血液制品應(yīng)用

1、血液制品應(yīng)用輸血為了：輸送氧和二氧化碳；糾正失血狀態(tài)和凝血混亂；糾正免疫缺陷；維持血容量。血液制品是指由人血制備的各種治療性制品，以達(dá)到上述目的，分為如下幾種。一、全血全血是由靜脈采集的血液與一定量抗凝保存液混合的血液，存放在原始容器內(nèi)26儲存，主要是紅細(xì)胞（約占40%50%）和血漿（約占50%60%），可以改善攜氧能力和維持滲透壓，但血小板、粒細(xì)胞很少，凝血因子濃度也低。抗凝保存液由以下成分構(gòu)成：枸櫞酸鈉（C），與血液中鈣離子結(jié)合，防止血液凝固；磷酸鹽（P），在保存中支持紅細(xì)胞代謝，保證紅細(xì)胞在組織中較容易釋放氧；葡萄糖（D），維持紅細(xì)胞膜，以延長保存時間；腺嘌呤（A），提供能源。新鮮采集的

2、血液在一定期限內(nèi)可以保持其所有的性質(zhì)。當(dāng)全血的儲存時間超過24小時后，其中的因子降解、白細(xì)胞和血小板迅速凋亡。隨著儲存時間的增長，全血在儲存中的各種成分均會發(fā)生不同程度的變化，如紅細(xì)胞氧親和力的下降和活力逐漸喪失；pH、ATP、2，3-DPG下降；血漿內(nèi)鉀離子上升而鈉離子輕度減少；微聚物的形成等。全血體外保存的時限是由儲存全血中的紅細(xì)胞輸入受血者體內(nèi)24小時后至少保留輸入的70%復(fù)原率來決定的。使用ACD和CPD抗凝保存液保存期限為21天，CPDA為35天。新鮮血的定義沒有被明確界定。就紅細(xì)胞而言，用ACD抗凝5天內(nèi)、CPD抗凝10天內(nèi)的均為新鮮血。因為紅細(xì)胞輸入體內(nèi)可立即發(fā)揮運氧作用。對血小

3、板來說，26保存6小時之后，有50%的血小板喪失功能，而白細(xì)胞也只能保存十幾小時。采血后48小時內(nèi)凝血因子降低到正常的10%20%，其他因子因子、因子相對穩(wěn)定一些。450mL全血中含63mL抗凝劑，血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞比容0.350.45，不含具有功能的血小板，不含不穩(wěn)定凝血因子（和）。傳染病危險：未經(jīng)消毒，如果血細(xì)胞或血漿中存在傳染病病原體，未被輸血傳播性疾病常規(guī)檢測所檢出的話，可能傳播病原體。適應(yīng)癥：急性失血并伴有低血容量時輸全血以補(bǔ)充紅細(xì)胞；置換輸血；當(dāng)沒有濃縮紅細(xì)胞和紅細(xì)胞懸液而患者需要輸注紅細(xì)胞時。特殊情況下，沒有血漿時，新鮮全血可以補(bǔ)充部分凝血因子。慎用：有發(fā)生循環(huán)過載危險

4、的患者。輸注：一般情況下，必須和患者的ABO和Rh血型配合；其他血型者輸注O型血液時，應(yīng)在嚴(yán)格交叉配血后使用。輸血應(yīng)在開始后4小時內(nèi)完成。血液中不能加入其他藥物。注意：對于有循環(huán)超負(fù)荷危險的患者，全血比濃縮紅細(xì)胞引起的血容量增加更多。二、成分血制品血液成分包括：由全血分離的血液成分，如濃縮紅細(xì)胞，紅細(xì)胞懸液，血漿，濃縮血小板；由單采采集的血漿或血小板；由新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀，富含凝血因子和纖維蛋白原。（一）、紅細(xì)胞制品急、慢性貧血患者均有輸注紅細(xì)胞的可能，以提高血紅蛋白濃度，改善組織供養(yǎng)量。由于患者疾病狀態(tài)復(fù)雜性、對輸血安全性的認(rèn)識及其他多種因素影響著臨床醫(yī)生輸血決定，一直存在著輸血不足和

