呼吸機的使用(基本)

1、呼吸機的使用一、呼吸系統(tǒng)解剖生理一、呼吸系統(tǒng)解剖生理1. 呼吸系統(tǒng)解剖結構呼吸系統(tǒng)解剖結構2. 肺容量的幾個概念肺容量的幾個概念3. 整個呼吸過程（廣義的整個呼吸過程（廣義的“呼吸呼吸”）4. 自主呼吸的過程自主呼吸的過程5. 呼吸過程中的血液循環(huán)問題呼吸過程中的血液循環(huán)問題整個呼吸過程整個呼吸過程( (廣義的廣義的“呼呼吸吸”) ) 肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出 肺內氣體交換肺內氣體交換( (氧合氧合) )：血液中的氧氣和二氧化碳：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內外的交換擴散在肺泡毛細血管內外的交換擴散 靜脈血靜脈血 動脈血動脈血 血

2、液循環(huán)：血液將動脈血血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)(O2)帶到身體各部分，帶到身體各部分，將靜脈血將靜脈血(CO2)(CO2)帶回肺泡毛細血管帶回肺泡毛細血管 細胞內呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞內呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散細胞間的交換擴散 動脈血動脈血 靜脈血靜脈血機械通氣機械通氣肺內氣體交換肺內氣體交換- -氧合氧合一、呼吸系統(tǒng)解剖生理一、呼吸系統(tǒng)解剖生理1. 呼吸系統(tǒng)解剖結構呼吸系統(tǒng)解剖結構2. 肺容量的幾個概念肺容量的幾個概念3. 整個呼吸過程（廣義的整個呼吸過程（廣義的“呼吸呼吸”）4. 自主呼吸的過程自主呼吸的過程5. 呼吸過程中的血液循環(huán)問題呼

3、吸過程中的血液循環(huán)問題自主呼吸的換氣過程自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，：主動吸氣，被動呼氣被動呼氣呼吸機基本概念呼吸機基本概念什么是呼吸機？什么是呼吸機？呼吸機呼吸機 電子打氣筒電子打氣筒！開環(huán)控制系統(tǒng)開環(huán)控制系統(tǒng)( (送氣送氣, , 無反饋無反饋) )Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)閉環(huán)控制系統(tǒng)( (監(jiān)測監(jiān)測-反饋控制反饋控制) )呼吸機系統(tǒng)簡圖呼吸機系統(tǒng)簡圖二、呼吸機的基本模式二、呼吸機的基本模式1. 呼吸機的基本概念呼吸機的基本概念2. 機械通氣和心肺對抗機械通氣和心肺對抗3. 呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸機的幾個重要參數(shù)4. 呼吸模式呼吸模式5. 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)呼吸模式呼吸模式呼吸

4、模式：呼吸模式： 輔助輔助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型半自主型: 同步間歇指令呼吸同步間歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持壓力支持(PSV): Pressure Support輔助輔助/ /控制模式控制模式(A/C):(A/C):機控呼吸機控呼吸 臨床應用：病人基本沒有自主呼吸臨床應

5、用：病人基本沒有自主呼吸 呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設定參數(shù)供氣：呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時間流速和流速波形，或吸氣時間 呼吸頻率呼吸頻率 由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure 優(yōu)點優(yōu)點可提供完全的通氣支持可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率可控制呼吸頻率 缺點缺點設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求 需檢查血氣指標需檢查血氣指標(Po(Po2 2、PcoPco2 2) )當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加 可

6、引起過度通氣可引起過度通氣 需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警半自主型半自主型:同步間隙指令通氣同步間隙指令通氣 (SIMV)(SIMV) 臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成 強制通氣是由機器啟動強制通氣是由機器啟動(IMV)(IMV)或病人觸發(fā)或病人觸發(fā)(SIMV)(SIMV) 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)病人觸發(fā)自主呼吸

