呼吸衰竭護(hù)理查房11184

1、 呼吸衰竭病人的護(hù)理查房呼吸衰竭病人的護(hù)理查房ICU ICU 李翠琳李翠琳二、病例二、病例1 1、現(xiàn)病史、既往史現(xiàn)病史、既往史 何竹林，男，何竹林，男，78歲歲 主訴：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰3030佘年、佘年、加重伴胸悶氣促加重伴胸悶氣促4 4天。天。 入院情況：入院情況：患者于患者于20152015年年6 6月月2323日日1010時(shí)時(shí)2424分入住心內(nèi)科治療于分入住心內(nèi)科治療于6 6月月2727日日1616時(shí)時(shí)0000分因呼吸困難明顯、分因呼吸困難明顯、血氧飽和度不佳轉(zhuǎn)入血氧飽和度不佳轉(zhuǎn)入ICUICU，查體查體：T36.1T36.1,P,P：113113次次/ /分分,R,R：

2、3636次次/ /分分BpBp：1 16262/ /6767mmHgmmHg( (靜脈泵靜脈泵注硝普鈉中注硝普鈉中) )，血氧飽和度，血氧飽和度86%.86%.患患者神清，精神差，高臥位，急性者神清，精神差，高臥位，急性危重面容、頸靜脈怒張，桶狀胸危重面容、頸靜脈怒張，桶狀胸肋間隙寬，雙肺呼吸音粗糙，雙肋間隙寬，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及干濕啰音。心律齊，末肺可聞及干濕啰音。心律齊，末聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下末觸及，雙下肢無浮腫。脾肋下末觸及，雙下肢無浮腫。 既往史：既往史：有高血壓病史，曾行有高血壓病史，曾行“急性闌尾炎、右腹股溝疝急性闌尾炎、右腹股溝疝

3、”手術(shù)手術(shù)，有吸煙、飲酒史，已戒。，有吸煙、飲酒史，已戒。 診斷診斷1 1、I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期3 3、高血壓性心臟病、高血壓性心臟病4 4、心功能、心功能IVIV級(jí)級(jí) 1616：3030立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管并呼立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。吸機(jī)輔助通氣，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。 1717：0808留置導(dǎo)尿置管成功留置導(dǎo)尿置管成功 1818：0000患者血壓患者血壓67/42mmHg67/42mmHg，上去甲停胺，上去甲停胺碘酮、硝酸甘油。碘酮、硝酸甘油。 1818；3838患者心率患者心率

4、4949次次/ /分，予阿托品分，予阿托品1 1支靜支靜推，上異丙腎。行留置胃管。推，上異丙腎。行留置胃管。 7-017-01心率心率9292次次/ /分，停異丙腎，去甲分，停異丙腎，去甲改多巴胺。反酸水，給予奧美拉唑、改多巴胺。反酸水，給予奧美拉唑、多潘立酮。多潘立酮。 7-027-02開始脫機(jī)，脫機(jī)不理想。開始脫機(jī)，脫機(jī)不理想。 7-037-03昨日脫機(jī)后感胸悶明顯，故予間昨日脫機(jī)后感胸悶明顯，故予間斷脫機(jī)（上機(jī)斷脫機(jī)（上機(jī)2 2小時(shí)脫機(jī)小時(shí)脫機(jī)2 2小時(shí)）。多小時(shí)）。多巴胺仍巴胺仍8ug/kg.min8ug/kg.min泵注升壓。泵注升壓。 胸片檢查示：雙肺符合慢阻肺改變、胸片檢查示：雙

5、肺符合慢阻肺改變、主動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈硬化7-04稍有低熱，無咳嗽、腹脹、胸悶、氣促稍有低熱，無咳嗽、腹脹、胸悶、氣促，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命體，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，查體：血壓征平穩(wěn)，查體：血壓140/63140/63，患者神清，患者神清，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。桶狀胸，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。桶狀胸，雙肺呼吸音低，聞及少許濕羅音。心率雙肺呼吸音低，聞及少許濕羅音。心率103103次次/ /分，律齊，腹平軟，無壓痛，腸嗚分，律齊，腹平軟，無壓痛，腸嗚音音3 3次次/ /分。四肢不腫。抗生素已用分。四肢不腫?？股匾延? 7天，天，炎癥仍未完全控制，仍需繼續(xù)使

