低補(bǔ)體血癥，C3 和C4 同等程度下降，或

30、C4 下降更顯著；其它自身抗體陽(yáng)性（如抗SSA 抗體、抗SSB 抗體、抗組蛋白抗體、抗磷脂抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體等），同時(shí)伴有球蛋白升高、C 反應(yīng)蛋白升高、血沉增快等。二、【診斷要點(diǎn)】育齡期女性患者，臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，包括皮膚黏膜、肌肉關(guān)節(jié)、漿膜炎、腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，并出現(xiàn)自身抗體異常，應(yīng)高度考慮SLE。（一）、診斷標(biāo)準(zhǔn) LN 是SLE 的腎臟損害，因此LN 首先必須符合SLE 的診斷。目前采用SLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)擬定的，11 條診斷條件中如有4 條以上符合就能診斷SLE（二）、SLE 活動(dòng)性評(píng)價(jià)SLE 疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，國(guó)內(nèi)多采用SLE-DAI

31、（疾病活動(dòng)性指數(shù)）來(lái)判斷，具體評(píng)分如下：1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：癲癇樣發(fā)作（8 分）、精神癥狀（8 分）、器質(zhì)性腦病（8 分）、視網(wǎng)膜受累視力改變（8 分）、腦神經(jīng)受累（8 分）、狼瘡性頭痛（8 分）及新發(fā)生的腦血管意外（8 分）；2.血管炎（8 分）：如甲周微血管栓塞和片狀出血；3.腎臟損害包括：新發(fā)作的蛋白尿（4 分）、管型尿（4 分）、血尿（4 分）和膿尿（4分）；4.肌肉關(guān)節(jié)包括：關(guān)節(jié)炎（4 分）、肌炎（4 分）；5.皮膚黏膜：新發(fā)皮疹（2 分）、脫發(fā)（2 分）、黏膜潰瘍（2 分）；6.漿膜炎：胸膜炎（2 分）、心包炎（2 分）；7.免疫學(xué)指標(biāo)：補(bǔ)體低（2 分）、dsDNA 陽(yáng)性（2 分）

32、；8.其它：發(fā)熱（1 分）、血小板低（1 分）、血白細(xì)胞低（1 分）。SLE-DAI>10 分提示SLE 活動(dòng)。(三)、病理 LN 治療方案的選擇需以腎活檢病理類型為基礎(chǔ)。1.具體分型如下：型 系膜輕微病變型狼瘡性腎炎型 系膜增生性狼瘡性腎炎型 局灶性狼瘡性腎炎 累及<50% 的腎小球（局灶）。 (A）：活動(dòng)性病變局灶增殖性狼瘡性腎炎；（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存局灶增殖伴硬化性狼瘡性腎炎；（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕形成局灶硬化性狼瘡性腎炎。型 彌漫性狼瘡性腎炎 受累腎小球50%。 - S（A）：活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性狼瘡性腎炎； - G（A）：活動(dòng)性病變彌漫球性增

33、殖性狼瘡性腎炎； - S（A/C）：活動(dòng)和慢性病變并存彌漫節(jié)段增殖伴硬化性狼瘡性腎炎； - G（A/C）：活動(dòng)和慢性病變并存彌漫球性增殖伴硬化性狼瘡性腎炎； - S（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴瘢痕形成彌漫節(jié)段硬化性狼瘡性腎炎； - G（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴瘢痕形成彌漫球性硬化性狼瘡性腎炎。型 膜性狼瘡性腎炎 2.免疫熒光LN 患者腎小球免疫熒光通常為IgG 為主的沉積，并出現(xiàn)C4、C1q 與C3 共沉積。IgG、IgA、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均陽(yáng)性，稱之為“滿堂亮”。免疫復(fù)合物在小管-間質(zhì)沉積也是LN 的特點(diǎn)之一。各型均可見(jiàn)小管-間質(zhì)免疫熒光染色陽(yáng)性（以型最突出）。 3.電鏡