7、自主呼吸機器啟動機器啟動的強制通氣的強制通氣半自主型半自主型: :同步間隙指令通氣同步間隙指令通氣(SIMV)(SIMV) 優(yōu)點優(yōu)點 同步呼吸可改善病人的舒適性同步呼吸可改善病人的舒適性 可減少病人和呼吸機之間的對抗可減少病人和呼吸機之間的對抗 相比相比A/CA/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生模式，可減少過度通氣的發(fā)生 缺點缺點 如果設定頻率或潮氣量太低，對病人如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足的支持就會不足自主型自主型(Spontaneous) 臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率 定義定義 要求有主動的自主呼吸驅動力要求有主動的自主呼吸驅動力 連續(xù)

8、氣道正壓連續(xù)氣道正壓(CPAP)(CPAP)：恒定的正壓：恒定的正壓( (PEEP)PEEP)作用于整個自主呼吸過程中作用于整個自主呼吸過程中 可提供或不提供吸氣支持可提供或不提供吸氣支持(PSV)(PSV) 可減少呼吸作功可減少呼吸作功(WOB)(WOB) 潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定 通常是拔管前最后的通氣模式通常是拔管前最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTime自主型自主型(Spontaneous)壓力通氣源容量 = 流速 x 時間容量容量流速流速時間時間容量通氣源同步觸發(fā)方式同步觸發(fā)方式 壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)(Press.Trigger)(Press

9、.Trigger) 流速觸發(fā)流速觸發(fā)(Flow Trigger)(Flow Trigger)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度 達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣 觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā) 封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉 病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人橫膈收縮，開始吸氣動作 病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內產生負壓病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內產生負壓 X X壓力觸發(fā)壓力觸發(fā) 當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏度時，呼吸機將

10、觸發(fā)呼吸吸 從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間時間（吸氣閥打開時間+ +氣體從吸氣閥到插管時間）氣體從吸氣閥到插管時間） 如存在如存在AUTO-PEEP, ,觸發(fā)較困難觸發(fā)較困難 ( (須克服須克服AUTO-PEEP) 氣道漏氣時氣道漏氣時( (如小兒無囊氣切、氣插如小兒無囊氣切、氣插) )無法應用無法應用BaselinePatient effort TriggerPressure壓力觸發(fā)壓力觸發(fā) 壓力觸發(fā)靈敏度設定在壓力觸發(fā)靈敏度設定在 -2 -2 cm Hcm H2 2O O 圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏

11、度；圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發(fā)呼吸通氣呼吸機觸發(fā)呼吸通氣 第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發(fā)通氣觸發(fā)通氣-2 cm H2O流速觸發(fā)流速觸發(fā) 開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開 呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎流速）進入病人呼吸回路（基礎流速）進入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow無觸發(fā)無觸發(fā): : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速流速觸發(fā)流速觸發(fā) 病人橫膈收縮，

12、吸氣作功開始病人橫膈收縮，吸氣作功開始 當病人開始吸氣當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉移至病，一些連續(xù)氣流轉移至病人處，人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸呼吸機將觸發(fā)呼吸Delivered flowLess flow returned病人觸發(fā)病人觸發(fā): : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度機械通氣的目的機械通氣的目的1.維持適當?shù)耐饬烤S持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能機體需要。改善氣體交換功能,維持有效維持有效的氣體交換。的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。減少呼吸肌的作功。3.肺內霧化吸入治療。肺內霧化吸入治療。4.預防性機械

13、通氣預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。預防性治療。禁忌癥禁忌癥1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機與病人的聯(lián)系方式呼吸機與病人的聯(lián)系方式 1.緊閉面罩。緊閉面罩。 2.經口氣管插管。經口氣管插管。 3.經鼻腔氣管插管。經鼻腔氣管插管。 4.氣管切開插管。氣管切開插管。喉罩圖片資料 三代復用型喉罩： 一次性喉罩食道氣

14、道盲插管 急救呼吸球和麻醉面罩經口氣管插管 通過病人的口腔將導管經咽和喉插入氣管內。 經氣道造口氣管切開術 是指在病人的氣管前壁切開以輔助呼吸導管可以使空氣直接進入氣管和肺內，而不通過鼻腔、咽和喉。環(huán)甲膜穿刺術PORTEX使用呼吸機的基本步驟使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必進行必 要的處理。要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。確定控制呼吸或輔助呼吸。呼吸機參數(shù)的調整呼吸機參數(shù)的調整1.確定機械通氣的通氣量確定機械通氣的通氣量,潮氣量一般潮氣量一般為為10ml/kg。2.確定

