最新川崎病診治ppt課件

1、川崎病診治新進(jìn)展鄭州市兒童醫(yī)院鄭州市兒童醫(yī)院 周麗周麗 川崎病川崎病( kawasaki disease, kd)，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(mcls)，1967年日本川崎氏首先報(bào)告，是急性自限性全身中小動脈系統(tǒng)血管炎，多侵犯冠狀動脈，部分患兒形成冠狀動脈瘤，其中少部分患兒冠狀動脈可發(fā)生狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死。病因發(fā)病機(jī)制及病理改變病因發(fā)病機(jī)制及病理改變 l 本病病因未明，但發(fā)病呈一定的流行性、區(qū)域性及明顯季節(jié)性，有研究推測與感染有關(guān)，曾進(jìn)行過多種病原研究，包括溶血鏈球菌、葡萄球菌、eb病毒、人類皰疹病毒-6（hhv-6）等研究，但多數(shù)研究未獲得一致結(jié)果。l kd急性期存在明顯的免疫調(diào)節(jié)

2、異常，免疫細(xì)胞活化是kd的基本免疫病理改變。l 存在微生物毒素類超抗原致病學(xué)說。 川崎病的主要病理改變 川崎病的主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?。l 病程早期為全身微血管炎，約5日表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)膜炎，10日左右波及全層動脈和周圍炎，約12日部分病例在急性期形成動脈瘤(內(nèi)膜彈性板斷裂所致)。l 急性期后動脈瘤可以消退或持續(xù)存在，后者可有冠狀動脈瘤的血栓形成，或冠狀動脈內(nèi)膜異常增厚、鈣化、血漿成分浸潤、肉芽增生，繼而機(jī)化導(dǎo)致冠狀動脈狹窄、閉塞或血管再疏通。l 在急性期心臟受累可表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎。除心血管系統(tǒng)外，全身器官，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎、關(guān)節(jié)及皮膚等部位的血管亦

3、可受損。診 斷 采用日本川崎病研究班推薦川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用日本川崎病研究班推薦川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2002年年2月修訂，第月修訂，第5版版)進(jìn)行診斷進(jìn)行診斷4。l 發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)5天以上天以上(包括經(jīng)治療后發(fā)熱包括經(jīng)治療后發(fā)熱5天者天者)。 l 雙側(cè)眼球結(jié)膜充血。雙側(cè)眼球結(jié)膜充血。 l 口腔表現(xiàn)：口唇潮紅、皸裂、楊梅舌，口腔咽部黏膜彌漫性充血口腔表現(xiàn)：口唇潮紅、皸裂、楊梅舌，口腔咽部黏膜彌漫性充血 。l 不定形皮疹不定形皮疹.。l 四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑;恢復(fù)期甲床皮膚移行處膜樣脫皮。恢復(fù)期甲床皮膚移行處膜樣脫皮。l

4、在急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。在急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。 kd頸部淋巴結(jié)腫大的特征頸部淋巴結(jié)腫大的特征l 部位部位：以：以下頜角胸鎖乳突肌起始部下方下頜角胸鎖乳突肌起始部下方最多見。最多見。l 性質(zhì)性質(zhì)：腫大淋巴結(jié)為：腫大淋巴結(jié)為非化膿性非化膿性。l 頸部淋巴結(jié)顯著增大者為頸部淋巴結(jié)顯著增大者為多發(fā)性淋巴結(jié)多發(fā)性淋巴結(jié)（每個淋（每個淋巴結(jié)約巴結(jié)約1cm左右）左右）聚集聚集而成，與化膿性淋巴結(jié)而成，與化膿性淋巴結(jié)（單個淋巴結(jié)）腫大不同，局部超聲波檢查可確（單個淋巴結(jié)）腫大不同，局部超聲波檢查可確認(rèn)。認(rèn)。診 斷l(xiāng)符合上述主要癥狀項(xiàng)以上者即可診符合上述主要癥狀項(xiàng)以上者即可診斷，項(xiàng)符合，但在病