5、過度輸血。目前還沒有統(tǒng)一的和公認(rèn)的輸血閾值，甚至連采用血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積，還是紅細(xì)胞計數(shù)亦未能確定，多數(shù)文獻(xiàn)采用血紅蛋白濃度，建議具體情況具體分析，不必就盯著某一項指標(biāo)而決定輸血和輸血的量。總的來說，輸血與否取決于以下方面：貧血發(fā)生的原因、速度、程度、時間、機(jī)體和器官的狀態(tài)和代償能力，繼續(xù)出血的可能和出血量，由臨床醫(yī)生綜合把握，結(jié)合輸血可能的風(fēng)險，權(quán)衡利弊，做出決定。一般原則如下：1 明確輸注的紅細(xì)胞適應(yīng)癥，利與弊。2 輸注前簽署輸血同意書，告訴患者輸血的利與弊。3 盡可能明確貧血病因，去除發(fā)或控制發(fā)病因素，能進(jìn)行有效治療者，盡量不輸血，如缺鐵性貧血，除非貧血危及生命，不建議輸注紅細(xì)胞，

6、應(yīng)積極治療進(jìn)行鐵劑補(bǔ)充治療。4 紅細(xì)胞輸注沒有確定閾值，由臨床醫(yī)生依據(jù)患者情況綜合做出判斷。特殊情況下，需要臨床輸血委員會或輸血科醫(yī)生會診決定。5 急性失血一般在失血量未達(dá)循環(huán)量的40%50%時，應(yīng)采用晶體液與合成膠體液而不是血液快速補(bǔ)充血容量。盡可能針對性輸注紅細(xì)胞和替代性液體用品，以保證合理用血。6 病歷中記錄輸注紅細(xì)胞原因。7 若為防止移植物抗宿主?。℅VHD）發(fā)生，應(yīng)對血液成分制品輻照處理（2530Gy）。紅細(xì)胞輸注指證：1 急性失血建議在估計失血量的基礎(chǔ)上決定輸血否。15%失血量（成人約750ml） 除非是發(fā)生于已經(jīng)貧血患者；或存在心肺疾患；或其他臟器功能不全，難以耐受此失血量，否則

7、，不予輸血。15%30%失血量（成人約800ml1500ml） 需輸注晶體液與合成膠體液，除非是發(fā)生于已經(jīng)貧血患者；或存在心肺疾患；或其他臟器功能不全，難以耐受此失血量；或者出血持續(xù)不斷，否則，不予輸血。30%40%失血量（成人約150ml2000ml） 需輸注晶體液與合成膠體液迅速補(bǔ)充患者血容量，可能需要輸血。40%失血量（成人約2000ml） 迅速補(bǔ)充患者血容量，需要包括輸血在內(nèi)的搶救手段。注意事項：以血紅蛋白濃度確定輸注，一般Hb10g/dl不予輸注，多在Hb7g/dl時進(jìn)行；Hb于710g/dl間尚無統(tǒng)一意見，建議不進(jìn)行輸注，但最終由臨床醫(yī)生決定；老年（65歲）、存在心肺疾患、其他臟器

8、功能不全，建議根據(jù)情況上調(diào)輸注標(biāo)準(zhǔn)，比如在Hb8g/dl時進(jìn)行輸注。應(yīng)控制出血原因，若出血持續(xù)進(jìn)行，比如合并出血止血異常，應(yīng)積極糾正。2 慢性貧血應(yīng)查清病因，若可以有效控制疾病病因，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、自身免疫性溶血性貧血等治療有效時，則不予輸血。慢性貧血輸注目的是維持紅細(xì)胞/血紅蛋白濃度于最低耐受水平，但不同疾病治療目的不同，需要區(qū)別對待，如骨髓增生異常綜合征，為有效提高患者生活質(zhì)量，可能需要維持Hb7g/dl，甚至8g/dl。促紅細(xì)胞生成素（Epo）對部分腫瘤性貧血，如骨髓瘤、淋巴瘤，及部分骨髓增生不良性貧血可能有效，使用Epo能有效減少輸注。地中海貧血輸注紅細(xì)胞不僅可以糾正貧血