34、多數(shù)腎小球電子致密沉積物呈顆粒狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)直徑為1015 nm的指紋狀、結(jié)晶及發(fā)夾樣結(jié)構(gòu)等。在LN 患者腎臟中，還經(jīng)常可見(jiàn)直徑24 nm 管狀包涵體，主要分布于腎臟內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。LN 除累及腎小球外，腎小管間質(zhì)和血管也常受累。三、【治療方案及原則】不同病理類型LN，免疫損傷性質(zhì)不同，治療方法不一，應(yīng)根據(jù)腎活檢病變性質(zhì)選擇治療方案。 （一）、型及輕癥型LN 患者無(wú)須針對(duì)LN 的特殊治療措施，一般給與中、小劑量糖皮質(zhì)激素治療；當(dāng)有嚴(yán)重腎外表現(xiàn)時(shí)，則按腎外情況給予相應(yīng)治療。 （二）、對(duì)于較重的II 型和輕癥III 型LN，可給予單純的糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松每日0.5-1.0mg/d。待病

35、情控制后逐漸減量并維持。如單純激素治療反應(yīng)不佳或激素治療禁忌時(shí)，可給予免疫抑制劑治療。 (三)、重癥型及、型（包括+、+）：激素+免疫抑制劑治療：包括誘導(dǎo)階段及維持階段。治療LN 的主要免疫抑制劑：1.誘導(dǎo)期常用藥物用法： (1).環(huán)磷酰胺 CTX 每月靜脈滴注1 次。第1 個(gè)月的劑量為0.75 g/ (m2 體表面積），以后每個(gè)月劑量為0.51.0 g/ (m2 體表面積），維持外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于4×109/L。年齡> 60 歲或血清肌酐> 300.6 mol/L (3.4 mg/dl）的患者，劑量降低25%。具體用法為：CTX 置于250 ml 生理鹽水內(nèi)，1 h

36、以上靜滴完；同時(shí)進(jìn)行水化增加尿量，以減輕CTX 的膀胱毒性作用?？偗煶?9 個(gè)月，總劑量< 9.0 g。 (2).嗎替麥考酚酯（MMF）：誘導(dǎo)治療起始劑量1.02.0 g/d，分2 次口服。視患者體重、血漿白蛋白和腎功能水平，酌情調(diào)整劑量。誘導(dǎo)療程一般為69 個(gè)月。9 個(gè)月部分緩解者，誘導(dǎo)治療可延長(zhǎng)至12 個(gè)月。 (3). 環(huán)孢素A（CsA） CsA 劑量為35 mg/（kg·d），分2 次服用。CsA 谷濃度在100-200ng/ml， 3 個(gè)月后，根據(jù)病情逐漸減量，每月減1mg/（kg·d）至2mg/（kg·d）維持，療程不短于1 年。6 個(gè)月內(nèi)無(wú)效或肌

37、酐倍增者，則停藥。 (4). 他克莫司（FK506）：誘導(dǎo)治療起始劑量0.10.15mg/（kg·d）（分2 次、間隔12小時(shí)），空腹或餐后2 小時(shí)服用。FK506 谷濃度515ng/ml。根據(jù)血藥濃度、Scr 升高>基礎(chǔ)值的25%或Scr>132umol/L，調(diào)整劑量。連續(xù)應(yīng)用6 個(gè)月，如病情緩解（完全或部分緩解）可以減量至0.07mg/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用半年。1 年后改為維持治療。 2.維持期常用藥物用法 LN 經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)治療緩解后，可進(jìn)入維持治療。(1).潑尼松：維持期劑量10 mg/d，口服。如果持續(xù)緩解，可調(diào)整為隔日服用。(2).硫唑嘌呤（Aza）：

38、維持期劑量12 mg/（kg·d），口服。(3). 嗎替麥考酚酯：維持期劑量 0.50.75 g/d，口服。(4).環(huán)孢素A：每日2-3mg/kg，口服。(5).他克莫司：每日0.05-0.075mg/kg。(6). 雷公藤多苷（TW）：維持期劑量60 mg/d，口服。(7).來(lái)氟米特（LFM）：維持劑量20 mg/d，口服。 (四)、重癥LN 的治療1.+型和+型LN 誘導(dǎo)治療采用激素聯(lián)合MMF、FK506 療法；維持期可選用激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合雷公藤多苷、激素聯(lián)合Aza 或激素聯(lián)合LFM 等治療。2. 對(duì)一些嚴(yán)重LN 如有大量新月體形成、合并栓塞性微血管病變，或抗核抗體/AN

