基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用

1、成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀12345 CONTENTS目 錄前言基礎(chǔ)胰島素的種類及特點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素的臨床使用方案基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用總結(jié)及展望1前 言 胰島細(xì)胞功能隨著T2DM病程進(jìn)展進(jìn)行性減退0 0202040401001004 46 61010 8 8 6 62 20 02 24 48080606012128 8診斷后時(shí)間診斷后時(shí)間 （年）（年） 細(xì)胞功能細(xì)胞功能 (%, HOMA-B)(%, HOMA-B)UKPDSUKPDS研究結(jié)果：研究結(jié)果：診斷時(shí)患者診斷時(shí)患者50%的的 細(xì)胞功能細(xì)胞功能已經(jīng)喪失已經(jīng)喪失 診斷前診斷前 細(xì)胞功能細(xì)胞功能推算推算JAMA

2、. 2003 May 7;289(17):2254-64. 胰島素替代療法是T2DM控制高血糖的有效方法HbA1c（%）基礎(chǔ)基礎(chǔ)預(yù)混基礎(chǔ)+餐時(shí)預(yù)混基礎(chǔ)+餐時(shí)其他胰島素治療方案人胰島素胰島素類似物JI et al. BMC Public Health 2013;13:602OADs控制不佳T2DM患者起始胰島素治療，各治療組HbA1c均有顯著改善。 基礎(chǔ)胰島素是權(quán)威指南共同推薦的胰島素起始方案指南推薦的胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素何時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素 2013 CDS2種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7%）者，可加用胰島素治療2016 ADA/EASD1種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA

3、1c7%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療2016 AACE/ACE1種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.5%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA：美國糖尿病學(xué)會(huì)；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；AACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)；ACE：美國內(nèi)分泌學(xué)院基礎(chǔ)胰島素可有效控制基礎(chǔ)血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小，使用方便，患者依從性好，是起始胰島素治療的理想方案。中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中國糖尿病雜志 2014;8:2-42.Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-106. 2016 AACE Guideline. Endocr

4、ine Practice Vol 22 No.1 January 2016. 中國T2DM起始基礎(chǔ)胰島素的現(xiàn)狀存在多種問題中國T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療較晚起始基礎(chǔ)胰島素劑量偏低，且在起始治療后劑量調(diào)整不足是導(dǎo)致起始胰島素治是導(dǎo)致起始胰島素治療后血糖控制不滿意療后血糖控制不滿意的重要原因的重要原因Ji L,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Oct;17(10):735-44.Journal of Diabetes 3 (2011) 208216FINE研究：胰島素沒有劑量優(yōu)化影響達(dá)標(biāo)率ORBIT研究：中國T2DM患者起始胰島素治療時(shí)，平均HbA1c已達(dá)9.

5、6% 規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中的合理使用為規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中的合理應(yīng)用，我國內(nèi)分泌臨床專家基于循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)，共同制定了成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議，以供臨床參考。紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍, 等. 中國糖尿病雜志.2017,25(1):2-8.2基礎(chǔ)胰島素的種類及特點(diǎn) 基礎(chǔ)胰島素的分泌特點(diǎn)和作用機(jī)理在生理非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島細(xì)胞持續(xù)分泌的胰島素被稱為基礎(chǔ)胰島素，約占胰島素全天分泌總量的50%?；A(chǔ)胰島素通過抑制肝臟中肝糖原分解和糖異生作用而減少肝糖輸出，控制基礎(chǔ)血糖。經(jīng)皮下注射的外源性基礎(chǔ)胰島素具有和內(nèi)源性基礎(chǔ)胰島素相似的特性，能模擬正常人體的生理性基礎(chǔ)胰島素作用。( 基礎(chǔ)胰