9、，還能夠抑制骨髓紅系大量代償性增殖，減少胃腸道鐵吸收，建議在Hb9.510g/dl時進(jìn)行輸注，長期輸注應(yīng)警惕血色病發(fā)生的可能，應(yīng)及時除鐵治療。各類紅細(xì)胞制品1、濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞（壓積紅細(xì)胞，紅細(xì)胞濃縮液或少漿血）是最簡單的紅細(xì)胞成分制品，臨床中約80%用血是輸注紅細(xì)胞，現(xiàn)多提供濃縮紅細(xì)胞。全血在26冰箱過夜自然沉淀，或者用特定規(guī)格的低溫離心機(jī)離心制備，移去血漿層，加入添加劑后26保存，血細(xì)胞比容在50%90%，以70%左右較好，含血漿量不多而粘稠度又不高。濃縮紅細(xì)胞含有采集的全血中的白細(xì)胞。150200mL紅細(xì)胞，大部分血漿已被分離出；血紅蛋白約為20g/100mL（不少于45g/單位）；

10、紅細(xì)胞比容5575。傳染病危險：同全血。適應(yīng)癥：貧血患者補(bǔ)充紅細(xì)胞；急性失血時與晶體液或膠體液一起使用。輸注：同全血；為改善輸血流速，可通過Y型管加入生理鹽水（50100mL）。注意：血液粘滯度增高，經(jīng)靜脈輸血時間較長；白細(xì)胞是部分患者發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)的原因。2、紅細(xì)胞懸液如上所述，紅細(xì)胞懸液是將血漿分離后，加入“添加”稀釋液所制。含150200mL紅細(xì)胞和少量血漿，另加入110mLSAGM（添加劑，包括生理鹽水、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇）或者加入等量的紅細(xì)胞營養(yǎng)液；血紅蛋白約15g/100mL（不少于45g/單位）；血球壓積5070。傳染病危險：同全血。適應(yīng)癥：同濃縮紅細(xì)胞。禁忌癥：

11、不適用于新生兒置換輸血，可用血漿、45%清蛋白或等滲晶體液（如生理鹽水）代替添加劑。輸注：同全血；輸注時比全血或濃縮紅細(xì)胞更通暢。3、除“白膜”紅細(xì)胞將全血離心使紅細(xì)胞沉淀到血袋底部，白細(xì)胞（和多數(shù)血小板）在紅細(xì)胞和血漿間形成一層白色細(xì)胞細(xì)胞，稱為“白膜”。除“白膜”紅細(xì)胞仍保留紅細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞中含約10%的白細(xì)胞。減少了白細(xì)胞和白細(xì)胞抗體反應(yīng)引起的輸紅細(xì)胞時傳播細(xì)胞內(nèi)傳染病（病原體）的危險?！鞍啄印笨捎糜谥苽錆饪s血小板。4、除白細(xì)胞（過濾）紅細(xì)胞或全血除白細(xì)胞（過濾）紅細(xì)胞或全血輸注可減少白細(xì)胞引起的免疫（反應(yīng)）的發(fā)生；減少急性輸血反應(yīng)；若過濾后每袋血的（殘留）白細(xì)胞少于1×1

12、06，減少了傳播巨細(xì)胞病毒的危險。一般情況，1單位紅細(xì)胞懸液或濃縮紅細(xì)胞經(jīng)除白細(xì)胞（過濾）后，含白細(xì)胞數(shù)少于5×106；血紅蛋白含量和血球壓積取決于血制品種類；減少了巨細(xì)胞病毒傳播的危險。傳染病：同全血。適應(yīng)癥：減少反復(fù)輸血患者發(fā)生白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)；減少傳播巨細(xì)胞病毒的危險；輸紅細(xì)胞發(fā)生兩次以上發(fā)熱反應(yīng)者。輸注：同輸血；如果不能從血庫獲得除白細(xì)胞紅細(xì)胞或全血，也可以在輸血時應(yīng)用除白細(xì)胞濾器進(jìn)行過濾。5、洗滌紅細(xì)胞對紅細(xì)胞用0.9%的生理鹽水洗滌3次，可去除大量的白細(xì)胞（達(dá)80%），和幾乎全部的血漿蛋白，但紅細(xì)胞也有一定損失（約20%）和損傷，成為洗滌紅細(xì)胞，由于在洗滌過程中破壞了