5、程中經(jīng)二維超斷，項(xiàng)符合，但在病程中經(jīng)二維超聲心動圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動聲心動圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動脈瘤（包括動脈擴(kuò)張）者亦可診斷。脈瘤（包括動脈擴(kuò)張）者亦可診斷。但疾病不能被其他已知疾病所解釋。但疾病不能被其他已知疾病所解釋。不完全型不完全型(非典型非典型)kd 的定義的定義 不符合典型kd的診斷標(biāo)準(zhǔn)的kd患者被診斷為不完全型kd.包括： 診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)或3項(xiàng)，但ucg證明有冠狀動脈瘤。具有6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，但可見冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)。 同時(shí)要除外猩紅熱、滲出性紅斑、出疹性病毒感染等發(fā)熱性疾病。不完全型不完全型kd的臨床特征的臨床特征 不完全型kd的主要癥狀表現(xiàn)率：頸部非化膿性淋

6、巴結(jié)腫大表現(xiàn)率約為35%，不定形皮疹約為50%，口腔表現(xiàn)（口唇潮紅、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血）約為65%，四肢末端變化約為70%。雙側(cè)眼球結(jié)膜充血約為75%。 發(fā)病年齡： 多見于小于6月-1歲或大于4歲兒童，尤其是年齡小于6個月者。（3 3）符合川崎病患兒的臨床特征）符合川崎病患兒的臨床特征 （參見（參見kdkd病臨床表現(xiàn)的主要癥病臨床表現(xiàn)的主要癥狀和參考項(xiàng)目）狀和參考項(xiàng)目）l 冠狀動脈病變符合日本川崎病研究班規(guī)定冠狀動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈病變符合日本川崎病研究班規(guī)定冠狀動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn) （5歲以下冠狀動脈內(nèi)徑歲以下冠狀動脈內(nèi)徑3mm， 5歲以上冠狀動脈內(nèi)徑歲以上冠狀動脈內(nèi)徑4mm， 或內(nèi)徑大

7、于遠(yuǎn)端連接血管直徑的或內(nèi)徑大于遠(yuǎn)端連接血管直徑的1.5倍以上倍以上）（4）實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)包括：）實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)包括： 血漿白蛋白血漿白蛋白3.0g/dl、 貧血，貧血， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高， 病程病程7天后血小板天后血小板45萬萬/mm3， 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5萬萬/mm3， 尿液白細(xì)胞尿液白細(xì)胞10個個/hp。 （2 2）對于年齡）對于年齡66個月的嬰兒，不明原因的發(fā)熱個月的嬰兒，不明原因的發(fā)熱77天，都應(yīng)該進(jìn)天，都應(yīng)該進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如果發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的證據(jù)，即使患兒沒有任何行實(shí)驗(yàn)室檢查，如果發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的證據(jù)，即使患兒沒有任何其他的川崎病的臨床表現(xiàn)

8、，也應(yīng)當(dāng)對患兒進(jìn)行超聲心動圖檢查。其他的川崎病的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)當(dāng)對患兒進(jìn)行超聲心動圖檢查。 （6）在該診療策略中以下）在該診療策略中以下3種情況為種情況為ucg檢查為陽性：檢查為陽性：l 冠狀動脈左前降支（冠狀動脈左前降支（lad）或右冠狀動脈（）或右冠狀動脈（rca）z積分積分2.5；（1）由于對診斷川崎病尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此這個診斷策略并不是）由于對診斷川崎病尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此這個診斷策略并不是來自于循證的研究，而是基于臨床專家的一致意見。來自于循證的研究，而是基于臨床專家的一致意見。（7）如果）如果ucg為陽性，對于為陽性，對于發(fā)熱在發(fā)熱在10天內(nèi)天內(nèi)的患兒應(yīng)當(dāng)給予正規(guī)治的患兒應(yīng)當(dāng)給予正規(guī)

9、治療，而對于療，而對于發(fā)熱超過發(fā)熱超過10天天的患兒如果臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)（如的患兒如果臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)（如esr、crp）提示存在活動性的炎癥反應(yīng)也應(yīng)正規(guī)治療。）提示存在活動性的炎癥反應(yīng)也應(yīng)正規(guī)治療。l 或者符合以下冠狀動脈病變特征中或者符合以下冠狀動脈病變特征中3條：條： 包括包括冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)、冠狀動脈變形冠狀動脈變形（lack tapering）、）、左左心室功能下降心室功能下降、二尖瓣反流二尖瓣反流、心包積液心包積液或或lad或或rca z積分為積分為22.5。（5）能夠在做）能夠在做ucg（超聲心動圖）前先給予治療。（超聲心動圖）前先給予治療。（8）典型的）典型