6、島素的種類及其特點(diǎn)種類種類起效時(shí)間起效時(shí)間（h h）峰值時(shí)間峰值時(shí)間（h h）持續(xù)時(shí)持續(xù)時(shí)間（間（h h）特點(diǎn)特點(diǎn)中效胰島素（NPH）2.53.0571316作用曲線具有峰值，作用時(shí)間短，變異性較大，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對高長效胰島素（PZI）3.04.0810長達(dá)20作用曲線具有峰值甘精胰島素2.03.0平穩(wěn)，無顯著峰值長達(dá)30平穩(wěn)，無顯著峰值，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，作用時(shí)間長，每日注射1次地特胰島素2.03.0平穩(wěn)，無顯著峰值長達(dá)24平穩(wěn)，無顯著峰值，作用時(shí)間長，每日注射1次或2次紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍, 等. 中國糖尿病雜志.2017,25(1):2-8. 甘精胰島素能更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素

7、分泌每小時(shí)均值每小時(shí)均值葡萄糖利用率葡萄糖利用率(mg/kg/min)甘甘精胰島素精胰島素( (n=20)n=20)NPHNPH胰島素胰島素( (n=20)n=20)*葡萄糖鉗夾技術(shù)測定葡萄糖的利用率反映胰島素的作用4-6hr 峰值2-3hr達(dá)到穩(wěn)定1416hr24hrAdapted from insulin glargine EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.甘精胰島素是一種長效胰島素類似物，在人胰島素的基礎(chǔ)上經(jīng)氨基酸序列修飾，能更好地模擬生理性胰島素分泌，皮下注射后形成細(xì)微沉淀物，其中的多聚體在皮下持續(xù)緩慢釋放，24小時(shí)平穩(wěn)無峰，減

8、少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是我國使用最廣泛的基礎(chǔ)胰島素。3基礎(chǔ)胰島素的臨床使用方案 基礎(chǔ)胰島素的常見臨床使用方案口服降糖口服降糖藥藥+ +基基礎(chǔ)胰島礎(chǔ)胰島素素基礎(chǔ)胰島基礎(chǔ)胰島素素+ +餐餐時(shí)胰島時(shí)胰島素素基基礎(chǔ)礎(chǔ)胰胰島島素素常常見見方方案案 口服降糖口服降糖藥藥+ +基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島胰島素素l適用人群適用人群l 臨床使用建議 口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素適用人群適適用人群用人群 高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者 口服降糖藥規(guī)范治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者 部分正在接受預(yù)混胰島素治療的患者 適用人群一：高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者伴明顯高血糖癥狀伴明顯高血糖癥狀新診斷新診斷高血高血糖糖FPGFPG1

9、1.1mmol/L11.1mmol/L，或或HbA1cHbA1c9 9% %* *同時(shí)滿足以下條件同時(shí)滿足以下條件 血糖較高的T2DM患者采用OADs+基礎(chǔ)胰島素治療顯著改善血糖控制汪敏,薛耀明,高方.等.中國糖尿病雜志.2009;17(5):374-376.-5.94-4.88-8-7-6-5-4-3-2-10甘精胰島素組OAD組*P9.0%的新診斷T2DM患者隨機(jī)分為兩組，每組18例，分別使用甘精胰島素或格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療，療程12周，對其在治療前后血糖控制情況及胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行自身及組間比較。*組間比較 P0.05 血糖較高的T2DM患者采用OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素細(xì)胞功能顯著改善，

10、血糖緩解率更高M(jìn)u PW,et al. Diabetes Metab Res Rev.2012;28(3):236-240.一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，納入129例FPG9.0mmol/L和HbA1c9.0%的新診斷T2DM患者，隨機(jī)分為甘精胰島素+OAD組(n=59)或OAD組(n=70)治療。血糖控制到正常水平且維持三個(gè)月后停藥，僅采取飲食和運(yùn)動(dòng)控制。隨訪1年，觀察兩種治療方案對血糖控制情況及胰島B細(xì)胞功能的影響。結(jié)果顯示，甘精胰島素+OAD組胰島功能和血糖緩解率顯著高于OAD組。2.172.110123甘精胰島素組+OAD組OAD組*P=0.03胰島功能lg(HOMA-B)胰島功能(HOMA-