13、原來密閉系統(tǒng)，故應(yīng)在46下保存，并且必須在24小時內(nèi)輸注。主要用于有嚴(yán)重輸血過敏史者、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、含抗IgA血漿蛋白抗體者、新生兒溶血病換血等。（二）血小板血小板輸注是為了治療和防止因血小板數(shù)量減少或血小板功能缺陷所致的出血，但不是任何原因所致的血小板減少和血小板功能缺陷均可以輸注，有些情況下是禁用或是慎用血小板輸注。血小板輸注可以減少出血發(fā)生率，降低出血死亡率，但也會引起過敏反應(yīng)、同種免疫反應(yīng)、輸血相關(guān)肺損傷及輸血傳播性疾病，因此，臨床醫(yī)生須權(quán)衡利弊，做出決定。血小板輸注指證：1 血小板減少癥所致的出血當(dāng)然是血小板輸注的指征，但實際上，單純血小板減少癥者在血小板10×

14、109/L時，一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重的自發(fā)性出血。2 血小板預(yù)防性輸注和治療性輸注的優(yōu)劣，由于客觀條件和倫理問題一直沒有隨機(jī)試驗驗證。對臨床醫(yī)生而言，多數(shù)情況下是預(yù)防性輸注。過去預(yù)防性輸注血小板的臨界值是血小板20×109/L，但那是在上世紀(jì)對低水平血小板計數(shù)準(zhǔn)確性差、敗血癥的治療有效率低和常使用阿司匹林退熱的情況下建議的臨界值，現(xiàn)在認(rèn)為在沒有敗血癥、同時使用抗生素、不規(guī)則出血等消耗血小板的危險因素存在時，可以取血小板10×109/L為臨界值。但在血小板10×309/L，儀器計數(shù)血小板常欠準(zhǔn)確，應(yīng)參考人工計數(shù)。3 急性白血病（不包括急性早幼粒細(xì)胞白血?。┛梢匀⊙“?0

15、×109/L為輸注臨界值。急性早幼粒細(xì)胞白血病無論血小板多少，均存在原發(fā)性凝血功能異常，建議取血小板20×109/L為臨界值，以降低出血風(fēng)險。4 造血干細(xì)胞（骨髓或外周血干細(xì)胞）移植由于須使用大劑量預(yù)處理方案放、化療，所以黏膜損傷較多數(shù)急性白血病化療者甚，通常的建議預(yù)防性輸注，取血小板20×109/L為臨界值，但目前的少量研究認(rèn)為血小板10×109/L為臨界值也還是安全的。5 再生障礙性貧血等原因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ哒叩难“宥嗍锹猿掷m(xù)性的，長期預(yù)防性輸注血小板易導(dǎo)致同種免疫反應(yīng)、血小板無效輸注。慢性、輕型的再生障礙性貧血多不伴隨危險因素，此時建議預(yù)

16、防性輸注臨界值控制在血小板510×109/L；急、重性再生障礙性貧血合并感染、或活動性出血時，建議根據(jù)情況預(yù)防性輸注血小板。6 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血小板輸注是治療急性DIC患者血小板減少所致出血的有效措施，但應(yīng)同時有效治療原發(fā)病，并補(bǔ)充其他需要的凝血因子，以控制DIC進(jìn)展和出血。大量出血時，建議維持血小板50×109/L。慢性DIC及無出血表現(xiàn)時，不建議僅為了糾正低血小板計數(shù)而輸注。7 自身免疫性血小板減少癥出現(xiàn)威脅生命出血時輸注血小板，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，但由于輸注的血小板生存時間縮短，為達(dá)止血，需大量輸注血小板。應(yīng)同時使用靜脈糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍，以及靜脈

17、免疫球蛋白，以控制原發(fā)病，增加血小板數(shù)量，協(xié)助止血。8 遺傳性或繼發(fā)性血小板功能障礙如血小板無力癥、尿毒癥等出現(xiàn)自發(fā)性出血或需要在分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)時，首先停用已知的抗血小板功能藥物，盡可能糾正或減輕導(dǎo)致血小板功能異常的原因，在這些方法不能奏效或使用受限時，輸注血小板。9 大量輸注貯存血或藥物所致血小板減少首先停用有關(guān)藥物，并使用糖皮質(zhì)激素治療。血小板50×109/L時，無須輸注；血小板2050×109/L間，需要手術(shù)，或有活動性出血，建議輸注；血小板20×109/L，建議預(yù)防性輸注。10 脾功能亢進(jìn)和菌血癥所致血小板減少首先治療原發(fā)病，血小板多被滯留于脾臟或很快破