10、的手足脫皮手足脫皮是開始于指趾尖。是開始于指趾尖。 。對疑診不完全型川崎病的評價(jià)方法對疑診不完全型川崎病的評價(jià)方法（1）發(fā)熱5天，且具有2或3項(xiàng)臨床指標(biāo)（2）評價(jià)患兒特征（3）符合川崎病不符合川崎病評價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)川崎病可能性不大crp3.0mg/dl和esr40mm/hcrp3.mg/dl和/或esr 40mm/h如持續(xù)發(fā)熱每日觀察病情3項(xiàng)輔助實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（4）3項(xiàng)輔助實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（4）繼續(xù)發(fā)熱2日不發(fā)熱治療和進(jìn)行ucg檢查（5）進(jìn)行ucg檢查無脫皮典型脫皮（8）ucg檢查陽性（6）ucg檢查陰性不繼續(xù)評價(jià)進(jìn)行ucg檢查（6）治療（7）持續(xù)發(fā)熱熱退再次復(fù)查ucg請臨床專家會診除外川崎病lmca(c

11、m) rca(cm) lad(cm)其他的臨床表現(xiàn)其他的臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎及瓣膜反流 冠狀動脈病變 中等大小的非冠狀動脈瘤 雷諾現(xiàn)象 外周壞疽骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng) 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 腹瀉、嘔吐、腹痛 肝功能異常 膽囊水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 易激惹 無菌性腦膜炎 感音神經(jīng)性耳聾 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 尿道炎或尿道口炎 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 卡介苗處紅斑變硬反應(yīng) 前葡萄膜炎（輕度） 腹股溝脫屑性皮疹 肛周脫皮膽囊腫大（腹部超聲檢查）膽囊腫大（腹部超聲檢查）膽囊腫大與血管炎導(dǎo)致膽囊壁和膽囊管黏膜水腫有關(guān)。膽囊腫大與血管炎導(dǎo)致膽囊

12、壁和膽囊管黏膜水腫有關(guān)。l kd伴發(fā)膽囊腫大，發(fā)生率約占伴發(fā)膽囊腫大，發(fā)生率約占5%20%。lsuddleson等報(bào)道等報(bào)道117例例kd經(jīng)腹部超聲波檢查經(jīng)腹部超聲波檢查16例膽囊例膽囊腫大（腫大（13.7%）。年長兒童多見（平均）。年長兒童多見（平均5歲），男性多見歲），男性多見（m/f3/1）；張偉等對）；張偉等對465例例kd腹部超聲波檢查腹部超聲波檢查26例例膽囊腫大（膽囊腫大（5.6%）。）。l 典型病例多在病程典型病例多在病程7天左右證明膽囊腫大。天左右證明膽囊腫大。l 腹部超聲波顯像：膽囊壁呈水腫性肥厚（膽囊壁正常腹部超聲波顯像：膽囊壁呈水腫性肥厚（膽囊壁正常在在2mm以下），膽

13、囊內(nèi)腔顯著擴(kuò)大。以下），膽囊內(nèi)腔顯著擴(kuò)大。小兒不同年齡膽囊正常值小兒不同年齡膽囊正常值 年齡 膽囊內(nèi)腔長徑直 長軸縱斷面積 膽囊壁厚徑 （mm） (cm2) (mm) 30天 18.64.4 0.60.28 1.00.1 1-5月 23.54.7 1.380.83 1.00.2 6-11月 34.85.4 3.060.85 1.00.2 1-2歲 38.86.4 3.550.78 30mg/dl、血肌酐1.5mg/dl)。糞便細(xì)胞培養(yǎng)和血清抗體(凝集價(jià))上升160倍以上有助本病診斷。 2、慢性活動性eb病毒感染：近年發(fā)現(xiàn)本病的散發(fā)病例，臨床表現(xiàn)可類似川崎病亦可并發(fā)冠狀動脈瘤。本病的特征：病程持