39、CA 高滴度陽(yáng)性，或彌漫性肺泡出血者，可采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍、血漿置換或免疫吸附治療。（五）、型LN 1.非免疫抑制治療 包括嚴(yán)格控制血壓（<130/80 mmHg）、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）減少蛋白尿、給予抗凝劑和降脂治療預(yù)防血栓和心血管并發(fā)癥。同時(shí)給予小劑量潑尼松及TW 治療。 2.免疫抑制劑治療 針對(duì)腎病綜合征型患者，尤其是有腎病綜合征并發(fā)癥的高?；颊摺＞唧w方案包括激素聯(lián)合CTX、CNI、MMF療法；維持期可選用激素聯(lián)合TW、激素聯(lián)合FK506、激素聯(lián)合Aza 等治療。第六節(jié) 高血壓腎損害一、【臨床表現(xiàn)】（一）、良性高血壓腎硬化

40、癥 本病發(fā)病年齡多見(jiàn)于50 歲以上，男性多于女性。臨床過(guò)程較長(zhǎng)，早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害，可伴微量白蛋白尿。后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。此外，高血壓可導(dǎo)致的其它臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚、心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。 (二)、惡性高血壓腎硬化癥 表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg），鏡下血尿（甚至肉眼血尿），蛋白尿，管型尿（透明管型和顆粒管型等），少尿或無(wú)尿伴血肌酐迅速升高，短期內(nèi)可進(jìn)展為尿毒癥。此外，腎損害常與惡性高血壓的其它臟器損害并存

41、，如心臟擴(kuò)大、心力衰竭；頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷；視力模糊、視力下降，甚至突然失明等。二、【診斷要點(diǎn)】（一）、良性高血壓腎硬化癥 1.長(zhǎng)期高血壓病史，病程常在510年以上。 2.突出表現(xiàn)為腎小管功能的損害，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退。24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過(guò)1g1.5g。3.排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。4.影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度相關(guān)。5.必要時(shí)行腎穿刺活檢，腎臟病理表現(xiàn)以腎小動(dòng)脈硬化為主。6.伴有高血壓的其他靶器官損害，如高血壓眼底血管病變（可見(jiàn)小

42、動(dòng)脈痙攣、狹窄，很少出現(xiàn)出血和滲出）、心室肥厚及腦卒中史等。(二)、惡性高血壓腎硬化癥 1.出現(xiàn)惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg,并伴或級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變）。2.腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和顆粒管型等），并可出現(xiàn)無(wú)菌性白細(xì)胞尿；病情發(fā)展迅速者腎功能進(jìn)行性惡化，甚至進(jìn)入終末期腎衰竭。3.惡性高血壓的其它臟器損害，如心衰、腦卒中、眼底損害（第或級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變），甚至突然失明等。4.排除繼發(fā)性惡性高血壓。5.腎臟病理可見(jiàn)壞死性小動(dòng)脈炎和增生性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎。三、【治療方案及原則】（一）、治療原則 1.嚴(yán)格控制高血壓，合理選擇降

43、壓藥，同時(shí)改善靶器官的功能。 2.有效防止高血壓腎硬化癥的發(fā)生和發(fā)展，必須將高血壓控制達(dá)目標(biāo)值。高血壓病人未合并糖尿病且無(wú)心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)，血壓至少應(yīng)降達(dá)140/90mmHg，能耐受者還能降得更低；而合并糖尿病或出現(xiàn)高血壓心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)，血壓還需將得更低，至少應(yīng)達(dá)130/80mmHg；如尿蛋白排泄量>1g/d，血壓控制應(yīng)更低一些。 3.盡可能選擇長(zhǎng)效降壓藥。 4.長(zhǎng)期應(yīng)用降壓藥物， (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）；鈣通道阻斷劑(CCB) ；(2)-受體阻滯劑均可以作為一線降血壓藥物使用；(3)在應(yīng)用上述藥物仍不能有效控制高血壓時(shí)，還能配

44、合應(yīng)用其他降壓藥物（如-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等）；(4)利尿劑第七節(jié) 糖尿病腎病一、【臨床表現(xiàn)】DN 是一個(gè)慢性的過(guò)程，早期臨床表現(xiàn)不明顯，當(dāng)病情發(fā)展到一定階段以后，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1蛋白尿 是DN 最重要的臨床表現(xiàn)。早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，是指尿白蛋白/肌酐比值為30-300g/mg，或尿白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/d。臨床DN，是指尿白蛋白/肌酐比值持續(xù)300g/mg，或尿白蛋白排泄率200g/min，或> 300mg/d，或者是常規(guī)尿蛋白定量0.5g/d。2高血壓 DN 中高血

