危重患者護(hù)理制度

1、危重患者護(hù)理制度 根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （2012版）的要求，為進(jìn)一步規(guī)范圍危重患者的護(hù)理工作，依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）規(guī)定，特制定危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程、制度。 一、危重患者護(hù)理常規(guī)一、危重患者護(hù)理常規(guī)（修訂）（一）將病人安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，保持病室空氣新鮮、環(huán)境安靜、整潔，溫度、濕度適宜，定時(shí)給予通風(fēng)換氣。（二）立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。 （三）迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（四）絕對(duì)臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，在血壓不穩(wěn)的情況下不要隨意搬動(dòng)

2、病人。 一、危重患者護(hù)理常規(guī)（修訂）u（五）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。定時(shí)為病人翻身、叩背、防止墜積性肺炎。u（六）備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。u（七）加強(qiáng)看護(hù)與巡視，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)神志變化、生命體征、尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。u（八）視病情給予飲食指導(dǎo)，保證病人足夠的攝入量，做好胃腸營(yíng)養(yǎng)管及鼻飼的護(hù)理。 一、危重患者護(hù)理常規(guī)（修訂）（九）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生： 1.眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。 2.口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎

3、癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。 3.皮膚護(hù)理： 每1-2小時(shí)翻身一次 ，必要時(shí)用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。 一、危重患者護(hù)理常規(guī)（修訂） 4.保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，盡早開(kāi)始功能鍛練，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。 5.預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。注意觀察尿量、顏色、性狀等。 一、危重患者護(hù)理常規(guī)（修訂）u（十）保持大便通暢 ，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀。u（十一）加強(qiáng)防護(hù)，躁動(dòng)者適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷;驚厥時(shí)用牙墊，防

4、止咬傷舌頭。u（十二）保持各管道通暢，妥善固定，防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無(wú)菌操作，防感染。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。 一、危重患者護(hù)理常規(guī)（修訂）u（十三）心理護(hù)理：勤巡視，多關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。u（十四）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【心肺復(fù)蘇基本生命支持】u（一）目的:以徒手操作來(lái)恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)。 （1）確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。 （2）確認(rèn)患者無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)

5、動(dòng)、無(wú)呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無(wú)呼吸）。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)。 （1）立即呼救，同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間10s， 尋求幫助，記錄時(shí)間。 （2）患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面（地面或墊板）。 （3）暴露胸腹部，松開(kāi)腰帶。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） （4）開(kāi)始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線(xiàn)的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開(kāi)胸壁，按壓頻率至少100次/min。（5）采取仰頭舉頦法（醫(yī)務(wù)人員對(duì)于創(chuàng)傷患者使用推舉下頜法）開(kāi)放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少1012l/min（

6、有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率810/min。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） （6）按壓和通氣比30:2。 （7）反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行cpr，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)10s。u（三）注意事項(xiàng)。 1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過(guò)10s。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 2.成人使用12l的簡(jiǎn)易呼吸器，如氣道開(kāi)放，無(wú)漏氣，1l簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/22/3，2l簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3。 3.人工通氣時(shí)，避免過(guò)度通氣。 4.如患者沒(méi)有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工

7、氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【經(jīng)鼻/口腔吸痰法】u（一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估患者： （1）了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋?zhuān)〉没颊吲浜稀?二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)： （1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者 取合適體位。 （2）連接導(dǎo)管，接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性 能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。 （3）檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。 （4）連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。 （5）插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)

8、吸痰管上提吸痰。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）（6）如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使 用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道。（7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。3.指導(dǎo)患者：（1）如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。（2）告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（三）注意事項(xiàng) 1.按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。 2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒， 如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后 再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合

9、翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧 的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休 息后再吸。 4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 【經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰】u（一）目的 保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估患者： （1）了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。 （2）了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。 （3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋?zhuān)〉没颊吲浜?。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)： （1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。 （2）將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。（3）接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝

10、置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmhg）。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） （4）打開(kāi)沖洗水瓶。 （5）撕開(kāi)吸痰管外包裝前端，一只手戴無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤(pán)繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。（6）非無(wú)菌手?jǐn)嚅_(kāi)呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） （7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來(lái)水平。（8）沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。 （9）吸痰

11、過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。 （10）協(xié)助患者取安全、舒適體位。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（三）注意事項(xiàng) 1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。 二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 4.注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密

12、切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【心電監(jiān)測(cè)技術(shù)】u（一）目的u監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估要點(diǎn)： （1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。 （2）評(píng)估患者皮膚狀況。 （3）對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。 （4）評(píng)估患者周?chē)h(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波干擾。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)： （1）檢查檢測(cè)儀功能及導(dǎo)線(xiàn)連接是否正常。 （2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。（3）將電極片連接至檢測(cè)儀導(dǎo)連線(xiàn)上，

