腹膜后間隙影像解剖

1、第八章 泌尿生殖系統(tǒng)和腹膜后間隙山西省汾陽醫(yī)院CT室趙凱華第五節(jié) 腹膜后間隙第二節(jié)了解、熟悉和掌握的知識點一、掌握腹膜后間隙解剖及正常影像學表現(xiàn)二、熟悉腹膜后異常影像學表現(xiàn)三、掌握腹膜后纖維化和原發(fā)腹膜后腫瘤病變四、了解腹膜后淋巴瘤病變五、熟悉腹膜后轉移瘤病變第二節(jié) 腹膜后腹膜后間隙位于后腹部，又稱后腹膜間隙位于后腹部，又稱后腹膜腔腔是是壁層壁層腹膜腹膜與與腹橫筋膜腹橫筋膜之間的間隙及其內解剖結構的總之間的間隙及其內解剖結構的總稱稱，上，上達隔下達隔下，下止盆隔，下止盆隔。位于其內的器官有胰位于其內的器官有胰腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。此

2、間隙內還有腹主動脈、下腔靜脈及分屬支、神此間隙內還有腹主動脈、下腔靜脈及分屬支、神經(jīng)干經(jīng)干( (交感神經(jīng)、脊神經(jīng)交感神經(jīng)、脊神經(jīng)) )、淋巴結、淋巴管及大、淋巴結、淋巴管及大量疏松結締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留量疏松結締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分，以上組織均可組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分，以上組織均可成為腫瘤起源。成為腫瘤起源。 腹膜后間隙范圍腹膜后間隙范圍第二節(jié)腹膜后間隙腹膜后間隙腹膜后間隙分為腹膜后間隙分為三個三個解剖區(qū)：解剖區(qū)： 腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結腸后融合形成的側錐筋以及二者在

3、升、降結腸后融合形成的側錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個間隙及膜，將腹膜后間隙分為三個間隙及前腎旁間前腎旁間隙隙、腎周間隙腎周間隙及及后腎旁間隙后腎旁間隙。 急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。 第二節(jié)急性胰腺炎，急性胰腺炎，腎周筋膜增厚腎周筋膜增厚第二節(jié)(1) 腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側止于側錐筋膜、兩側的間隙膜之間，外側止于側錐筋膜、兩側的間隙潛在相通，其內含胰腺、十二指腸的降部、潛在相通，其內含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結腸以及供應肝、水平部及升部，升、降結腸以及供應肝、脾、胰腺和十

4、二指腸的血管。脾、胰腺和十二指腸的血管。 腎旁前間隙內的任何結構的病變都可腎旁前間隙內的任何結構的病變都可能引起腎前筋膜和側錐筋膜的增厚，最常能引起腎前筋膜和側錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結腸、十二指腸或見的病因來源于胰腺、結腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。因。腎旁前間隙腎旁前間隙第二節(jié)(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內含腎上腺、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。含腎上腺、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。 腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側與側錐筋膜腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側與側錐

5、筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下圍的結締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內側腎前筋膜融會于腸系膜根部部與髂窩相通，內側腎前筋膜融會于腸系膜根部圍繞大血管的致密結締組織中，腎后筋膜則與腰圍繞大血管的致密結締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。大肌和腰方肌筋膜融合。 腎周間隙內器官的病變導致腎筋膜增厚，并侵腎周間隙內器官的病變導致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。犯腎周脂肪囊。腎周間隙腎周間隙第二節(jié)(3) 腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，

6、內僅含脂肪組織，內側止于腎后筋膜與腰間，內僅含脂肪組織，內側止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側與腹側壁的腹大肌、腰方肌筋膜融合處，外側與腹側壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因為不含重疊的器官，因此，病肪層。此間隙因為不含重疊的器官，因此，病變很少來源于此處。變很少來源于此處。 腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關。的病變有關。腎旁后間隙腎旁后間隙第二節(jié)(4)腹膜后間隙之間的交通：腹膜后間隙之間的

7、交通： 盡管腹膜后三個間隙解剖上是完整的，盡管腹膜后三個間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個間隙的但它們之間存在潛在的交通，一個間隙的病變可波及另外的間隙：病變可波及另外的間隙： 1）同側的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下）同側的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。潛在相通。 2）兩側的腎旁前間隙在中線潛在相通。）兩側的腎旁前間隙在中線潛在相通。 3）兩側的腎周間隙在中線是否相通，存）兩側的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數(shù)人認為潛在相通。在爭議，多數(shù)人認為潛在相通。腹膜后間隙腹膜后間隙第二節(jié) 4）兩側的腎旁后間隙中線不相通，但通）兩側的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂

8、肪層使兩側在前方潛在過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側在前方潛在相通。相通。 5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個間隙，直腸、乙狀結腸的病變也容易后三個間隙，直腸、乙狀結腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。波及腹腹膜后間隙。 6）任何一個間隙的病變，可因為濃液、）任何一個間隙的病變，可因為濃液、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。的屏障作用而直接侵犯其他間隙。腹膜后間隙腹膜后間隙第二節(jié)后腹膜解剖線圖第二節(jié)后腹膜解剖彩圖第二節(jié)正常影像學表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)正常CT表現(xiàn) CT平掃時，用較寬的窗技術，在腹

9、膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側錐筋膜。正常MRI表現(xiàn) CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法第二節(jié)正常影像表現(xiàn)平掃及增強掃描顯示雙側腎臟后方線狀腎后筋膜影，平掃及增強掃描顯示雙側腎臟后方線狀腎后筋膜影，劃分腎旁后間隙與腎周間隙劃分腎旁后間隙與腎周間隙第二節(jié)正常影像表現(xiàn)腹膜后脂肪在腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號，膈腳和腰大肌為低信號，上均為高信號，膈腳和腰大肌為低信號，腹部大血管因流空效應呈低信號腹部大血管因流空效應呈低信號第二節(jié)正常影像表現(xiàn)第二節(jié)異常影像表現(xiàn)腹膜后間隙腫塊腹膜后間隙腫塊的特點的特點（與腹腔腫瘤鑒別的要（與腹腔腫瘤鑒別的要點）點）：（1 1

10、）腫塊使腹膜后臟器移位，尤其是向前移位）腫塊使腹膜后臟器移位，尤其是向前移位（2 2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外（3 3）主動脈或下腔靜脈受累或包埋）主動脈或下腔靜脈受累或包埋第二節(jié)異常影像表現(xiàn)（4 4）腫塊使腹腔內臟器向前方或側方移位，但其）腫塊使腹腔內臟器向前方或側方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；間的脂肪間隙仍存在；（5 5）巨大腫塊，其前緣因壁層腹膜（或同時有腎）巨大腫塊，其前緣因壁層腹膜（或同時有腎前筋膜）的被覆作用而多顯光整，即使接近或前筋膜）的被覆作用而多顯光整，即使接近或抵

11、達前腹壁，二者間仍可見窄條狀或新月形低抵達前腹壁，二者間仍可見窄條狀或新月形低密度影，此可與腹腔內腫瘤鑒別。密度影，此可與腹腔內腫瘤鑒別。第二節(jié)特發(fā)性腹膜后纖維化為病因不清楚的腹膜后瘤樣纖維組織增生，可能與自身免疫有關，比較少見?，F(xiàn)認為，組織學上講本病與其他累及腹膜后的病變如動脈瘤周圍纖維化，炎性腹主動脈瘤與炎性主動脈炎等屬于同一種疾病，視纖維化累及的部位不同而有不同表現(xiàn)。腹膜后纖維化第二節(jié)病理：腹膜后出現(xiàn)灰白色纖維性包塊，境界清楚，但無包膜，多在腹主動脈下段及髂動脈周圍，增生的纖維組織可包裹總膽管，肝血管并累及胰、脾、十二指腸腹膜后部、乙狀結腸及其系膜。臨床表現(xiàn)：發(fā)病多在 40-60歲之間，

12、男性多見，臨床表現(xiàn)趨于隱匿，可有非特異性背痛、腹痛、身體不適與體重下降，實驗室可有血沉增快，累及輸尿管時可有尿路梗阻癥狀。腹膜后纖維化第二節(jié)CT 表現(xiàn)1.分布部位以腹主動脈為中心，腫塊與主動脈緊密相連，病變局限在中線及脊柱旁區(qū)，多位于腎水平下方并擴展到髂總動脈水平。病變呈片狀、板狀或邊界清楚的軟組織密度影。腫塊較少向主動脈后方延伸，主動脈與脊柱保持正常，不前移。2.增強后，病變強化程度與其活動性有關?；顒悠诓∽冇胸S富的血管網(wǎng)而明顯強化，靜止期則強化不明顯。延遲掃描時可見纖維化持續(xù)增強比主動脈長，密度高。腹主動脈和下腔靜脈能清楚顯示，可有受壓表現(xiàn)，但常無向前移位。腹膜后纖維化第二節(jié)腹膜后纖維化第

13、二節(jié)腹膜后纖維化第二節(jié)腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉移瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤指來自腹膜后間隙內的脂肪、肌肉、纖維、淋巴和神經(jīng)組織的腫瘤。不包括腹膜后器官的腫瘤。轉移瘤：全身不同器官和組織的惡性腫瘤在腹膜后的轉移瘤。第二節(jié)原發(fā)腹膜后腫瘤原發(fā)：原發(fā)：少見，少見，種類多、種類多、85%85%為惡性為惡性，且以，且以間葉組間葉組織來源的織來源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維組織細胞肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維組織細胞肉瘤、血管肉瘤等）及惡性畸胎瘤等最常見。肉瘤等）及惡性畸胎瘤等最常見。良性瘤良性瘤主要主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異

