1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效

1、1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效 1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效本文關(guān)鍵詞：心絞痛，肝硬化，療效，中西醫(yī)結(jié)合，合并 1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效本文簡(jiǎn)介：通過分析1例臨床疑難案例，反映孟昭陽教授臨床敏捷運(yùn)用中西醫(yī)方法治療疑難雜癥的獨(dú)特思維方法與經(jīng)驗(yàn)，不固定常規(guī)思路，結(jié)合中西醫(yī)手段，實(shí)現(xiàn)辨證施治，提高臨床療效。關(guān)鍵詞：心絞痛；胸痹；傷心??；肝硬化；疑難醫(yī)案；X省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科孟昭陽教授，從事心內(nèi)科疾病治療30余年，對(duì)心 1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效本文內(nèi)容： X省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科孟昭陽教授，從

2、事心內(nèi)科疾病治療30余年，對(duì)心血管診治方面有獨(dú)到見解。筆者有幸跟隨孟教授學(xué)習(xí)，獲益良多，茲將其臨床中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)1例介紹如下。 1資料 病人，男，76歲，因“偶發(fā)左側(cè)胸前刺痛20d余，加重2d”于20XX年8月9日入住我科，刻下癥見：左側(cè)心前區(qū)疼痛，甚可胸痛徹背，胸悶、憋氣，勞累或心情波動(dòng)后加重明顯，伴汗出、乏力，時(shí)因夜間胸痛而醒，含服硝酸甘油可緩解，雙下肢輕度水腫，納少眠差，大便日2行，質(zhì)軟，小便頻。心率83次/min,血壓128/73mmHg（1mmHg=0.133kPa）.輔助檢查，心電圖示：ST-T轉(zhuǎn)變；陳舊性前間壁心肌梗死。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.67×1012/L

3、,白細(xì)胞3.4×109/L,血小板58×109/L;血生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）144U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）145U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）95U/L,堿性磷酸酶（ALP）103U/L,總膽紅素（TBIL）40.3mol/L,直接膽紅素（DBIL）10.3mol/L,總蛋白（TP）67g/L,白蛋白（ALB）35.1g/L,前清蛋白（PALB）111mg/L,總膽固醇（TC）3.38mmol/L,三酰甘油（TG）1.00mmol/L,肌酐（Cr）58mol/L;凝血4項(xiàng)示：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.4s,凝血酶時(shí)間（TT）17.8s,

4、凝血酶原時(shí)間（PT）16s,纖維蛋白原（FIB）1.56g/L.腹部彩超示：肝硬化；肝內(nèi)膽管結(jié)石。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性前間壁心肌梗死；肝硬化（失代償期）.中醫(yī)診斷：胸痹傷心病，氣虛血瘀證；積聚?？紤]病人血小板計(jì)數(shù)低，凝血功能減退，雖謹(jǐn)慎使用抗凝抗血小板藥物，仍可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，另病人肝功能不全、脾功能亢進(jìn)，未使用抗凝抗血小板藥物亦處于相對(duì)低凝狀態(tài)，故停用全部凝血藥物及他汀類藥物。除利尿，保護(hù)胃黏膜藥物治療外，僅用硝酸甘油及艾司洛爾微泵泵入以擴(kuò)張血管、降低心率，進(jìn)而改善供血、降低氧耗癥狀。病人癥狀之后相對(duì)減輕，但病情危重，需親密觀看。20XX年8月10日，病人胸悶、胸痛相對(duì)減輕，稍活動(dòng)

5、后可誘發(fā)不適，飲食較少，睡眠差，下肢輕度水腫，心率63次/min,血壓105/63mmHg,且需要長(zhǎng)時(shí)間藥物泵入維持，考慮硝酸甘油及快速代謝的艾司洛爾均有使用時(shí)間空白期，故停止硝酸甘油泵前賜予單硝酸異山梨酯（欣康）10mg,后以欣康10mg每日兩次維持；停止艾司洛爾泵前賜予口服酒石酸美托洛爾（倍他樂克）12.5mg,維持病人心率55次/min65次/min,后以倍他樂克12.5mg每日兩次維持。 20XX年8月12日，病人仍有胸痛出現(xiàn)，時(shí)間持續(xù)10s20s,時(shí)可牽制背部，胸悶不適，周身乏力，食欲增，睡眠改善，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔少，舌體胖大，脈沉細(xì)。心率61次/min,血壓105/65mmHg,雙