11、B)0204060801001201357甘精+OADOAD0 3 6 9 12 月 血糖緩解率（僅采取飲食和運(yùn)動(dòng)控制，血糖在正常范圍的比例）*P0.05緩解百分比（%）甘精甘精+OADOAD緩緩解例數(shù)解例數(shù)58674546343326222214 適用人群二：口服降糖藥規(guī)范治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者規(guī)范治療規(guī)范治療3 3個(gè)月以上個(gè)月以上血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)口服口服藥治療藥治療1212種口服降糖藥（超重或種口服降糖藥（超重或肥胖患者肥胖患者1313種口服降糖藥種口服降糖藥）* *同時(shí)滿足以下條件同時(shí)滿足以下條件 OAD失敗后起始基礎(chǔ)胰島素治療可顯著改善HbA1c不同種OAD(1、2、3)治療失敗后

12、起始胰島素治療，三組的HbA1c都顯著降低，其中繼續(xù)使用胰島素的患者HbA1c 下降最顯著，中斷胰島素治療的患者HbA1c 下降幅度最小。-1.33-1.05-0.86-1.57-1.22-0.94-1.06-0.8-0.69-1.8-1.6-1.4-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20HbA1c平均下降水平(%)3組組HbA1c平均下降幅度平均下降幅度全部患者繼續(xù)胰島素治療患者中斷胰島素治療患者數(shù)據(jù)分析了美國管理的IMPACT數(shù)據(jù)庫，評價(jià)真實(shí)的胰島素起始的療效和安全性，隨訪OAD治療失敗后起始胰島素治療后一年隨訪的結(jié)果。共71988例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。從基線到1年隨訪HbA1c的平均

13、下降百分比（包括繼續(xù)和中斷使用胰島素治療的患者）1 OAD, N=3293; 2 OADs,N=5397; 3 OADs, N=4945?；A(chǔ)胰島素在3組中的占比：甘精胰島素68.9%-76.4%,地特胰島素11.9%-14.5%, NPH 9.0%-19.0%,緩釋/長效胰島素 1%。Levin PA et al. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(12):1172-811 OAD2 OADs3 OADs 15項(xiàng)研究匯總分析顯示OAD控制不佳起始基礎(chǔ)胰島素能有效控制血糖對對1515項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行的匯總分析提示，使用二甲雙胍項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行的匯總分析提示，

14、使用二甲雙胍/ /或磺脲類藥物血糖控制不或磺脲類藥物血糖控制不佳的佳的T2DMT2DM患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療后，能有效控制血糖，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療后，能有效控制血糖，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Owens DR, Traylor L, Dain MP,et al.Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):264-74. 適用人群三：部分正在接受預(yù)混胰島素治療的患者頻繁發(fā)作低血糖頻繁發(fā)作低血糖依從性差依從性差血血糖控制不佳糖控制不佳（低于50U/d50U/d）* *滿足以下條件之一滿足以下條件之一每每日日2 2次

15、預(yù)混胰島素注射次預(yù)混胰島素注射 預(yù)混胰島素控制不佳轉(zhuǎn)為OAD+甘精胰島素血糖控制明顯改善HbAHbA1C1C 7 7HbAHbA1C1C 7.57.5FPGFPG6.0mmol/L6.0mmol/L甘精組比例(%)19.242.162.1Yang W,et al.Curr Med Res Opin. 2012 Apr;28(4):533-41.16周、多中心、單臂、開放、前瞻性研究。納入年齡35-75歲，病程10年且至少使用3個(gè)月預(yù)混+1-2種OADs（二甲/磺脲/格列奈類/糖苷酶抑制劑）血糖控制欠佳；HbA1c在7.5%-11.0%；FPG6.7mmol/L；預(yù)混胰島素日劑量50IU的T2D

16、M患者共313例觀察治療16周后，A1c控制情況和FPG改善情況、A1c7.0%達(dá)標(biāo)率和/或FPG 6.0mmol/L比例、低血糖發(fā)生率及患者治療滿意度和依從性 預(yù)混胰島素控制不佳轉(zhuǎn)為OADs+甘精胰島素有效控制FPG且胰島素用量更少轉(zhuǎn)換治療后，轉(zhuǎn)換治療后，F(xiàn)PGFPG水平隨劑量調(diào)整進(jìn)行性下降并維持較低水平水平隨劑量調(diào)整進(jìn)行性下降并維持較低水平治療結(jié)束時(shí)，甘精平均劑量為27.61U（0.390.13 U/kg）較原平均預(yù)混劑量33.45IU，節(jié)約節(jié)約17%17%胰島素用量胰島素用量Yang W,et al.Curr Med Res Opin. 2012 Apr;28(4):533-41. 預(yù)混