13、按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼與患者胸部正確位置，避開(kāi)傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)除顫部位。（4）選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無(wú)干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界限。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。（2）告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周?chē)つw情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（三）注意事項(xiàng) 1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。 2.密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。 3.每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。 4.正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)

14、警聲音。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 5.定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。 6.對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線(xiàn)，避免電極脫位以及導(dǎo)線(xiàn)打折纏繞。 7.停機(jī)時(shí)，先向患者說(shuō)明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開(kāi)電源。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)】u（一）目的u監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1. 評(píng)估患者： （1）了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。 （2）向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。 （3）評(píng)估局部皮膚或者指（趾）甲情況。 （4）評(píng)估周?chē)h(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）

15、 2.操作要點(diǎn)： （1）準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線(xiàn)與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。 （2）情節(jié)患者局部皮膚及指（趾）甲。（3）將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過(guò)局部組織，保證接觸良好。（4）根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 3.指導(dǎo)患者： （1）告知患者不可隨意摘取傳感器。 （2）告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。u（三）注意事項(xiàng) 1.觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 2.下列情況可以影響檢測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過(guò)低、實(shí)用血管活性藥物及貧血等。周

16、圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。 3.注意為患者保暖，患者體溫過(guò)低時(shí)，采取保暖措施。 4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【輸液泵/微量泵的使用技術(shù)】u（一）目的u準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)。u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估患者： （1）了解患者身體狀況，向患者解釋?zhuān)〉没颊吆献鳌?（2）評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)：（1）核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。（2）安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。（3）正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。（4）按照醫(yī)囑設(shè)定

17、輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。（5）使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱(chēng)、輸液速度。（2）告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。（3）告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。（4）告知患者有不適感覺(jué)或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（三）注意事項(xiàng) 1.正確設(shè)定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療， 2.護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。 3.注意觀察穿刺部位皮膚

18、情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【除顫技術(shù)】u（一）目的u 糾正患者心律失常u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)。 （1）評(píng)估是否突然發(fā)生意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 （2）了解心電圖示波為室顫、室速圖形。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)。 （1）呼叫尋求幫助，記錄時(shí)間。 （2）患者取仰臥位。（3）開(kāi)啟除顫儀調(diào)至監(jiān)護(hù)位置（開(kāi)機(jī)默認(rèn)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)為paddles導(dǎo)聯(lián)，即心電導(dǎo)聯(lián)），手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位：負(fù)極（sternum）手柄電極放于右鎖骨中線(xiàn)第二肋間；正極（apex）手柄電極應(yīng)放于左腋中線(xiàn)平第五肋間。兩

19、電極板之間相距10cm以上。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） （4）選擇除顫能量，使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量，一般單相波除顫用200360焦耳，直線(xiàn)雙相波用120200焦耳，雙相指數(shù)截?cái)啵╞te）波用150200焦耳。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。（5）術(shù)者雙臂伸直，使電極板緊貼胸壁，垂直下壓，充電，確認(rèn)周?chē)鸁o(wú)人員直接或間接與患者接觸，同時(shí)術(shù)者身體離開(kāi)患者床單位。（6）雙手同時(shí)按壓放電按鈕除顫。（7）觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（三）注意事項(xiàng)。 1.除顫時(shí)遠(yuǎn)離水及導(dǎo)電材料。 2.清潔并擦干皮膚，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。 3.手持電

20、極板時(shí)，兩極不能相對(duì)，不能面向自己。 4.放置電極板部位應(yīng)避開(kāi)瘢痕、傷口。 5.如電極板部位安放有醫(yī)療器械，除顫時(shí)電極板應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療器械至少2.5cm以上。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 6.患者右側(cè)臥位時(shí)，sternum手柄電極，置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處；apex手柄電極，置于心前區(qū)。 7.安裝有起搏器的患者除顫時(shí)，電極板距起搏器至少10cm。 8.如果一次除顫后不能消除室顫，移開(kāi)電極板后應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。 9.操作后應(yīng)保留并標(biāo)記除顫時(shí)自動(dòng)描記的心電圖。 10.使用后將電極板充分清潔，及時(shí)充電備用；定期充電并檢查性能。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）【洗胃技術(shù)】u（一）目的 1.通過(guò)實(shí)施