45、壓的發(fā)生率很高，晚期DN 患者多有持續(xù)、頑固的高血壓。3水腫 在臨床糖尿病腎病期，隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是腎病綜合征和心功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時(shí)合并尿量減少。3腎病綜合征 部分病人可發(fā)展為腎病綜合征,表現(xiàn)為大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血癥(血白蛋白<30g/L)、脂質(zhì)代謝異常以及不同程度的水腫。合并腎病綜合癥的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全。4腎功能異常 1 型DN 的早期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增高。隨著病程的進(jìn)展，GFR降至正常，然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥

46、。2 型DN 少有GFR 增高的現(xiàn)象。DN 的腎功能不全與非DN 腎功能不全比較，具有以下特點(diǎn):(1)蛋白尿相對(duì)較多；(2)腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不很低；(3)腎體積縮小不明顯；(4)貧血出現(xiàn)較早；(5)心血管并發(fā)癥較多、較重； (6)血壓控制較難。5糖尿病的其他并發(fā)癥 (1)視網(wǎng)膜病變，DN 和糖尿病性視網(wǎng)膜病變均為糖尿病的微血管病變，95%的DN 患者合并有糖尿病性視網(wǎng)膜病變。（2）大血管病變，DN 患者常常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（3）神經(jīng)病變，主要是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺(jué)異常和功能異常。二、【診斷要點(diǎn)】1. 臨床診斷 典

47、型病例診斷依據(jù)如下，可疑病人需腎活檢確診。（1）確診糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)5 年；或有糖尿病視網(wǎng)膜病變。（2）持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值300g/mg 或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量> 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿。（3）臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。2. 病理診斷 DN 的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚和腎小球硬化，包括彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變，早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。（1） 彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性的系膜基質(zhì)增多、系膜區(qū)增寬、腎小球基底膜增厚。（2） 結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)系膜區(qū)的擴(kuò)張和基底膜的增厚，

48、形成直徑為20-200nm 的致密結(jié)節(jié)，稱之為Kimmelstiel Wilson 結(jié)節(jié)（K-W 結(jié)節(jié)）。（3） 滲出性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變，前者為位于腎小球內(nèi)皮和基底膜之間的強(qiáng)嗜伊紅染色的半月形或球形滲出物，后者與前者性質(zhì)相似，但位于腎小囊內(nèi)壁。滲出性病變常提示糖尿病腎病進(jìn)展。三、【治療方案與原則】（一）、調(diào)整生活方式 包括減肥、禁煙和加強(qiáng)體育鍛煉。(二)、低蛋白飲食 從臨床DN 期開(kāi)始實(shí)施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患者，飲食蛋白入量為每天0.8g/kg；出現(xiàn)GFR 下降后,飲食蛋白入量為每天（0.60.8）g/kg。蛋白質(zhì)來(lái)源中優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白占50%60%。如每日蛋白攝

49、入量0.6g/kg,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充酮酸制劑。(三)、嚴(yán)格控制血糖 降糖措施除飲食治療外，包括藥物治療和胰島素治療兩大類。常用的降糖藥物包括:1.磺脲類2.格列奈類3.雙胍類降糖藥4.糖苷酶抑制劑5.噻唑烷二酮類，6.胰島素(四)、控制血壓 (五)、糾正血脂紊亂：降脂藥。(六)、其他藥物治療 1.糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)抑制劑: 維生素B6 等；2.蛋白激酶C-抑制物: ruboxistaurin 等；3.腎素抑制劑-阿利吉侖；4.醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯；5.抗凝及抗血小板集聚：硫酸氫氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、舒洛地特等；6.抗氧化劑:維生素E、維生素C 等；7.微循環(huán)保護(hù)劑:前列腺素E 等；8.中藥:

50、黃芪、大黃、冬蟲(chóng)夏草、疏血通等一些中藥(七)、透析、移植治療 第八節(jié) 尿路感染一、【臨床表現(xiàn)】(一)、急性膀胱炎 主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱(一般不超過(guò)38.5)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。（二）、急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快等。必須指出，有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。（

51、三）、無(wú)癥狀細(xì)菌尿 是指病人有真性細(xì)菌尿而無(wú)任何尿路感染的臨床癥狀。二、【診斷要點(diǎn)】(一)、癥狀、體征 急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時(shí)常同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。（二）、輔助檢查1、尿細(xì)菌學(xué)檢查：凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。但如臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均105/m1，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。女性有尿急、尿痛、尿頻，尿白細(xì)胞增多，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102/ml，且為尿感常見(jiàn)致病菌則可擬診為尿感。2、尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，白細(xì)胞尿(即膿尿)指離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5 個(gè)/HFP