17、胰島素控制不佳轉(zhuǎn)為OADs+甘精胰島素患者治療滿意度顯著提升問題問題得分均值變化得分均值變化P P值值1.1.您對現(xiàn)在的治療滿意度如何？您對現(xiàn)在的治療滿意度如何？1.81.80.0010.0012.2.您近來是否感到血糖高得無法接受？您近來是否感到血糖高得無法接受？-1.8-1.80.0010.0013.3.您近來是否感到血糖低得無法接受？您近來是否感到血糖低得無法接受？ -0.4-0.40.0010.0014.4.您近來是否覺得治療很方便？您近來是否覺得治療很方便？1.81.80.0010.0015.5.您近來是否覺得治療很靈活？您近來是否覺得治療很靈活？1.71.70.0010.0016.

18、6.您對自己糖尿病狀態(tài)的了解令您滿意嗎？您對自己糖尿病狀態(tài)的了解令您滿意嗎？1.71.70.0010.0017.7.您是否會(huì)向其他患同類糖尿病的人推薦這種治療？您是否會(huì)向其他患同類糖尿病的人推薦這種治療？ 1.71.70.0010.0018.8.繼續(xù)這種治療您的滿意程度如何？繼續(xù)這種治療您的滿意程度如何？1.71.70.0018%時(shí)，可0.2-0.3U/kg/天起始OAD治療血糖控制不佳的患者從預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換HbA1c8%者，起始劑量=原預(yù)混胰島素總量 x 0.6HbA1c8%者，起始劑量=原預(yù)混胰島素總量 x 0.8口服藥種類和劑量根據(jù)患者個(gè)體情況酌情選擇和調(diào)整 0.1-0.3U/kg低劑量

19、起始，補(bǔ)充生理性基礎(chǔ)胰島素缺乏在生理非進(jìn)食狀態(tài)下胰島細(xì)胞持續(xù)分泌的胰島素被稱為基礎(chǔ)胰島素，占胰島素全天分泌總量的50%，大約20U因此對于60kg的患者，起始劑量在0.1-0.3U/Kg*60=6-18UG.B. Bolli,R.D. Di Marchi,G.D. Park.Diabetologia(1999)42:1151-1167.早餐午餐晚餐48040032024016080060504030201007080mU/Lpmol/L07001200180024000600 小時(shí)時(shí)間基礎(chǔ)胰島素需求正常人的胰島素水平(n=8,Means2SD) 低起始劑量，安全可調(diào)節(jié)，可逐步加至最終用量0.5

20、IU/kg多數(shù)患者長效胰島素類似物劑量達(dá)到約多數(shù)患者長效胰島素類似物劑量達(dá)到約0.5 U/kg0.5 U/kg前，可通過繼續(xù)調(diào)整劑量控制前，可通過繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無需調(diào)整治療血糖，而無需調(diào)整治療方案方案OADOAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的經(jīng)典聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的經(jīng)典研究中甘精胰島素最終用量大于研究中甘精胰島素最終用量大于0.4 0.4 IUIU/kg/kgINSIGHTINSIGHT1 1研究研究LANMETLANMET2 2研究研究APOLLOAPOLLO3 3研究研究Treat-to-TargetTreat-to-Target4 4研究研究空腹血糖控制目標(biāo) (mmol/l)5.54.0-5.5

21、5.65.5終點(diǎn)維持劑量 (IU)38.168.042.447.2單位體重維持劑量(IU/kg)0.410.690.590.481. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451. 3. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 4. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6. 第二步：根據(jù)什么調(diào)整劑量？根