18、壞，無活動性出血時，不建議輸注血小板。血小板輸注禁忌癥：1 免疫性血小板減少如特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等免疫性血小板減少，由于存在抗血小板抗體，輸注的血小板很快被破壞，致輸注效果差或輸注無效，可能輸注后血小板數(shù)量更少，僅在有出現(xiàn)威脅生命的情況下輸注血小板，且須大劑量輸注，并同時使用免疫抑制劑。2 血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP有血小板減少，可以合并出血，但輸注血小板會促進(jìn)微血管血栓形成，加重微血管堵塞而使病情進(jìn)展，不建議輸注。3 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）肝素可以促進(jìn)血小板凝集性增加，此時輸注血小板易導(dǎo)致急性血栓形成。應(yīng)立即停用肝素，一般血小板計數(shù)在25日后

19、恢復(fù)。4 輸血后血小板減少性紫癜（PTP）首先選用大劑量靜脈免疫球蛋白治療（2g/kg/d，25天），有效率約85%，血小板數(shù)量迅速上升。使用糖皮質(zhì)激素也有一定作用。因PTP常由血小板PLA1抗原復(fù)合物所致，而95%供者為PLA1陽性，導(dǎo)致輸入的血小板被破壞，不能提升血小板數(shù)量，甚至有形成凝塊危險。血小板節(jié)約使用辦法：1 控制血小板輸注閾值，一般情況下建議采用血小板10×109/L，甚至5×109/L，但血小板計數(shù)須精確（如人工計數(shù)）。2 按照規(guī)程使用血小板，減少血小板靜置時間，任何時間應(yīng)置于22±2（或室溫）下輕柔振蕩保存，減少血小板的凝集與激活。切勿放入冰箱保

20、存，由多個獻(xiàn)血員全血制備的濃縮血小板應(yīng)于制備后4小時內(nèi)輸注。3 酌情使用止血藥物，但對于血尿者慎用抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸，有形成血栓阻塞尿路可能。4 糾正伴發(fā)的凝血功能障礙。5 停用抗血小板藥物。6 積極處理外科出血。7 分裝單采血小板，減少兒童和低體重者的血小板用量。血小板輸注的效果評價：臨床評價血小板輸注效果主要觀察是否控制了出血。評價血小板輸注療效的指標(biāo)主要用血小板校正增加值（CCI值）。CCI值計算方法如下：輸注血小板后計數(shù)輸注血小板前計數(shù)CCI = - × 體表面積（m2） 輸入血小板數(shù)（1011） 血小板輸注后1小時CCI< 7.5×109/L 和輸注后2

21、4小時 CCI< 4.5×109/L為血小板輸注無效。輸后1小時血小板計數(shù)可了解輸入的血小板數(shù)是否足量，協(xié)助了解并檢測有無效果，如同種免疫，而24小時后計數(shù)可了解血小板的存活期，讓醫(yī)生決定血小板輸注的頻率。影響血小板輸注效果的因素主要有二大類：一類為非免疫因素，如患者發(fā)熱，有感染存在，脾功能亢進(jìn)及DIC均可影響輸注效果；另一類為免疫性輸注無效，是由HLA-類抗體和HPA抗體引起。除了以上二個因素以外，血小板制劑的質(zhì)量是一個重要因素，如血小板采集的過程、貯存條件、血小板數(shù)量、白細(xì)胞混入數(shù)、紅細(xì)胞混入數(shù)等均可影響輸注效果。當(dāng)血小板輸注無效時，應(yīng)分析原因。如果是由于免疫性血小板輸注無