52、；可有鏡下或肉眼血尿；尿蛋白含量多為陰性或微量（±）。3、尿沉渣鏡檢細(xì)菌：如平均每個(gè)視野20 個(gè)細(xì)菌(包括活動(dòng)或不動(dòng)的)，即為有意義的細(xì)菌尿。4、影像學(xué)檢查：可作B 超檢查以排除梗阻,IVP檢查的目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。三、【治療方案及原則】（一）、治療尿感的常用抗菌藥物有：磺胺類（如復(fù)方新諾明等）;-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類）;氨基甙類（如慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等）;喹諾酮類（如氟哌酸、氟嗪酸等）。（二）、選抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮以下問(wèn)題：(1)選用對(duì)致病菌敏感的藥物：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,在無(wú)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜先選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效

53、的抗生素；(2)抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高，對(duì)腎盂腎炎宜選用殺菌劑；(3)選用腎毒性小的抗菌藥物；(4)聯(lián)合用藥主要限于嚴(yán)重的感染；聯(lián)合用藥的指征是：?jiǎn)我凰幬镏委熓。粐?yán)重感染；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。(5)療程：下尿路感染者，多給予3 天短程療法；腎盂腎炎者，應(yīng)予14 天療程。（三）、首次發(fā)作急性尿感的處理1.急性膀胱炎：3 天療法，但短程療法不能用于男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感、留置尿管者、高度懷疑耐藥菌感染的病人。2.急性腎盂腎炎: 應(yīng)予14 天抗生素治療。在用藥期間，應(yīng)每12 周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應(yīng)及時(shí)

54、行腎臟B 超等檢查。對(duì)癥狀輕微者可先給于口服抗生素治療，如療效不佳，應(yīng)改為靜脈給藥。治療后追蹤:在療程結(jié)束時(shí)及停藥后6周內(nèi)隨訪尿檢和病原菌檢查23 次。如追蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿感復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。3.尿感再發(fā)的處理(1)重新感染: 重新治療急性腎盂腎炎，依據(jù)藥敏選擇用藥。(2)復(fù)發(fā):，對(duì)這些病人應(yīng)按藥敏選用抗菌藥，療程至少6 周，如菌尿仍持續(xù)存在，則進(jìn)行低劑量長(zhǎng)程療法。4.妊娠期尿感 宜選用毒性小的抗菌藥，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎療程7 天。治療后復(fù)查以確診治愈。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注半合成廣譜青霉素或第3 代頭孢菌素。5.男性尿感 50 歲以前，男性尿感少見(jiàn)，多見(jiàn)于

55、伴有前列腺炎或尿路異常者，治療可用復(fù)方新諾明或氟喹諾酮類治療10-14 天。不能耐受抗生素治療或者其它非常見(jiàn)的病原體尿感需要選擇其他的藥物治療。50 歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g Bid，治療14 天。再發(fā)者給予上述同樣治療。反復(fù)再發(fā)者可用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。第九節(jié) 急性腎衰竭一、【臨床表現(xiàn)】ARF 由于起病急驟，其表現(xiàn)取決于確診時(shí)所處的病程階段。然而，部分患者直到晚期實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，也可毫無(wú)臨床癥狀。以急性腎小管壞死為例，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為少尿型和非少尿型；高分解代謝型和非高分解代謝型。（一）、 少尿型 以少尿（<400mld）或無(wú)尿（< l00mld）為顯著特點(diǎn)，一般經(jīng)過(guò)少尿或無(wú)尿期、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)臨床階段。1.少尿期：通常持續(xù)3 天至1 個(gè)月不等，平均約10 天左右。主要表現(xiàn)為：水鈉潴留：全身浮腫、血壓升高，肺水腫、腦水腫和心力衰竭常危及生命。電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥等，高鉀血癥常為少尿期死亡主要原因之一。代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降及休克。尿毒癥癥狀：消化系統(tǒng)包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統(tǒng)包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、尿毒癥性肺炎等；循環(huán)系統(tǒng)包括心律失常、心力衰竭等；神經(jīng)系統(tǒng)包括意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫語(yǔ)、抽搐等。2.多尿