14、續(xù)3個月以上或反復(fù)出現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)；eb病毒特異抗體：抗vca-igg抗體增加(1280)，抗ea抗體陽性；外周血易檢測出ebv基因；重型有持續(xù)高熱，肝脾腫大、肝功能異常顯著和全血減少。kd和心血管并發(fā)癥 心臟和冠狀動脈(coronary artery, ca)受累多發(fā)生在起病16周。心血管病變主要涉及全身中小動脈及心臟，尤其是冠狀動脈多被侵犯，部分患兒可形成冠狀動脈瘤，如冠狀動脈瘤發(fā)生鈣化、狹窄及血栓，可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。 kd心血管并發(fā)癥表現(xiàn)譜 冠狀動脈 (%) 一過性擴(kuò)張(急性期)247/932(26.7) 冠狀動脈瘤263/1545(17.0)19911993(ivgg-

15、原田計(jì)分)14/190(7.3)全身動脈瘤(腋、髂、腎等)23/1545(1.7)心包炎或心包積液212/1235(17.1)心肌炎50%(可能)心肌梗死21/1545(1.3)死亡8/1545(0.5)冠狀動脈瘤的類型 彌漫型 球囊狀型 梭狀型 小瘤或擴(kuò)張型 kd的自然病史 一過性擴(kuò)張 早期退縮 冠狀動脈炎 冠狀動脈瘤(20%) kawasak動脈炎 全身動脈炎(2%) 瓣膜炎 心包炎(18%) 心肌炎(50%) 二尖瓣閉鎖不全(1%) 主動脈瓣閉鎖不全(2%) 心肌纖維化 肱， 髂， 腎， 腸系膜動脈 手指壞死 腎血管性高血壓 腸梗阻 瘤消退(10%) 早期動脈硬化 死亡 (0.8%) 缺

16、血性心臟病 (34%) 心肌梗死(1%) 冠狀動脈瘤 冠狀動脈炎多致冠狀動脈擴(kuò)張，其中一部分發(fā)展為冠狀動脈瘤(coronary artery aneurysms, caa)，是川崎病最嚴(yán)重的并發(fā) 癥 。 冠 狀 動 脈 瘤 的 發(fā) 病 率 為15%30%(急性期未治療者)。冠狀動脈瘤的診斷 冠狀動脈瘤臨床表現(xiàn)常無心血管系統(tǒng)癥狀和體征，胸部x線和心電圖檢查無特異改變，目前診斷冠狀動脈瘤的方法： 冠狀動脈造影 二維超聲心動圖 多層螺旋ct，雙源ct、電子束ct 磁共振冠狀動脈造影。冠狀動脈瘤的部位二維超聲心動圖(2d-echo)檢查 l有效的無創(chuàng)性方法。重復(fù)性好，其特異性、有效的無創(chuàng)性方法。重復(fù)性

17、好，其特異性、敏感性與冠狀動脈造影相比分別為敏感性與冠狀動脈造影相比分別為97%及及100%。但二維超聲心動圖檢查對于冠狀。但二維超聲心動圖檢查對于冠狀動脈瘤遠(yuǎn)端以及狹窄，或阻塞病變是不敏動脈瘤遠(yuǎn)端以及狹窄，或阻塞病變是不敏感的感的。l我國研究顯示，正常兒童冠狀動脈主干，我國研究顯示，正常兒童冠狀動脈主干，年齡：歲年齡：歲2.5mm,9歲歲3mm歲歲mm,5歲以上兒歲以上兒童童mm，或內(nèi)徑大于近端連接血管直徑的，或內(nèi)徑大于近端連接血管直徑的1.5倍以上。倍以上。 de zorzi 等專家用體表面積對冠狀動脈內(nèi)徑測值進(jìn)行校正，即同一體表面積冠狀動脈內(nèi)徑測同一體表面積冠狀動脈內(nèi)徑測值超過正常均數(shù)的

18、標(biāo)準(zhǔn)差值超過正常均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差為z積分積分，任何年齡z積分大于或等于積分大于或等于2.5可視為冠狀動脈擴(kuò)張。左冠狀動脈瘤(lcan)和右冠狀動脈瘤(rcan ）主動脈根部短軸切面(2d-echo) 電子束ct示冠狀動脈三維重建投影像(川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤) 左上：左冠狀動脈造影示冠狀動脈瘤左下：右冠狀動脈造影示冠狀動脈瘤并發(fā)血栓(箭頭指示)右：ebct三維重建冠狀動脈投影像示左、右冠狀動脈瘤并發(fā)血栓(箭頭指示 磁共振冠狀動脈造影（magnetic resonance coronary angiography, mrca） suzuki等對kd并發(fā)冠狀動脈瘤（cag和2d-echo證實(shí)）34例患者