22、據(jù)FPG進(jìn)行劑量調(diào)整，促進(jìn)A1c達(dá)標(biāo)LANMET研究結(jié)果證實(shí)：僅以FPG為靶目標(biāo)治療促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)HbAHbA1c1c (%)=(4.78 (%)=(4.78 0.49+0.40 0.49+0.40 0.082) 0.082)FPG(mmol/L) FPG(mmol/L) 比較甘精胰島素或比較甘精胰島素或NPH+NPH+二甲雙胍兩種方案治療療效以及安全性二甲雙胍兩種方案治療療效以及安全性開放，平行、多中心研究，開放，平行、多中心研究，110110名名OADsOADs控制不佳的患者，隨機(jī)分組，治療控制不佳的患者，隨機(jī)分組，治療3636周周H. Yki-Jrvinen,et al.Diabet

23、ologia,2006,49:442-451 第三步：誰來調(diào)？怎么調(diào)？在血糖未達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG， 每周調(diào)整26U基礎(chǔ)胰島素，直至FPG達(dá)標(biāo)。FPG(mmol/L)基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整（U）4.4-2 4.46.1不調(diào)整6.27.8+2 7.99.9+4 10.0+6 醫(yī)生調(diào)整劑量方案醫(yī)生調(diào)整劑量方案（以FPG目標(biāo)6.1 mmol/L為例） 醫(yī)生可指導(dǎo)患者進(jìn)行簡便易行的自我胰島素劑量調(diào)整對于能進(jìn)行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進(jìn)行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡對于能進(jìn)行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進(jìn)行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每便易

24、行的自我胰島素劑量調(diào)整，每3 3天調(diào)整天調(diào)整23 U23 U直至直至FPGFPG達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)FPG(mmol/L)基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整（U）4.4-2 U或-34.46.1不調(diào)整6.1+2 U 或+3 患患者自我調(diào)整劑量方案者自我調(diào)整劑量方案（以FPG目標(biāo)6.1 mmol/L為例） ATLAS研究：患者自我調(diào)整劑量組血糖均得到良好控制研究終點(diǎn)時(shí)自我調(diào)整組的研究終點(diǎn)時(shí)自我調(diào)整組的FPGFPG、PPGPPG分別下降分別下降2.852.85、2.04mmol/L2.04mmol/L，較基線水平均有明顯改善，較基線水平均有明顯改善-2.48-2.85-3-2-10醫(yī)生調(diào)整自我調(diào)整FPG降幅（mmol/L）治

25、療期間治療期間FPGFPG改善情況改善情況P=0.001-1.98-2.04-3-2-10醫(yī)生調(diào)整自我調(diào)整PPG降幅（mmol/L）治療期間治療期間P PPGPG改善情況改善情況P=0.814Garg SK, et al. Endocr Pract. 2015,21:143-157.ATLASATLAS研究是一項(xiàng)以亞洲人群為研究對象的隨機(jī)、開放、平行、為期研究是一項(xiàng)以亞洲人群為研究對象的隨機(jī)、開放、平行、為期2424周的臨床研究，共納周的臨床研究，共納入入552552例例2 2型糖尿病患者，其中型糖尿病患者，其中161161例為中國患者例為中國患者。OADOAD控制不佳的控制不佳的2 2型糖尿

26、病患者隨機(jī)分為醫(yī)生型糖尿病患者隨機(jī)分為醫(yī)生調(diào)整劑量組和患者自我調(diào)整劑量調(diào)整劑量組和患者自我調(diào)整劑量組。組。 基礎(chǔ)胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合方案特點(diǎn)與注意事項(xiàng)III-糖苷酶抑制劑進(jìn)一步降低餐后血糖磺脲類更好的解決胰島素分泌不足的缺陷，并能改善餐后血糖；聯(lián)用可不聯(lián)用可不減少磺脲減少磺脲類藥物劑量，但需注意監(jiān)類藥物劑量，但需注意監(jiān)測血糖，避免低血糖測血糖，避免低血糖格列奈類藥物促進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌，進(jìn)一步降低餐后血糖；需注需注意監(jiān)測血糖，避免低血糖意監(jiān)測血糖，避免低血糖雙胍類機(jī)制互補(bǔ)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加不明顯噻唑烷二酮類藥物改善血糖控制并可減少胰島素用量；可能導(dǎo)致水鈉潴留，增加心可能導(dǎo)致水鈉潴留，

