胸腹聯(lián)合傷及合并癥觀察與護(hù)理

1、胸腹聯(lián)合傷及并發(fā)癥觀察與護(hù)理概 念v胸腹聯(lián)合傷的概念已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合并傷。膈肌破裂口較大時(shí)，腹內(nèi)臟器可嵌入胸腔，形成創(chuàng)傷性膈疝。一、穿透性胸腹聯(lián)合傷v戰(zhàn)時(shí)多見，約占胸部穿透傷的1027。正常呼吸時(shí)，左側(cè)膈肌可達(dá)第5前肋水平，右側(cè)膈肌可達(dá)第4前肋水平，做重力活動(dòng)時(shí)膈頂可高達(dá)第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部進(jìn)入腹部，少數(shù)由腹部進(jìn)入胸部。兩則膈肌損傷的發(fā)生率大約相等，或左側(cè)稍多于右側(cè)。84的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮膚傷口。 穿透性胸腹聯(lián)合傷v

2、在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等，引起血胸或（和）氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61，左右側(cè)穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷，導(dǎo)致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn) v 以胸部傷表現(xiàn)為主，如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等v以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)v同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)v嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或?qū)γす軅鳠o菌手套以手指探查，對診斷很有幫助。X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸襻影，則可

3、提示有創(chuàng)傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。診斷時(shí)很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌傷，約13病例的膈肌裂口是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。二、閉合性膈肌破裂 v平時(shí)多見，約占嚴(yán)重胸部傷的47，占嚴(yán)重腹部傷的22。大多數(shù)為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發(fā)生機(jī)制不完全清楚，有人認(rèn)為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點(diǎn)處撕脫。 閉合性膈肌破裂v肌破裂絕大多數(shù)為左側(cè)，少數(shù)為右側(cè)或雙側(cè)。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數(shù)為膈肌附著處

4、的撕脫。伴隨隔肌破裂而進(jìn)入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運(yùn)動(dòng)功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進(jìn)入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀，甚至發(fā)生絞窄。并發(fā)胃腸破裂時(shí)可引起胸腹腔感染。 胸腹聯(lián)合傷的治療胸腹聯(lián)合傷的治療 v胸腹聯(lián)合傷的急救處理 胸腹聯(lián)合傷由于多種客觀原因，院前時(shí)間多無法控制，因此，提高救治率的關(guān)鍵在于縮短院內(nèi)術(shù)前的時(shí)間 。救治措施是否及時(shí)、適當(dāng)，直接關(guān)系到后續(xù)治療的成敗。 急救措施 v對開放性氣胸應(yīng)及時(shí)封閉、減壓和包扎固定，使開放性氣胸成為相對穩(wěn)定的閉合性氣胸；v確保呼吸道

5、通暢，防止誤吸，充分給氧，必要時(shí)予氣管插管或氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸；v迅速建立多條補(bǔ)液通道，包括深靜脈穿刺，快速輸血、補(bǔ)液，維持有效循環(huán)容量，防治休克；v及時(shí)體檢及輔助檢查，明確診斷，做好手術(shù)準(zhǔn)備；v有血?dú)庑卣呒m正休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，既可糾正因血?dú)庑厮碌暮粑h(huán)功能紊亂，又能觀察出血量以評估傷情，為手術(shù)人路的選擇提供幫助。胸腹聯(lián)合傷休克和肺挫傷的治療 v休克和肺挫傷在胸腹聯(lián)合傷中發(fā)生率較高，且多同時(shí)存在，給治療帶來一定困難。休克需要快速大量補(bǔ)液而肺挫傷需要控制補(bǔ)液。補(bǔ)液不足休克難以糾正，補(bǔ)液過量又加重肺水腫，處理不當(dāng)，易造成醫(yī)源性病情加劇，而且容易并發(fā)ARDS。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)

6、后必須進(jìn)行有效的心電血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及精神狀態(tài)、肢體溫度與色澤、尿量、呼吸音、血?dú)狻⒀躏柡投鹊谋O(jiān)測。胸腹聯(lián)合傷休克和肺挫傷的治療v根據(jù)這些監(jiān)測指標(biāo)來調(diào)節(jié)補(bǔ)液量、速度及種類，晶體補(bǔ)液量和膠體補(bǔ)液量比例要恰當(dāng)，及時(shí)地使用皮質(zhì)激素、抗生素、強(qiáng)心藥、利尿劑及血管活性藥物，休克糾正后，一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧不能迅速糾正病人的低氧血癥時(shí)，應(yīng)盡早行氣管內(nèi)插管，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)給予呼氣末正壓通氣。 胸腹聯(lián)合傷休克和肺挫傷的治療v有研究顯示，傷后立即輸液組的死亡率、ARDS發(fā)生率和腎功能衰竭發(fā)生率均高于延遲輸液組或限量輸液復(fù)蘇組。因此，主張?jiān)谑中g(shù)控制出血前宜限制晶體液。延遲性復(fù)蘇或限制性復(fù)蘇是一全新