22、效者，應(yīng)進(jìn)行血小板交叉配合試驗，尋找血小板相合的供者，進(jìn)行血小板輸注；或使用免疫藥物。常用血小板制品：1 濃縮血小板由46單位全血（采自多名獻(xiàn)血員）分離制備的血小板合并成足夠一個成人一次性治療劑量的血小板制品。一般要求此制品至少含有2.40×1011/L血小板。1單位制品容量含5060mL，含有至少55×109/L血小板；紅細(xì)胞1.2×109/L；白細(xì)胞0.12×109/L。傳染病：同全血；約1%合并血小板單位輸注者可能發(fā)生細(xì)菌污染。適應(yīng)癥：治療由于血小板減少和血小板功能障礙引起的出血；預(yù)防血小板減少引起的出血，如造血功能衰竭。禁忌癥：不用于一般的外科患

23、者的預(yù)防出血，除非患者手術(shù)前有明顯的血小板減少；不適用下述情況自身免疫性血小板減少性紫癜（ITP）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、未經(jīng)治療的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和敗血癥相關(guān)的血小板減少癥（）。輸注：（多單位）合并后應(yīng)盡快輸注（一般在4小時內(nèi)），因為存在細(xì)菌繁殖的危險；輸注前血小板不能在冰箱保存，會降低血小板功能；從RhD陽性供者采集制備的濃縮血小板不能輸給可能懷孕的RhD陰性婦女；只要可能，應(yīng)輸注ABO同型的血小板。注意：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和變態(tài)性蕁麻疹反應(yīng)不少見，特別是多次接受輸血的患者。2 單采濃縮血小板血小板單采法由一個獻(xiàn)血者采集足夠輸注劑量，避免了輸注來自多個獻(xiàn)血者的血，減少了

24、因血小板合并制備傳播傳染病的危險。介紹：容量150300mL；血小板含量1.55.5×1011，相當(dāng)于310單位（全血分離濃縮血小板）；血小板含量、血漿容量和白細(xì)胞污染取決于采集方法。傳染病危險：同全血。適應(yīng)癥：同全血制備濃縮血小板。注意：盡量選擇ABO相合；O型懸浮血小板血漿中的高滴度抗A、抗B可以引起患者紅細(xì)胞溶血。（三）白細(xì)胞粒細(xì)胞缺乏癥常會導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌感染，死亡率很高，粒細(xì)胞輸注輔助抗生素治療可取得較好的療效。粒細(xì)胞輸注的治療量為最少1次1×1010/次，可使成人的血液循環(huán)中白細(xì)胞增加2×109左右。粒細(xì)胞輸注的指征為：中性粒細(xì)胞持續(xù)<0.5

25、×109/L，不能控制的細(xì)菌和真菌感染或伴感染征象患者經(jīng)廣譜抗生素及抗真菌等治療48小時以上仍無療效，骨髓髓系細(xì)胞低增生。粒細(xì)胞半衰期短（68小時），需連續(xù)輸注，一般為57天。輸注粒細(xì)胞愈多，在感染灶內(nèi)分布亦愈多，效果愈好，故應(yīng)保證數(shù)量足夠。但由于粒細(xì)胞輸注會誘導(dǎo)HLA同種免疫反應(yīng)、CMV感染及非心源性肺水腫，故現(xiàn)很少輸注粒細(xì)胞。實際上，HLA最初就是作為一種與輸血反應(yīng)相關(guān)的血型抗原而被發(fā)現(xiàn)的。而尋找HLA相合的供者在臨床上尚有難度，且目前粒細(xì)胞還不能貯存。因此，粒細(xì)胞缺乏患者目前多應(yīng)用rhG-CSF或rhGM-CSF來刺激粒細(xì)胞的生成。（四）血漿制品新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀等

26、血漿制品當(dāng)前常用的許多適應(yīng)癥并沒有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，實際上血漿制品的適應(yīng)癥非常有限，而輸注所致的不良反應(yīng)、輸血傳播性疾病風(fēng)險與其他成分血制品相似，且可能是無法預(yù)料。1 新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）從1單位全血在采集后6小時內(nèi)分離的血漿迅速冰凍到25或以下制成；含有正常血漿中穩(wěn)定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白的含量；至少含有新鮮血漿中的70的凝血因子。傳染病危險：如不做進(jìn)一步處理，危險同全血，如果用美蘭/紫外線照射法處理，危險減少。適應(yīng)癥：補(bǔ)充多種凝血因子缺乏如肝臟疾病、雙香豆素抗凝治療過量、接受大劑量輸血患者凝血因子損失； DIC； TTP；先天性抗