27、增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需要密切監(jiān)測力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需要密切監(jiān)測DPP4抑制劑進(jìn)一步改善血糖不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑協(xié)同降糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重增加少1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）.中國糖尿病雜志.2014,22:2-42;2.Owens DR, Traylor L, Dain MP.et al.Diabetes Res Clin Pract,2014,106:264-274;3.Leahy JL. Endocrinol Endocrinol Metab Clin North Am,2012,41:119-144;4.Kim MK, Suk JH, Kw

28、on MJ,et al.Res ClinPract,2011,92:322-328;5.Son JW, Lee IK, Woo JT,et al.Endocr J,2015,62:1049-1057;6.Dashora UK, Sibal L, Ashwell SG.et al. Med,2007,24:344-349;7.Raskin P, Rendell M, Riddle MC.et al. Care,2001,24:1226-1232.8.Mathieu C, Shankar RR, Lorber D.et al. Diabetes Ther,2015,6:127-142;9.Rose

29、nstock J, Jelaska A, Zeller C,et al.Diabetes Obes Obes Metab,2015,17:936-948. 基礎(chǔ)胰島素的常見臨床使用方案口服降糖口服降糖藥藥+ +基基礎(chǔ)胰島礎(chǔ)胰島素素基礎(chǔ)胰島基礎(chǔ)胰島素素+ +餐餐時(shí)胰島時(shí)胰島素素基基礎(chǔ)礎(chǔ)胰胰島島素素常常見見方方案案 基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島素胰島素+ +餐餐時(shí)胰島素時(shí)胰島素l適用人群適用人群l 臨床使用建議 基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素適用人群 口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)，HbA1c未達(dá)標(biāo) 使用多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳患者或反復(fù)發(fā)作低血糖 需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的糖尿病患者適適用人群用人群 適用人群

30、一：OADs+基礎(chǔ)胰島素治療后，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素劑量較大劑量較大(0.6U/kg)(0.6U/kg)血糖仍不達(dá)標(biāo)血糖仍不達(dá)標(biāo)FPGFPG達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)但但HbA1cHbA1c不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)* *滿足以下條件之一滿足以下條件之一 當(dāng)OADs+基礎(chǔ)胰島素不能有效控制血糖時(shí)可增加13次餐時(shí)胰島素較大劑量多種口服藥聯(lián)合后仍HbA1c7.0%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日預(yù)混胰島素每日1-21-2次（預(yù)混人胰島素次（預(yù)混人胰島素/ /預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物預(yù)

31、混胰島素類似物每日每日3 3次注射次注射持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）或或或中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.201320132013版版CDSCDS指指南南 OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳可換為基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素方案582582名名2 2型糖尿病患者型糖尿病患者確診2年以上30-80歲2-3種OAD過去1年中使用胰島素7.5%隨機(jī)分組期：HbA1C7%BMI7%HbA1C7%HbA1C7%3-6個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月甘精胰島素+2種口服藥MET和/或TZD甘精胰島素+2種口服藥MET和/或TZD甘精胰島素+1針谷賴胰島素MET和/或TZD甘精+1針谷賴MET或TZD甘精+2針谷

32、賴MET或TZD甘精+3針谷賴MET或TZDN=191門冬胰島素30 Bid+二甲雙胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）N=192N=189Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402 基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案, 改善HbA1c效果更優(yōu)Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402研究結(jié)束時(shí)研究結(jié)束時(shí)HbA1cHbA1c降幅，（降幅，（G+0-3G+0-3）方案可顯著降低）方案可顯著降低2.4%2.4%優(yōu)于優(yōu)于PM-2PM-2方案方案-2.0%-2.3%-2.4