19、（48處），采用mrca檢測，其敏感性、特異性均為100。對遠(yuǎn)端動脈瘤亦敏感。 冠狀動脈瘤（caa）并發(fā)心肌梗死川崎病發(fā)生心肌梗死的高危因素有 冠狀動脈瘤的最大直徑8mm以上； 冠狀動脈瘤形態(tài)為球囊狀型、彌漫型、念珠狀型； 急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上； 急性期單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素； 發(fā)病年齡2歲以上多于病程1年內(nèi)(142/195例，72.8%)發(fā)生，27.2%在病程1年后發(fā)生。caa并發(fā)心肌梗死臨床表現(xiàn) 根據(jù)kato對川崎病并發(fā)心肌梗死195例臨床分析，臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：v 多在休息安靜或睡眠中突然發(fā)生（63%）； v 多表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛及腹痛、嘔吐等消化道癥狀，嬰幼兒主訴胸痛者少(可

20、能與年齡有關(guān))，亦可表現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭及心律失常； v 無癥狀者占較大比例(占37%，73/195)，此為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征； v kd發(fā)生心肌梗死高危因素，患兒出現(xiàn)休克、胸痛及消化道癥狀，應(yīng)考慮心肌梗死的可能。梗死部位、閉塞冠狀動脈部位的診斷 左前降支閉塞主要反映在i 、avl、vv導(dǎo)聯(lián)； 右冠狀動脈和左回旋支閉塞主要反映在、avf導(dǎo)聯(lián); 對后壁范疇內(nèi)的后下壁（高位后壁）、正后壁、側(cè)后壁心肌梗死進(jìn)行定位診斷，應(yīng)增加左側(cè)v7、v8、v9胸前導(dǎo)聯(lián)。冠狀動脈瘤并發(fā)冠狀動脈狹窄病變 川崎病并發(fā)冠狀動脈狹窄多導(dǎo)致缺血性心臟病，但引起勞力性心絞痛少見，多為無癥狀性心肌缺血。冠狀動脈狹窄診斷 冠

21、狀動脈狹窄診斷主要依靠cag,下列檢查有助于診斷： v多巴酚丁胺(dob)負(fù)荷超聲心動圖：dob負(fù)荷后（需氧增加）評價(jià)室壁運(yùn)動功能，以檢測kd并發(fā)冠狀動脈狹窄。 冠狀動脈瘤破裂伴心包積血 突然發(fā)病，心源性休克，心包壓塞，甚至猝死(北京市兒童醫(yī)院報(bào)道1例11個月男孩，高熱持續(xù)3周，第4周仍低熱，于病程28天猝死，尸檢ca全層炎癥，雙側(cè)caa伴rcaa破裂)。kd并發(fā)全身(體)動脈瘤(systemic artery aneurysms, saa) kd并發(fā)saa發(fā)生率占1.7%(27/1545例)；kd并發(fā)saa患者均伴隨有caa，故并發(fā)ass者均可確認(rèn)caa病變存在。kd并發(fā)caa135例中伴s

22、aa19例(51個動脈瘤)，主要部位：腋、髂、腎和腸系膜動脈等。kd并發(fā)心肌炎、心包炎(心包積液)和心瓣膜炎 kd并發(fā)心肌炎：多發(fā)生病程12周內(nèi)，發(fā)生率50%(心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí))，臨床以輕癥或亞臨床表現(xiàn)為主，多數(shù)無特異癥狀，診斷較困難。ecg：p-r或q-t間期延長，st-t改變、低電壓等提示心肌炎，lv收縮功能輕度降低（超聲心動圖）；心力衰竭或心源性休克罕見。kd急性期血清ctni、ctnt和ck-mbmass(質(zhì)量)升高，提示心肌炎或心肌損傷。67ga心肌顯像(炎癥病變)和mri顯示心肌間質(zhì)水腫均可提示心肌炎。 kd并發(fā)心包積液(心包炎) 多發(fā)生病程1-2周內(nèi)，發(fā)生率平均為25%；多為急

