肺部感染的護理查房

1、編輯ppt1肺部感染的護理查房肺部感染的護理查房王麗莉王麗莉編輯ppt2病情介紹病情介紹l 一般資料一般資料l 13床，周云，女床，周云，女 ，26歲，本市人口歲，本市人口l主訴：因主訴：因“神志模糊三個月，發(fā)熱咳嗽一天神志模糊三個月，發(fā)熱咳嗽一天” 于于2014-6-20 10:50 推車入室推車入室編輯ppt3現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者三個月前因突發(fā)神志模糊伴左側(cè)肢體乏力，在我患者三個月前因突發(fā)神志模糊伴左側(cè)肢體乏力，在我院神經(jīng)內(nèi)科治療，診斷為院神經(jīng)內(nèi)科治療，診斷為“腦梗死、高血壓腦梗死、高血壓級級”，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，但神志模糊，長期臥床，飲食及經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，但神志模糊，長期臥床，飲食及大小

2、便不能自理，保留胃管、尿管，多次因大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感肺部感染、尿路感染染、尿路感染”入院治療。一天前出現(xiàn)發(fā)熱，入院治療。一天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫體溫38.5，無畏寒，無畏寒，伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液中有絮狀物，中有絮狀物，無嘔吐，無咯血黑便，無呼吸困難，兩無嘔吐，無咯血黑便，無呼吸困難，兩便不能自理，為進一步治療收住我科便不能自理，為進一步治療收住我科。編輯ppt4l既往史：高血壓、冠心病、心房纖顫既往史：高血壓、冠心病、心房纖顫l個人史：無煙酒嗜好，已婚個人史：無煙酒嗜好，已婚l生育史：生育史：7-0-0-7l過敏史：無藥物、食物過

3、敏史過敏史：無藥物、食物過敏史編輯ppt5體格檢查體格檢查 T: 36.8 P:70次次/分分 R:21次次/分分 BP:130/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,神志模糊，呼之無應答，雙側(cè)瞳孔神志模糊，呼之無應答，雙側(cè)瞳孔等大等圓等大等圓,直徑直徑2.5mm,對光反應存在。帶入保留胃管一根，對光反應存在。帶入保留胃管一根，在位，暢，聽診在位，暢，聽診心率心率83次次/分分 ，律不齊。，律不齊。兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。可聞及濕羅音。腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱，腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱，四肢，關(guān)節(jié)，雙下肢，肛門均正常。生理反應正常，無病四肢，

4、關(guān)節(jié)，雙下肢，肛門均正常。生理反應正常，無病理反應，腦膜刺激征陰性。理反應，腦膜刺激征陰性。編輯ppt6輔助檢查輔助檢查l心電圖：心房纖顫心電圖：心房纖顫l血常規(guī)：紅細胞比積血常規(guī)：紅細胞比積36.4。l其他暫無其他暫無編輯ppt7入院診斷入院診斷l(xiāng)1.肺部感染肺部感染l2.腦梗死后遺癥期腦梗死后遺癥期l3.高血壓病高血壓病級級l4.尿路感染尿路感染l5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l6.心房纖顫心房纖顫編輯ppt8治療方案治療方案l抗感染抗感染l化痰化痰l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持l促醒促醒編輯ppt9主要護理問題主要護理問題l1.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道

5、無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)不能自主咳痰有關(guān)l2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量 不足不足有關(guān)有關(guān)l3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗有關(guān)與疾病消耗有關(guān)l4.體溫異常：發(fā)熱體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)與肺部感染有關(guān)l5.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)編輯ppt10清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)能自主咳痰有關(guān)護理目標：護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：

6、護理措施：1.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，備吸引器，必要時吸痰。生，備吸引器，必要時吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度，濕度50-60%，每日通風，每日通風2次，次，每次每次15-30分鐘。分鐘。3.氧氣療法，持續(xù)低流量吸氧氧氣療法，持續(xù)低流量吸氧3L/MIN,遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入。嚴遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入。嚴重者體位引流。重者體位引流。4.遵醫(yī)囑使用止咳

7、，化痰藥，注意用藥反應。遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應。5.做好口腔護理，每日做好口腔護理，每日2次。次。護理評價：護理評價：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)?；颊呶窗l(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。編輯ppt11氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標護理目標：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：護理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風2次，每次次，每次15-30分鐘。分鐘。2.予持續(xù)低流量吸氧，氧流量予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L/MI

8、N。3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效排痰定時翻身拍背，促進有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。護理評價：護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)?；颊呒膊∥醇又?，生命體征平穩(wěn)。編輯ppt12營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗有關(guān)與疾病消耗有關(guān)護理目標：護理目標：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：護理措施：1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。監(jiān)測病

9、人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護士定時、定量鼻飼管內(nèi)注入。由護士定時、定量鼻飼管內(nèi)注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。護理評價：護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦患者未出現(xiàn)明顯消瘦編輯ppt13體溫異常：發(fā)熱體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染、尿路感染有關(guān)與肺部感染、尿路感染有關(guān)護理目標護理目標：體溫維持正常：體溫維持正常護理措施：護理措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，

10、及時增減保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風。注意保暖，及時增減衣物。衣物。2.體溫大于體溫大于38.5，給予物理降溫，如溫水擦浴。，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，保持清潔、干燥。保持清潔、干燥。4.及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。5.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。6.每日給予膀胱沖洗每日給予膀胱沖洗2次，保持尿道口清潔。次，保持尿道口清潔。護理評價護理評價：

11、患者體溫在正常范圍。：患者體溫在正常范圍。編輯ppt14皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)護理目標：護理目標：壓瘡得到有效控制壓瘡得到有效控制護理措施：護理措施：1.予臥氣墊床，背部墊予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。瘍貼，并注意觀察。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：護理評價：患者創(chuàng)面減小，未出現(xiàn)新的壓瘡患者創(chuàng)面減小，未