7、的概念，直接影響生存率，尤其在心臟大血管損傷時(shí)更具有實(shí)際意義。胸腹聯(lián)合傷的手術(shù)治療 v胸腹聯(lián)合傷病人首先要明確是否需要剖胸或剖腹手術(shù)治療。如果胸、腹腔均需手術(shù)探查 ，應(yīng)根據(jù)胸、腹腔臟器損傷情況和危及生命的程度來決定剖胸和剖腹的次序或手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行 。手術(shù)目的 v終止威脅生命的出血；v縫合空腔臟器的破裂孔道或切除嚴(yán)重?fù)p傷不能修補(bǔ)的臟器；v縫合膈肌，斷絕胸腔和腹腔間的交通；v封閉胸腔傷口，解除呼吸功能紊亂；v去除壞死的組織及異物，減少細(xì)菌的污染，盡可能去除感染的基礎(chǔ)，預(yù)防化膿性并發(fā)癥。 胸腹聯(lián)合傷的手術(shù)治療v對血?dú)庑鼗颊邞?yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，即可治療又可觀察病情。若胸、腹部均需手術(shù)時(shí)，切口應(yīng)

8、分別進(jìn)行而不主張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術(shù)后疼痛，并易引起連枷胸，不利肺復(fù)張。手術(shù)還應(yīng)注意手術(shù)方法宜簡不宜繁，宜快不宜慢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，切口大小以手術(shù)方便達(dá)到救命目的為準(zhǔn)則，探查宜細(xì)不宜粗，防止遺漏隱蔽性損傷，如心臟后壁損傷，小的氣管、食管漏，不明顯的膈疝、腹腔臟器損傷，特別要注意腹膜后位及間位臟器的損傷、膽漏、腸漏等，手術(shù)應(yīng)遵循先止血后修補(bǔ)，清創(chuàng)縫合后包扎固定的原則。 胸腹聯(lián)合傷術(shù)中出血的處理 v心臟裂傷在剪開心包前應(yīng)暴露良好，并準(zhǔn)備好血管縫線和墊片，以免減壓后出血洶涌無法控制，并可縮短心臟出血指壓時(shí)間。胸部出血除心血管外，多來自肺裂傷、肋間動(dòng)脈、膈肌動(dòng)脈和內(nèi)乳動(dòng)脈，右側(cè)

9、胸腔大量出血亦應(yīng)考慮到肝臟出血經(jīng)膈肌裂口流入胸腔的可能。 胸腹聯(lián)合傷術(shù)中出血的處理v術(shù)中如遇兇險(xiǎn)的大出血可先填塞壓迫出血部位，待補(bǔ)液、血壓回升后再行手術(shù)修補(bǔ)。第二肝門暴露困難，且肝靜脈長度較短，如操作不慎，可能將肝靜脈甚至下腔靜脈撕裂，故應(yīng)加倍注意。深部肺裂傷出血若僅行簡單縫合，可致術(shù)后致命性大咯血。而敞開傷道妥善縫扎止血再修補(bǔ)的做法，可避免不必要的肺切除 。術(shù)后處理 v加強(qiáng)抗感染及支持療法，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)呼吸道及引流管護(hù)理。休克患者應(yīng)迅速輸血補(bǔ)液，縮短休克時(shí)間，盡可能避免進(jìn)入休克失代償期及減少其帶來的并發(fā) 癥，如急性腎功能衰竭、ARDS等。補(bǔ)液應(yīng)在生命體征、中心靜脈壓、血氧飽和

10、度和尿量監(jiān)測下進(jìn)行，注意防止由于晶體輸入過多過快誘發(fā)的ARDS。胸腹聯(lián)合傷圍手術(shù)期綜合治療胸腹聯(lián)合傷圍手術(shù)期綜合治療 v成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的治療 嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷時(shí)肺極易受損導(dǎo)致肺挫傷，使肺毛細(xì)血管通透性增加、間質(zhì)水腫和肺泡群萎縮形成創(chuàng)傷性濕肺，出現(xiàn)以常規(guī)給氧方式難以糾正的低氧血癥為特征的ARDS。ARDS一旦發(fā)生，治療較為困難。治療關(guān)鍵是早期氣管插管及機(jī)械輔助呼吸，PEEP是公認(rèn)的治療ARDS的最佳模式，同時(shí)早期限制晶體液攝入，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，短程應(yīng)用大劑量激素和利尿劑，以減輕肺間質(zhì)水腫。胸腹聯(lián)合傷圍手術(shù)期綜合治療胸腹聯(lián)合傷圍手術(shù)期綜合治療v多器官功能不全綜合癥(MODS)的預(yù)防 嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷因損傷廣泛且常伴有四肢、骨盆及頭顱的損傷，對全身情況影響顯著，休克期全身有效循環(huán)血量明顯減少，機(jī)體器官處于低氧、低灌注狀態(tài)，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，有可能引起MODS的發(fā)生，MODS是胸腹聯(lián)合傷病人術(shù)后死亡的主要原因，要盡量阻斷SIRS向MODS發(fā)展，積極的