23、性期一過性少量心包積液(2d-echo證實(shí))，臨床多無癥狀，未見有慢性及縮窄性心包炎的報(bào)道；少數(shù)病例可有大量心包積液(急性早期-血性漿液性)或心臟壓塞(急性后期-漿液性)。kd并發(fā)心瓣膜炎二尖瓣或主動脈瓣反流（暫時(shí)、輕度）偶見二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全2d-echo(四腔切面)示心包積液rcan：右冠狀動脈瘤；pe：心包積液(5月，男性 治療 本病尚無特異療法 急性期治療 治療目的：控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動脈瘤形成及血栓性閉塞。 阿司匹林(asa)：為治療本病首選藥物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成。日本學(xué)者推薦中等劑量，即口服劑量為3050m

24、g/(kg.d)，熱退后數(shù)日35mg(kg.d)，每日1次，一般持續(xù)用藥達(dá)3個月，全視冠狀動脈有無損害決定。有肝損害(alt、ast升高)時(shí)，可改用氟比洛芬(flurbiprofen)，口服劑量為24mg/(kg.d), 分3次服。美國心臟協(xié)會(aha)提出，推薦大劑量asa，口服劑量為80-100mg/(kg.d)，持續(xù)用藥至病程14天，以后35mg/(kg.d)，至病程68周。但大劑量asa抑制內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶阻止pgi2合成，促進(jìn)血小板聚集；損傷肝細(xì)胞。國內(nèi)一般多采用中等劑量asa。急性期治療大劑量靜脈注射丙種球蛋白(intravenous gamma globulin，ivgg).目前

25、研究認(rèn)為發(fā)病7-10天使用丙球?yàn)橹委煷ㄆ椴〉淖罴褧r(shí)機(jī)，而發(fā)病5天內(nèi)使用丙球是否能取得好的效果還有待研究。對于發(fā)病超過10天的患兒，但不超過但不超過14 d，日本川崎病研究組認(rèn)為：無論患兒是否發(fā)熱，只無論患兒是否發(fā)熱，只要仍有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如球結(jié)膜充血或化要仍有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如球結(jié)膜充血或化驗(yàn)指標(biāo)驗(yàn)指標(biāo)crp升高，升高，esr增快，仍應(yīng)采用大劑量增快，仍應(yīng)采用大劑量 iv ig及中劑量及中劑量asa治療；治療； 如患兒已超過如患兒已超過14 d，且已經(jīng)不發(fā)熱，也不存在，且已經(jīng)不發(fā)熱，也不存在全身炎癥的表現(xiàn)，只需給予小劑量全身炎癥的表現(xiàn)，只需給予小劑量asa的抗凝的抗凝治療治療。 3、iv

26、gg的使用方法 采用大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療。國際上多推薦使用ivgg單次劑量為2g/kg，1224小時(shí)輸入，取得較好療效。 如果因患兒過分疲勞，也可采用1g/kg在4個小時(shí)給完，間隔4小時(shí)，再給1g/kg,4小時(shí)滴完。ivgg的不良反應(yīng) 寒戰(zhàn)反應(yīng)、面色蒼白、蕁麻疹、休克；偶可發(fā)生無菌性腦膜炎、溶血性貧血、dic和促進(jìn)血栓形成。 伴有心肌損傷、心功能障礙患兒，使用ivgg單次劑量為2g/kg,應(yīng)注意容量負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭，輸注速度宜緩慢。糖皮質(zhì)激素 sundel等(2003年)為了探討大劑量ivgg合用糖皮質(zhì)激素追加治療是否可以改善kd的預(yù)后所進(jìn)行的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究.實(shí)驗(yàn)隨機(jī)被分成兩組,分

27、別接受單一ivgg治療(21例,2g/kg,10小時(shí))或同時(shí)應(yīng)用ivgg與甲潑尼龍沖擊治療(18例,30mg/kg,單次)。所有患者均同時(shí)應(yīng)用asa治療。結(jié)論:同時(shí)應(yīng)用大劑量ivgg/asa及甲潑尼龍沖擊治療急性期kd與單獨(dú)應(yīng)用ivgg/asa方案相比,發(fā)熱的恢復(fù)時(shí)間更短,血沉、crp指標(biāo)恢復(fù)更快。兩組患者冠狀動脈病變發(fā)生率無顯著差異(隨訪6周,兩組均無冠狀動脈病變發(fā)生)。ivgg不反應(yīng)者和對策 ivgg不反應(yīng)者不反應(yīng)者l 指發(fā)病指發(fā)病39天內(nèi)，大劑量天內(nèi)，大劑量ivgg治療治療kd后發(fā)后發(fā)熱熱(38)仍持續(xù)仍持續(xù)36小時(shí)、小時(shí)、l crp 、wbc等檢查未顯著改善者（等檢查未顯著改善者（cr