6、肺底可聞及濕音。行心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)（EF）42%.加參麥注射液以益氣養(yǎng)陰，考慮血壓低，暫不予血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物。并囑以中藥治療，方以益氣滋陰、活血止痛為原則，以生脈飲合保元煎加減，整方如下：人參15g,麥冬30g,當(dāng)歸15g,五味子12g,炒白芍30g,黃芪30g,石斛15g,沙參15g,桂枝12g,紅花6g,桃仁6g,防風(fēng)15g,羌活15g,細(xì)辛3g,葛根30g,桑寄生30g.每日1劑，水煎服。 20XX年8月14日，病人胸悶不適，兩脅、背部脹痛仍反復(fù)發(fā)作，稍微活動(dòng)后明顯加重，周身乏力，納眠尚可，下肢輕度水腫，二便調(diào)，舌質(zhì)紅少苔，舌體胖，伴齒痕，脈沉細(xì)。心率65次/

7、min,血壓103/70mmHg,雙肺底可聞及少量濕音。血栓彈力圖示：纖維蛋白原功能性低凝，血小板性低凝，有出血傾向。故因冠狀動(dòng)脈介入治療需要大量抗凝藥物無法進(jìn)行，隨著長(zhǎng)時(shí)間硝酸酯類藥物治療，病人對(duì)其敏感性降低，加量后引起血壓降低，病人肝功能損傷失代償，限制非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的使用。心率掌握尚可，停止艾司洛爾泵入，以倍他樂克12.5mg每日兩次維持，中藥方效果不佳，故更改思路，以清熱解毒，活血化瘀為原則，以四妙勇安湯加減，正方：金銀花15g,連翹9g,生地黃30g,玄參12g,黃連12g,當(dāng)歸12g,桂枝12g,柏子仁12g,酸棗仁30g,水蛭9g,川芎15g,人參15g,五味子6g.每

8、日1劑，水煎服。 20XX年8月17日，病人胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，兩脅、背部脹痛發(fā)作頻率降低，程度減輕，體力增加，食欲增加，睡眠質(zhì)量提高，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。心率62次/min,血壓109/65mmHg,雙肺未聞及干濕音。病人病情相對(duì)穩(wěn)定，停用硝酸甘油泵入，改口服欣康10mg每日兩次，中藥上方改連翹12g,加黃芪20g,繼服3劑，水煎服。 20XX年8月20日，病人現(xiàn)偶有胸悶不適，兩脅、背部脹痛未見發(fā)作，可適度行走、簡(jiǎn)潔日常活動(dòng)，無自汗，體力增加，納眠均可，無夜間憋醒，小便可，大便偏稀。心率58次/min,血壓101/67mmHg,雙肺呼吸音清，未聞及干、濕音。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞

9、3.93×1012/L,血細(xì)胞比容37.3%,血紅蛋白126g/L,血小板79×109/L,白細(xì)胞3.45×1012/L;BNP6250pg/mL;血生化示：ALT110U/L,AST132U/L,TBIL45.4mol/L,DBIL14.9mol/L,IBIL30.5mol/L,HDL-C0.56mmol/L,LDL-C1.3mmol/L;凝血四項(xiàng)示：APTT42.9s,TT17.9s,PT14.5s,FIB1.87g/L;心電圖示：竇性心律，ST-T轉(zhuǎn)變（較之前壓低的ST段回升至基線，T波倒置深度變淺）.心臟彩超示：EF51%,陳舊性前壁下壁心肌梗死，輕度肺動(dòng)

10、脈高壓，左室收縮功能正常。病人癥狀均有好轉(zhuǎn)，欲回家靜養(yǎng)，訴主動(dòng)出院，囑西藥繼服，中藥方去桂枝、玄參，加肉桂6g,黃芪改為30g,中藥繼服7劑，忌勞累、受寒，并每周定期門診復(fù)診。 20XX年8月27日，門診復(fù)診，病人現(xiàn)偶有胸悶不適，左胸及背部疼痛較少發(fā)生，且程度較輕，可進(jìn)行日常活動(dòng)，乏力感減輕，納眠可，二便調(diào)。心率65次/min,血壓112/75mmHg.復(fù)查心臟彩超示：EF56%.病人心內(nèi)科狀況相對(duì)穩(wěn)定，囑以中藥14劑繼服，整方如下：人參15g,五味子6g,麥冬30g,黃芪30g,金銀花15g,連翹9g,生地黃30g,黃連12g,當(dāng)歸12g,水蛭6g,川芎15g,桑寄生30g,甘松30g,柏子