27、凝血因子缺乏癥，如蛋白C缺乏，易導(dǎo)致血栓形成，需要手術(shù)時以FFP補(bǔ)充蛋白C。輸注：正常情況應(yīng)ABO同型以避免患者發(fā)生溶血；不需交叉配血；輸注前應(yīng)在3037水中融化，溫度過高將破壞凝血因子和蛋白質(zhì)；融化后應(yīng)盡快輸注；不穩(wěn)定凝血因子將迅速破壞，在融化后4小時內(nèi)輸注；融化后若需保存，應(yīng)置于26冰箱內(nèi)，不能超過24小時。注意：急性變態(tài)反應(yīng)常見，特別在快速輸注時；偶爾會發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，可能危及患者生命；單純低血容量不應(yīng)該用血漿治療。2 病毒滅活血漿血漿用美蘭/紫外線照射處理以減少艾滋病、乙肝和丙肝的危險。這種方法滅活其他病毒，如甲肝病毒、微小病毒B19效果差一些。這種制品的成本比常規(guī)新鮮冰凍血漿要高許

28、多。3 普通冷凍血漿與新鮮冰凍血漿不同是，不限于采集后6小時內(nèi)分離，血漿在全血采集后5到7天內(nèi)分離冷凍制成。穩(wěn)定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白含量同F(xiàn)FP，但不含有不穩(wěn)定凝血因子，如因子、因子。4 冷沉淀（cryoprecipitate）通過加工新鮮冰凍血漿，獲得容量為10ml20ml內(nèi)含冷球蛋白組分的一種成分。冷沉淀可在-20以下保存一年，含有一半全血的凝血因子和纖維蛋白原。每袋由200ml新鮮冰凍血漿制備，約含有：第因子80IU100IU；vWF因子20%30%；第因子20%30%，纖維蛋白原150mg250mg，纖維結(jié)合蛋白500mg。傳染病危險：同血漿。適應(yīng)癥：作為濃縮凝血因子制品的替代

29、品治療遺傳性凝血因子缺乏，如vW因子（血管性血友?。⒁蜃?血友病A)、因子；在獲得性凝血障礙疾病治療中用以補(bǔ)充纖維蛋白原，如DIC。輸注：如可能，應(yīng)用ABO同型制品；不需做交叉配血；融化后，通過一個標(biāo)準(zhǔn)輸血器盡快輸注；必須在融化后4小時內(nèi)輸注；融化后若需保存，應(yīng)置于26冰箱內(nèi)，不能超過24小時。4 冷上清血漿為在冷沉淀制備期間去除的血漿上清，冷上清血漿去除了因子和纖維蛋白原，缺乏因子大分子量多聚體，其他成分同血漿。血漿制品應(yīng)用注意：1 當(dāng)患者因多種凝血因子缺乏伴嚴(yán)重出血和/或DIC時，可以使用FFP和血小板。但FFP不適用于無出血的DIC，沒有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充FFP可以預(yù)防DIC，或減少對

30、輸血的需要。2 一般在纖維蛋白原 1.0g/L時可以使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原，但實際上低纖維蛋白原血癥 1.0g/L時是否有臨床意義尚不知曉。3 TTP在就診時（最好在24小時內(nèi)）即行血漿置換，每日進(jìn)行單個容量血漿置換，血漿置換應(yīng)持續(xù)到病情緩解后至少2天。4 香豆素類抗凝劑通過抑制維生素K而影響肝臟合成F、F、F、F起到抗凝作用，半衰期為1.53.0天，所以容易蓄積過量，應(yīng)該首先使用維生素K靜脈注射處理，F(xiàn)FP只有部分療效，并非理想治療。無嚴(yán)重出血的此類藥物過量不使用FFP。5 維生素K缺乏所致的凝血時間延長應(yīng)使用維生素K治療，每周三次，成人10mg/次，兒童0.3mg/kg/次，數(shù)小時后發(fā)揮