21、洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2.減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（二）實(shí)施要點(diǎn) 1.評(píng)估患者： （1）了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。 （2）對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱(chēng)、劑量及時(shí)間等。 （3）評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無(wú)破損、炎癥或者其他情況。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）2.操作要點(diǎn)： （1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動(dòng)義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或

22、者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直接洗出液水清、嗅之無(wú)味為止。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） （2）自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：連接洗胃機(jī)并打開(kāi)電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤(pán)及紗布于口角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃過(guò)程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增）u（三）注意事項(xiàng) 1.插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷換裝食管及誤入氣管。 2.患

23、者中毒物質(zhì)不明時(shí)，即使抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開(kāi)水或者生理鹽水洗胃。 3.幽門(mén)梗阻患者，洗胃宜在4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供不也參考。二、危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范（新增） 4.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。 5.及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液的名稱(chēng)、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過(guò)程中。 6.保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。三、危重患者護(hù)理工作流程四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 為積極搶救危重患者，保障病人生命安全，提高搶救成功率，特制定危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案u（一）、建立危重患者管理工作機(jī)制 1、建立危重病人上報(bào)管理制度 危重病

24、人是臨床科室、醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)管理對(duì)象，也是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)對(duì)象。各科室危重病人，及時(shí)填寫(xiě)危重病人上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。 2、建立、健全危重患者搶救組織 醫(yī)院成立由各科主任護(hù)士長(zhǎng)組成的搶救網(wǎng)，各科成立由業(yè)務(wù)骨干組成的搶救小組，搶救組織成員應(yīng)隨叫隨到。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 3、護(hù)理部掌握全院危重患者護(hù)理情況，有重點(diǎn)地巡視危重病人，參加或組織指揮全院性重大搶救和各科危重病例臨床護(hù)理討論、會(huì)診等，檢查考核治療小組對(duì)危重病人質(zhì)量控制措施落實(shí)情況，及時(shí)解決護(hù)理管理中的各種重大和特殊問(wèn)題，隨時(shí)向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)重大情況。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案u（二）、嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)病情變化u 對(duì)危重病人而言，嚴(yán)密觀察病

25、情變化是一項(xiàng)極其細(xì)致而又重要的診療活動(dòng)，要求醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心和仔細(xì)的工作態(tài)度，注意及時(shí)捕促病情變化情況，為挽救病人生命贏得寶貴時(shí)間。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 1、加強(qiáng)護(hù)理觀察和監(jiān)護(hù) 2、各科醫(yī)師及護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)危重病人的查房，及時(shí)掌握病情變化情況，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)作出判斷，并依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療措施。 3、要充分運(yùn)用現(xiàn)代檢測(cè)、監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)危重病人進(jìn)行連續(xù)的定期的檢測(cè)、監(jiān)測(cè)，及時(shí)指導(dǎo)診療工作。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案u（三）、提高應(yīng)急能力u 危重病人的病情變化可能驟然惡化，需要爭(zhēng)分奪秒地及時(shí)處理或搶救，否則，就會(huì)失去搶救時(shí)機(jī)，付出難以彌補(bǔ)的代價(jià)。因此，保證危重病人得到及時(shí)有效的救治，加強(qiáng)

26、危重病人護(hù)理管理至關(guān)重要。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 1、建立和保持暢通的通信呼叫系統(tǒng) 2、保持搶救物資、裝備處于完好狀態(tài) ，搶救器械藥品必須齊全完備，要定人員保管、定放置地點(diǎn)、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 3、加強(qiáng)一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員搶救技能培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇技術(shù)、氣管插管、靜脈切開(kāi)術(shù)、吸痰、洗胃、心電監(jiān)護(hù)等搶救技術(shù)，一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握，保證病情突然惡化的危重病人，能在一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)得到救治。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 4、嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度 （1）參加搶救人員必須全力以赴，

27、明確分工、緊密配合、聽(tīng)從指揮、堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和操作規(guī)程。醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓等搶救措施。四、危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 （2）嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)詳細(xì)，用藥處置準(zhǔn)確，對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等詳細(xì)交接及記錄，所有藥品的空安瓿須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述。搶救完畢須做好用品消毒。五、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（新增）五、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（新增）u（一）對(duì)危重患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是早期發(fā)現(xiàn)

28、危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。u（二）危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。五、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（新增）u（三）每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評(píng)估分管病人，密切監(jiān)測(cè)與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。u（四）病人病情加重時(shí)再評(píng)估，應(yīng)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。五、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（新增）u（五）、每日病人的評(píng)估包括一般情況評(píng)估及根據(jù)病情選擇評(píng)估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容如下： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 （1）、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類(lèi)等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。五、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（新增） （