11、仁12g,酸棗仁30g.水煎服，每日1劑，早晚溫服。 按：本案屬急性心絞痛發(fā)作，常規(guī)應(yīng)緊急西醫(yī)處理原則，但病人合并肝硬化疾病，肝功能較差，且凝血狀態(tài)異常，極大程度限制西藥的應(yīng)用，雖可緩解疼痛，卻在改善其他臨床癥狀及心功能方面收效甚微。多數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)多采用藥物治療，但西藥長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生一定的副作用及耐藥性，甚者影響療效.中醫(yī)中藥在這種狀況下表現(xiàn)出獨(dú)特效果，始以滋陰益氣為主、活血止痛為輔，進(jìn)而改為清熱活血為主，益氣養(yǎng)陰為輔，辨證論治，取得不錯(cuò)療效。體現(xiàn)孟教授對(duì)疾病的整體觀念把握，準(zhǔn)時(shí)精確辨證治療用藥，中西醫(yī)合用，各取所長(zhǎng)，取得抱負(fù)效果。 2爭(zhēng)論 心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、傷心病、厥傷心”等病證范疇。自

12、古中醫(yī)學(xué)對(duì)其病因、病機(jī)多有研究與記載，歷代醫(yī)家多將病機(jī)分為虛實(shí)兩端，黃厚華等認(rèn)為實(shí)主要?dú)w于寒凝、氣滯、血瘀、痰阻；虛則為心、脾、肝、腎功能失調(diào)所致氣血陰陽虧虛。張仲景金匱要略中“胸痹傷心短氣病脈證治”專篇，提出胸痹的主要病機(jī)是“陽微陰弦”“當(dāng)責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹傷心者”.李潔等亦多以益氣、溫陽、化痰、活血法為該病治療原則。 孟教授認(rèn)為，臨床一直沿用古法治則未屢屢見效，除臨床辨證外，需與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，擴(kuò)展此病病因病機(jī)。指出，現(xiàn)代胸痹傷心病多伴有熱邪，并提出清熱解毒，益氣活血治則。近代醫(yī)家發(fā)覺亦有熱毒機(jī)制存在，并嘗試采用清熱活血法治療心系疾病，頗有療效。盧笑暉提出熱毒血瘀是不

13、穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生過程的重要病因，熱毒入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻是其病機(jī)關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)有“邪盛謂之毒”觀點(diǎn)，內(nèi)生之熱毒常發(fā)生于內(nèi)傷雜病基礎(chǔ)上，由于人們生活水平提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，加之現(xiàn)代人心理壓力大，多致肝氣郁滯，氣郁化火；吸煙、飲酒、多食肥甘厚味皆生熱毒；或痰瘀蓄積，日久生熱，或陰虛生內(nèi)熱，熱蘊(yùn)成毒，損傷脈絡(luò)，形成血瘀熱毒相互夾雜的病理機(jī)制. 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)覺，冠心病心絞痛具有其炎性反應(yīng)機(jī)制，炎癥反應(yīng)輕緩者，其動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性相對(duì)較低；炎癥反應(yīng)明顯者，其動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性程度顯著增高，過度的炎癥反應(yīng)可使斑塊內(nèi)部出現(xiàn)侵蝕，隨之斑塊易出現(xiàn)裂痕、裂開、斑塊內(nèi)出血等，最終導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成.側(cè)面驗(yàn)證中醫(yī)

14、清熱活血法的精確性。有研究表明，痰熱血瘀和氣虛血瘀為冠心病的常見中醫(yī)證候，血瘀、痰熱、氣虛、氣滯、痰濁證是冠心病的常見基本證候，血瘀證、疾熱證是最常見的基本證候.冠心病血瘀證和痰熱證不論是急性冠脈綜合征（ACS）組還是非ACS組，CRP、IL-6、TNF-等炎癥指標(biāo)均升高，ACS組升高更顯著，表明冠心病存在炎癥反應(yīng)，中醫(yī)證候與炎癥因子親密相關(guān)。 丁書文等從現(xiàn)代氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等方面研究指出，此類較以前有所不同，易導(dǎo)致火熱之邪，同時(shí)體內(nèi)各類瘀濁蓄積蘊(yùn)結(jié)，變生熱毒，邪氣亢盛，敗壞形體，損難過及心絡(luò)，導(dǎo)致心系疾病等，且絡(luò)中氣滯、血瘀、痰濁均屬有形實(shí)邪，阻遏氣機(jī)運(yùn)行，郁而化熱，傷及心絡(luò)營(yíng)陰，不通或不榮則痛，發(fā)為胸痹傷心病。因此，解毒清熱、活血化瘀為治療胸痹傷心病的重要法則。 孟教授指出，中西醫(yī)治療冠心病心絞痛效果確定，尤其合并其他疾病，西藥藥物使用受限，中藥在臨床經(jīng)驗(yàn)治療中予以推薦，許多研究提出此類觀點(diǎn)，譚偉明報(bào)道提到，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛，可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，明顯降低心絞痛的發(fā)作頻率和疼痛程度，效果顯著。中醫(yī)治療，辨別虛實(shí)，合理選擇藥物是治療關(guān)鍵，貫徹