31、作用。一般不輸注FFP，F(xiàn)FP僅用于患者有活動性出血和手術(shù)出血，需緊急糾正凝血異常時。6 對于肝病患者，雖然有建議輸注FFP預(yù)防嚴(yán)重肝病患者出血、凝血酶原時間延長，但效果并不確定，且止血功能不一定能恢復(fù)正常。建議使用FFP后復(fù)查凝血功能，以指導(dǎo)治療。凝血酶原時間超過正常對照4秒以上的肝病患者不太可能從輸注FFP中獲益。7 對于手術(shù)出血和大量輸血者，在治療大量失血時是否輸注FFP和輸注多少FFP，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢查確定。FFP不可用于單純血容量的補(bǔ)充。8 最好選擇ABO血型相合的FFP，O型FFP必須只用于O型受者，A型FFP可以給A型、O型受者，B型FFP可以給B型、O型受者，AB型可以給任何

32、ABO型受者。A型、B型和AB型患者若無相合FFP，可選擇無“高滴度”抗A或抗B活性的FFP。9 FFP禁用于對血漿成分過敏者，如缺乏IgA已產(chǎn)生抗IgA抗體患者嚴(yán)禁輸注含IgA制品。FFP不用于單純擴(kuò)充血容量，不用于低蛋白血癥者（如肝硬化、腎病綜合征、惡病質(zhì)等）補(bǔ)充白蛋白或補(bǔ)充營養(yǎng)，不用于增加免疫球蛋白提高非特異性免疫力。10 冷沉淀制備過程無法殺滅病毒，患者輸注時難以保證不受肝炎病毒和HIV感染，因此，建議最好不要輸注冷沉淀。（五）血漿蛋白制品在藥物生產(chǎn)條件下制備的人血漿蛋白質(zhì)制品，如：白蛋白，濃縮凝血因子制品，免疫球蛋白。對血漿蛋白制品作熱處理或化學(xué)處理以降低病毒傳播危險，目前應(yīng)用的這些

33、方法對于滅活脂質(zhì)包膜病毒非常有效。非脂質(zhì)包膜病毒，如甲肝病毒、微小病毒B19，滅活處理效果較差。1 人白蛋白溶液通過大容量混合人血漿組分分離制備。傳染病危險：如果生產(chǎn)正常，無傳播病毒性傳染病的危險適應(yīng)癥：治療性血漿置換；低蛋白血癥患者的抗利尿水腫；尚無證據(jù)表明在急性血容量補(bǔ)充治療時,白蛋白優(yōu)于晶體液。禁忌癥：不能用作靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，不能用于補(bǔ)充主要氨基酸。輸注：不需要做交叉配合試驗；不需要濾器。注意：輸注20%白蛋白有導(dǎo)致血管內(nèi)容量擴(kuò)大，引發(fā)肺水腫危險。2 濃縮凝血因子制品由大容量混合血漿制備的部分純化的凝血因子制品。傳染病危險：目前的病毒滅活制品未見傳播HIV，HTLV和丙肝病毒，這些病毒為脂

34、質(zhì)包膜病毒；對于非脂質(zhì)包膜病毒，如甲肝病毒和微小病毒B19，滅活效果差。適應(yīng)癥：血友病A；中純度制品含有vW因子，可用于治療vW病。替代制品：低溫沉淀物，新鮮冰凍血漿；重組DNA技術(shù)制備的因子制品。3 濃縮因子制品/凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（prothrombin complex concentrate, PCC）含有、；PCC由血漿去除F后制成，還含有因子，為減少誘發(fā)血栓形成，目前的PCC多加入了肝素或/和抗凝血酶（antithrombin, AT）以防止PCC的凝血因子的激活和過量凝血酶形成。傳染病危險：同因子制品。適應(yīng)癥：血友病B；凝血酶原時間延長需要手術(shù)者，使用PCC；維生素K缺乏癥所致活動性出血，需要緊急手術(shù)。禁忌癥：PCC不適用于有血栓傾向的患者；維生素K缺乏癥首先應(yīng)是補(bǔ)充維生素K；DIC缺乏多種凝血因子，而PCC不含全部凝血因子，且部分因子已活化，可能加重DIC，不建議PCC用于DIC治療；嚴(yán)重肝病缺乏不僅是維生素K依賴性凝血因子，且由于肝病和肝腎綜合征還可能缺乏AT，而PCC中部分因子已活化，輸注PCC后會出現(xiàn)血栓栓塞，輸注PCC時應(yīng)慎重。輸注：同因子制品。替代品：血漿。4 纖維蛋白原（fibrin