14、位嗜為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤鉻細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。等。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當腫瘤增大到一定程臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當腫瘤增大到一定程度會出現(xiàn)壓迫癥狀。度會出現(xiàn)壓迫癥狀。第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤脂肪肉瘤分為實體分為實體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長，其中混合型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑平滑肌肌肉肉瘤瘤易發(fā)生壞死、囊變，其內有廣泛而不規(guī)則的水易發(fā)生壞

15、死、囊變，其內有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；神經(jīng)神經(jīng)母母細胞瘤細胞瘤內常有斑點狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒內常有斑點狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細胞瘤高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細胞瘤中：黏液型惡性纖維組織細胞瘤、平中：黏液型惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤滑肌肉瘤等肉瘤低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤數(shù)良性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫瘤脂肪肉瘤混合型第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫

16、瘤第二節(jié)腹膜后脂肪肉瘤（實質型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)腹膜后脂肪肉瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)平滑肌肉瘤（壞死）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)腹膜后惡性纖維組織細胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)母細胞瘤第二節(jié)惡性纖維組織細胞瘤惡性纖維組織細胞瘤第二節(jié)后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤第二節(jié)神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細胞瘤雪旺氏細胞瘤)第二節(jié)神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細胞瘤雪旺氏細胞瘤)第二節(jié)神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細胞瘤雪旺氏細胞瘤)第二節(jié)腹膜后脂肪母細胞瘤腹膜后脂肪母細胞瘤M，1歲第二節(jié)神經(jīng)源性腫瘤原發(fā)腹

17、膜后惡性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結構多有明確分界。和鄰近結構多有明確分界。個性：個性：脂肪瘤脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤畸胎瘤含有三個含有三個胚層組織結構而呈多種成分的囊實性腫塊，其中包括胚層組織結構而呈多種成分的囊實性腫塊，其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū)、軟組織密度區(qū)及高低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū)、軟組織密度區(qū)及高密度鈣化灶；密度鈣化灶；神經(jīng)源性良性腫瘤神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動脈旁異位嗜鉻經(jīng)鞘瘤和神

18、經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的細胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強檢查腫瘤實體部位發(fā)生強化。檢查腫瘤實體部位發(fā)生強化。第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性，但根據(jù)病另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性，但根據(jù)病變位置、臨床表現(xiàn)，也可做出提示性診斷，變位置、臨床表現(xiàn)，也可做出提示性診斷，例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為神經(jīng)源性腫例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為神經(jīng)源性腫瘤，若病人有嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)，則可瘤，若病人有嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)，則可診斷

19、為異位嗜鉻細胞瘤。診斷為異位嗜鉻細胞瘤。其余缺乏特征的腫瘤，影像學定性困難，需其余缺乏特征的腫瘤，影像學定性困難，需穿刺活檢或手術才能確診。穿刺活檢或手術才能確診。第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤脂肪瘤脂肪瘤畸胎瘤畸胎瘤第二節(jié)異位嗜鉻細胞瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二節(jié)原發(fā)腹膜后良性腫瘤第二節(jié)腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原發(fā)于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴淋巴瘤原發(fā)于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細胞和淋巴細胞和淋巴結外的網(wǎng)狀結外的網(wǎng)狀組織的大量增生。組織的大量增生。腹膜后淋巴腹膜后淋巴瘤多

20、為全身淋巴瘤的一部分，但也可單獨發(fā)生或為首瘤多為全身淋巴瘤的一部分，但也可單獨發(fā)生或為首先受累部位。先受累部位。臨床臨床上多見于中年男性，上多見于中年男性，以無痛性、進行性淋巴結腫以無痛性、進行性淋巴結腫大最為典型，本病分為大最為典型，本病分為HodgkinHodgkin病與非病與非HodgkinHodgkin淋巴瘤淋巴瘤兩類。前者以腫瘤組織找到兩類。前者以腫瘤組織找到Reed-SternbergReed-Sternberg細胞為特細胞為特征。征。第二節(jié)腹膜后淋巴瘤平掃時可見后腹膜軟組織密度影，盆腔內髂血管淋巴結也平掃時可見后腹膜軟組織密度影，盆腔內髂血管淋巴結也可腫大，其內密度較均勻?？赡[大，其內密度較均勻。增強后腫大淋巴結略有強化，但明顯不及血管及其分支，增強后腫大淋巴結略有強化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。較易區(qū)別。早期淋巴結呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進一早期淋巴結呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