33、%PM-2G+0-1G+0-3P=0.0056P=0.0056All To Target研究: 582例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分別接受預(yù)混胰島素（PM-2）、甘精胰島素聯(lián)合0-1針谷賴胰島素（G+0-1）、甘精胰島素聯(lián)合0-3針谷賴胰島素（G+0-3）的治療 適用人群二：多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳者血糖仍不達(dá)標(biāo)或反復(fù)發(fā)作低血糖多次預(yù)混胰島素治療*同時(shí)滿足以下條件 預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素HbA1c顯著改善p = 0.0001時(shí)間 (周)0102030405060HbA1c (%)6.66.87.07.27.47.67.88.08.28.48.68.89.0預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)聯(lián)合餐

34、時(shí)胰島素HbA1c的變化GINGER研究: 一項(xiàng)52周、開放、隨機(jī)、多國、多中心的臨床研究，研究對象是先前接受一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案的降糖療效。Fritsche A et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):115-23. 50HbA1c7%的患者 (%)47%28%Fritsche A et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):115-23. 1020304005101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年14

35、1418.5基礎(chǔ)+餐時(shí)預(yù)混 P0.0001預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素HbA1c達(dá)標(biāo)率更高，低血糖更少GINGER研究: 一項(xiàng)52周、開放、隨機(jī)、多國、多中心的臨床研究，研究對象是先前接受一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案的降糖療效?；A(chǔ)+餐時(shí)預(yù)混 適用人群三：需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的糖尿病患者需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖血糖水平顯著增高血糖水平顯著增高+ +高血糖癥狀高血糖癥狀+ +新診斷新診斷* *滿足以下條件之一滿足以下條件之一 基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素治療有助于緩解高糖毒性與口服降糖藥治療相比，胰島素強(qiáng)化

36、治療后的高糖毒性緩解比例更高Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-176026.7%26.7%44.944.9%51.1%51.1%緩解率緩解率在停藥1年后，胰島素強(qiáng)化治療組（CSII、MDI）的緩解率顯著高于OHA組與OHA組相比，CSII組、MDI組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了44%、31%一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照平行組研究，納入一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照平行組研究，納入382382例中國例中國T2DMT2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII(CSII或或MDI)MDI)或或OHAOHA治療治療2 2周，評估經(jīng)短期強(qiáng)化治療后

37、周，評估經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1 1年的高血糖緩解率年的高血糖緩解率 胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗20132013年一項(xiàng)年一項(xiàng)MetaMeta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善2 2型糖尿病的主要病型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HomaHoma-及及HomaHoma-IR-IR的明顯改善。的明顯改善。HomaHoma-IR-IR（反映胰島素抵抗）（反映胰島素抵抗）強(qiáng)化治療后，Homa-IR明顯低于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD=-0.57）HomaHoma-（反映胰島（反映胰島 細(xì)胞功能）細(xì)胞功能）強(qiáng)化治療后，Homa-明顯高于基線

38、水平（加權(quán)均數(shù)差WMD =1.13）Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34. 基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素l 適用人群適用人群l臨臨床使用建議床使用建議 第一步：如何起始？起始方法原有治療方案原有治療方案轉(zhuǎn)換方法轉(zhuǎn)換方法OAD+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，主餐/早餐前給予餐時(shí)胰島素4U預(yù)混胰島素原先預(yù)混胰島素劑量的40%50%作為基礎(chǔ)胰島素，剩余量做為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配對于需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者可根據(jù)0.30.5 U/kg估算起始胰島素總量，50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配 第二步：如何進(jìn)行劑量調(diào)整？（一）逐步增加餐時(shí)胰島素方案的劑量調(diào)整方法 主餐/早餐起始46U餐時(shí)胰島素后，根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整12次餐時(shí)胰島素劑量，每次調(diào)整12U或10%15%直至達(dá)到下次餐前血糖目標(biāo)；根據(jù)每36個(gè)月HbA1c結(jié)果，如需要可逐漸增加至23次餐時(shí)胰島素治療。逐步增加餐時(shí)胰島素的治療方案逐步增加餐時(shí)胰島素的治療方案 第二步：如何進(jìn)行劑量調(diào)整？（二）基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的治療方案的劑量調(diào)整方法 如果血糖水平整體偏高，可先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，對于需盡快解除高血糖狀態(tài)的情況，則可同時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素劑