6、用抗生素炎癥仍未完全控制，仍需繼續(xù)使用抗生素。尿管有漏尿給予拔除。尿管有漏尿給予拔除。2 2、目前狀況、目前狀況（1 1）稍有低熱，無咳嗽、腹脹、胸悶、氣）稍有低熱，無咳嗽、腹脹、胸悶、氣促，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命促，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，查體：血壓體征平穩(wěn)，查體：血壓140/63140/63，患者神清，患者神清，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。桶狀胸，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。桶狀胸，雙肺呼吸音低，聞及少許濕羅音。心率，雙肺呼吸音低，聞及少許濕羅音。心率103103次次/ /分，律齊，腹平軟，無壓痛，腸嗚分，律齊，腹平軟，無壓痛，腸嗚音音3 3次次/ /分。四肢不

7、腫。抗生素已用分。四肢不腫?？股匾延? 7天，天，炎癥仍未完全控制，仍需繼續(xù)使用抗生素炎癥仍未完全控制，仍需繼續(xù)使用抗生素。尿管有漏尿給予拔除。尿管有漏尿給予拔除。 白細(xì)胞13.56 電解質(zhì)紊亂： Na：131142mmol/L 離子鈣1.33-1.37 血糖4.8-21.4護(hù)理診斷護(hù)理診斷（1 1）清理呼吸道無效）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。（2 2）氣體交換受損）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。（3 3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要

8、量低于機(jī)體需要量 與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。（4 4）皮膚完整性受損）皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（5 5）低熱）低熱與感染有關(guān)與感染有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施（1 1）清理呼吸道無效）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。 保持呼吸道通暢，適時(shí)保持呼吸道通暢，適時(shí)機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰。 觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。與不良反應(yīng)

9、。 （2 2）氣體交換受損）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。等引起呼吸面積減少有關(guān)。機(jī)械通氣機(jī)械通氣 氣管插管氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。氣，保持呼吸道通暢。密切觀察病情密切觀察病情 評(píng)估患者的呼吸頻率，節(jié)評(píng)估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)生命律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。（3 3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)）營(yíng)

10、養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。加有關(guān)。 評(píng)估評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察密切觀察水腫、皮膚顏色水腫、皮膚顏色和彈性等情況。和彈性等情況。 補(bǔ)充足夠的液體和能量補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管鼻飼管通暢。通暢。 觀察患者觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。（4 4）皮膚完整性受損）皮膚完整性受損勤觀察患者皮膚勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每做好皮膚護(hù)理，每2 2小小時(shí)翻身

11、一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。位可用賽膚潤(rùn)外噴。保持保持床單位床單位的整潔、干凈，給予氣墊床。的整潔、干凈，給予氣墊床?；颊喵疚膊坑柰该髻N外貼?；颊喵疚膊坑柰该髻N外貼。保持肛周、會(huì)保持肛周、會(huì)陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。四肢浮腫予墊高。每天予每天予床上擦浴床上擦浴并更換干潔衣物。并更換干潔衣物。 腳跟用腳跟用保護(hù)墊保護(hù)墊保護(hù)。保護(hù)。（5 5）低熱與感染有關(guān)）低熱與感染有關(guān)抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最?？垢腥?/p>

12、：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。見誘因。1.1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫異常及時(shí)通嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生給于處理知醫(yī)生給于處理2.2.遵醫(yī)囑給以頭部冰帽，冰敷，酒精擦遵醫(yī)囑給以頭部冰帽，冰敷，酒精擦浴，確保使用觸皮膚完好浴，確保使用觸皮膚完好. .3.3.遵醫(yī)囑給予電冰毯降溫，設(shè)置合理的遵醫(yī)囑給予電冰毯降溫，設(shè)置合理的水溫，體溫水溫，體溫4.4.遵醫(yī)囑使用退燒藥，注意觀察用藥后遵醫(yī)囑使用退燒藥，注意觀察用藥后效果，如果有出汗等要及時(shí)更換衣物效果，如果有出汗等要及時(shí)更換衣物. .5.5.降低室溫，增加空氣流通，增加散熱降低室溫，增加空氣流通，增加散熱面積，減少被子覆蓋注意肢端末梢及面積，減少被子覆蓋注意肢端末梢及腹部保暖腹部保暖. .6.6.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染. .3