15、所需的頻率（確定所需的頻率（f）、和吸氣時間）、和吸氣時間 (IT)。3.3.確定確定FiO2 FiO2 ：一般從：一般從0.30.3開始，根據(jù)開始，根據(jù)PaO2 PaO2 的變化漸增減。避免長時間高的變化漸增減。避免長時間高濃度氧通氣。濃度氧通氣。4.確定確定PEEPPEEP：當：當FiO20.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，應加用應加用PEEP,PEEP,并將并將FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的的調節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換調節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。和最小的循環(huán)影響。5.5.

16、調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調整。一般為量的大小調整。一般為-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S。6.6.調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至調至34-3634-36攝氏度。攝氏度。7.7.確定報警限不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參確定報警限不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調節(jié)。照說明書調節(jié)。人機對抗人機對抗呼吸機治療常見的問題及處理呼吸機治療常見的問題及處理 人機對抗的原因：人機對抗的原因：一一. .機械通氣治療早期機械通氣治療早期 神志清楚神志清楚, ,呼吸急促的病人

17、呼吸急促的病人, ,在應用呼吸在應用呼吸機的早期機的早期, ,由于不太明白呼吸機的治療目的由于不太明白呼吸機的治療目的, ,不能很好合作不能很好合作, ,易發(fā)生人機對抗易發(fā)生人機對抗. . 二二. .治療過程中的病情變化治療過程中的病情變化具體原因包括：具體原因包括：1.1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2CO2產量增多，產量增多，原來設定的原來設定的MVMV和和FiO2FiO2已不能滿足肌體需要。已不能滿足肌體需要。3.3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改疼痛、煩躁、體

18、位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。 三三. .患者以外的原因患者以外的原因 1.1.人工氣道被分泌物阻塞、此外氣管插管人工氣道被分泌物阻塞、此外氣管插管過深過深, ,進入右側支氣管。回路管道內積水過進入右側支氣管?；芈饭艿纼确e水過多、多、PEEPPEEP閥發(fā)生故障等閥發(fā)生故障等 2.2.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內氣；并且通氣量不

19、足，體內CO2CO2潴留。潴留。 病人與呼吸機不協(xié)調的原因 病人吸氣作功與呼吸機觸發(fā)不協(xié)調 吸氣流速與病人不相符 潮氣量不恰當 機器的節(jié)律難與病人的呼吸相一致。人機對抗的處理人機對抗的處理一一. .爭取患者積極合作爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。合治療。二二. .逐漸過渡逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及

20、幅度手工輔簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2PaCO2漸緩解，漸緩解，且且PaCO2PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調整到適當?shù)膮?shù)減弱至消失。然后接用呼吸機，并調整到適當?shù)膮?shù). .逐漸逐漸過渡到機械通氣。過渡到機械通氣。 三三. .排除病人以外的原因排除病人以外的原因 應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、

21、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEPPEEP是否是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四四. .針對原因處理針對原因處理 對于因機體耗氧增加及產生增多引起的對于因機體耗氧增加及產生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2Fio2、調節(jié)吸氣速度、調節(jié)吸氣速度、I:EI:E、 PEEPPEEP值等來解決值等來解決

22、。2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5. 對于氣管內刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜對于氣管內刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內注入劑外，可向氣管內注入1%地卡

23、因地卡因1-2ml或或2-4%利多利多卡因卡因1-2ml，行表面麻醉。，行表面麻醉。6.6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如用上述方法未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼芬太尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有： （1）卡肌寧（卡肌寧（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg靜注，靜注，1-1-2 2分鐘起效，維持分鐘起效，維持15-2015-20分鐘，它對循環(huán)的影響較分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內自行緩解，肝腎功能不良時可以選小，且在體內自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。用。 （2）潘可羅寧）潘可羅寧 （3 3）萬可松