28、p、wbc降低率降低率3040%）。）。l 熱退熱退2-7天再次出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有至少天再次出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有至少1項(xiàng)川崎項(xiàng)川崎病主要特征者。病主要特征者。kd對大劑量ivgg不反應(yīng)者的判斷 發(fā)熱不退（38 ） crp未顯著改善 白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞未顯著改善 血漿白蛋白降低 血小板減少 血fdp-f/d-dimer和尿微球蛋白不下降 ucg：冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)ivgg不反應(yīng)者的對策 重復(fù)使用ivgg：重復(fù)使用ivgg 12g/kg 。kato等研究表明kd患兒首次ivgg不反應(yīng)者占15.4%，重復(fù)使用的結(jié)果仍不反應(yīng)者為7.5%。ivgg不反應(yīng)者的對策 糖皮質(zhì)激素： nonaka(2000年)對

29、ivgg不反應(yīng)者推薦甲強(qiáng)龍+ivgg聯(lián)合治療。甲強(qiáng)龍：iv劑量20mg/(kg.d)，分3次注入(one shot)；ivgg追加續(xù)用(總量原則上為12g/kg)；同時(shí)并用asa和雙嘧達(dá)莫，合用治療后退熱，crp明顯改善，改為p口服，每間隔1周劑量減半，總療程3周。甲強(qiáng)龍合用治療開始(治療one shot)后24小時(shí)內(nèi)或病程8日仍不退熱為超高危型，可選用烏司他丁治療。ivgg不反應(yīng)者的對策 抗細(xì)胞因子療法：kd患兒多呈“高細(xì)胞因子血癥”(血tnf-、stnf-r和sicam-1呈高值，并發(fā)caa者尤為顯著) 血漿置換(去除高細(xì)胞因子血癥)：橫田等對21例重癥kd患兒，治療效果表明：95%控制炎

30、癥有效(5%albumin液置換，3日) 已酮可可堿(pentoxifylline)：抑制多種炎癥細(xì)胞因子(tnf-、il-1、il-6)，kd臨床隨機(jī)研究表明：己酮可可堿可降低tnf-(水平，減少ca損害 。二、急性期后治療 超聲心動圖檢查冠狀動脈正常者，可停用阿司匹林。冠狀動脈有擴(kuò)大者多為輕度(內(nèi)徑30min），繼以 4400iu/（kgh)，2-6h 阿替普酶（r t-pa) iv 1.25mg/kg,劑量的10%在1-3min內(nèi)注 入，余量在1.5h內(nèi)滴注tisokinase(t-pa) 冠狀動脈 2.5萬iu/kg(10min) iv 25萬iu/kg,劑量的10%在 12min內(nèi)注

31、入,余量在1hr內(nèi)滴注modiplase iv (單次) 2.75萬iu/kg(2-3min)(修飾型t-pa)冠狀動脈病變的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 目前,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(perecutaneous transluminal coronary intervention,pci)對kd 并發(fā)冠狀動脈狹窄病變治療的格局是以經(jīng)皮冠狀病變治療的格局是以經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)動脈腔內(nèi)成形術(shù)(perecutaneous transluminal coronary angioplasty,ptca)為基礎(chǔ)為基礎(chǔ),充分利用冠充分利用冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(intracoronary stent implantation),或應(yīng)用其它pci，如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)(perecutaneous transluminal coronary rotational ablation,ptcra)。 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（ptca）和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) ptca即用經(jīng)皮穿刺方法，通過球囊充盈使靶部位血管腔擴(kuò)張的一種導(dǎo)管介入治療技術(shù)現(xiàn)已成為冠狀動脈（靶病變）血運(yùn)重建的有效方法之一。 ptcaptca適應(yīng)證適應(yīng)證: : v患兒出現(xiàn)心肌缺血癥狀?；純撼霈F(xiàn)心肌缺血癥狀。v臨床無心肌缺血癥狀，但心臟負(fù)荷試