實驗診斷216年制生化4.18

1、吉林大學第一醫(yī)院 檢驗科 孫淑艷 教授2016年4月18日n第五節(jié)第五節(jié) 心肌酶和心肌蛋白檢測心肌酶和心肌蛋白檢測（一）心肌酶檢測（二）心肌蛋白檢測第六節(jié)第六節(jié) 其他血清酶學檢測其他血清酶學檢測（一）酸性磷酸酶檢測（二）淀粉酶檢測（三）脂肪酶檢測一、心肌酶檢測一、心肌酶檢測l肌酸激酶及其同工酶測定l乳酸脫氫酶及其同工酶測定二、心肌蛋白檢測二、心肌蛋白檢測心肌肌鈣蛋白t和測定一、心肌酶檢測一、心肌酶檢測l肌酸激酶及其同工酶測定l乳酸脫氫酶及其同工酶測定 ( (一一) )肌酸激酶及其同工酶測定肌酸激酶及其同工酶測定肌酸激酶(creatine kinase,ck),主要分布于骨骼肌和心肌,其次為腦組

2、織。ck半衰期10-12h,由2個亞單位組成,形成3種同工酶,根據電泳遷移速度分為：ck-mm(ck )、ck-mb(ck )、ck-bb(ck )。ck-mm:主要分布于骨骼肌和心??；ck-mb:主要存在于心肌中；ck-bb:主要存在于腦、前列腺、肺和腸等組織中。測定ck總活性及其同工酶有助于診斷和鑒別診斷相關組織和器官的損傷。參考范圍ck總活力：連續(xù)監(jiān)測法（37） 男：38-174u/l 女：26-140u/lck同工酶電泳：ck-mm :94%-96% ck-mb:5% ck-bb:1%ck-mb(免疫抑制法):12u/l。ck-mbmass ： 5g/l.臨床意義(1)急性心肌梗死(a

3、mi):a.ck顯著,病后3-8h開始,12-36h達高 峰,3-4d恢復正常;b.ck-mb,病后3-6h開始,9-30h達高峰, 48-72h恢復正常。ck-mbmass測定可提 高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性。(2)心肌炎:ck及ck-mb可不同程度的升高。臨床意義(3)其他：心絞痛、心包炎、心臟手術等ck及 ck-mb可以輕度升高，也可以正常 。(4)肌肉疾病和骨骼肌損傷:各種肌肉疾病及損傷ck明顯,以ck-mm為主。例如:多發(fā)性肌炎、進行性肌營養(yǎng)不良、擠壓傷綜合征、重癥肌無力等。(5)中樞神經系統(tǒng)疾病:ck輕、中度升高,ck-bb。(6)腫瘤:肺、腸、前列腺等部位的惡性腫瘤,ck-

4、bb。 ck ck同工酶譜同工酶譜 ( (二二) )乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶及其同工酶測定及其同工酶測定乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,ld)是一種糖酵解酶,廣泛存在于人體組織內,以心肌、骨骼肌和腎臟含量最豐富,其次為肝、脾、胰、肺和腫瘤組織,紅細胞內含量極豐富。 ld包括五種同工酶,分別由不同數(shù)量的h和m亞基構成的四聚體,其中h代表心肌特性,m來源于肌肉。 參考值 ld總活性:104-245 u/l（連續(xù)監(jiān)測法37） 同工酶（瓊脂糖電泳法） ld1 1: 32.7% 4.6% ld2 2: 45.1% 3.53% ld3 3: 18.5% 2.96% ld4 4

5、: 2.9% 0.89% ld5 5: 0.85% 0.55% ld1 1/ld2 2 0.7。 同工酶活性由高至低依次為： ld2 2ld1 1ld3 3ld4 4ld5 5。 臨床意義臨床意義1.ami:ld比ck和ck-mb晚(8-18h),24-72達高峰,持續(xù)時間長(6-10天),ld1和ld2明顯(ld1ld2),早于總活性。2.心肌炎時可有不同程度。3.肝臟疾病:急慢性肝炎、肝硬化、肝癌及心 衰 肝 淤 血 時 , l d 明 顯 , l d 4 和ld5,ld5ld4。臨床意義臨床意義4.腫瘤:惡性腫瘤ld5、ld4、ld3均, ld5ld4ld3;白血病ld3和ld4為主;生

6、殖 細胞腫瘤和腎腫瘤ld1和ld2為主。5.其他骨骼肌疾病時ld,ld5和ld4,ld5ld4;肺部疾病:ld、ld3;惡性貧血ld極度,且 ld1ld2;膠原病及骨骼肌疾病時ld,ld5、 ld4、ld3均。心肌肌鈣蛋白t和 測定（一（一）心肌肌鈣蛋白t和 測定肌鈣蛋白(troponin,tn)是存在于骨骼肌和心肌細胞中的一組收縮蛋白。心心肌肌鈣肌肌鈣蛋白蛋白(cardiac troponin,ctn)是肌鈣蛋白復合體中與心肌收縮功能有關的一組蛋白,由肌鈣蛋白t(ctnt)、肌鈣蛋白i(ctni)和肌鈣蛋白c(tnc)三種亞單位組成,它們均由不同基因所編碼。ctnt和ctni是心肌特有的抗原

7、,可利用抗ctnt和ctni的特異抗血清進行測定。當心肌損傷或壞死時,可因細胞通透性增加或ctn從心肌纖維上降解下來而導致血清ctn增高,前者呈迅速而短暫性增高,后者呈持續(xù)性增高。因此,血清ctn濃度可反映心肌損傷的情況,是心肌損傷的特異性標志。 參考值ctntctnt: 0.5 g/l 可以診斷為ami。ctnictni: 1.5g/l為臨界值本室參考值本室參考值: 0.6g/l 可以診斷為ami 。1.診斷診斷amiami(acute myocardial infarction ,ami):血清ctnt和ctni于發(fā)病3-6h開始升高,10-24h達高峰,恢復正常時間分別為10-15d和5

8、-7d, 特異性分別可達74%96%和93 % -99 % 。ctn是診斷ami靈敏特異的指標。2.判斷微小心肌損傷:不穩(wěn)定性心絞痛:ctnt和ctni常升高,提示有小范圍心肌梗死的可能。3.骨骼肌病變及腎衰:ctnt也可以增高,注意鑒別。臨床意義臨床意義（二）（二） 肌紅蛋白測定肌紅蛋白測定肌紅蛋白肌紅蛋白(myoglobulin，mb) 是一種氧結合蛋白，存在于心肌和骨骼肌中,分子量小,易從壞死或損傷的細胞中釋放出來,血漿半衰期8-10min。正常時血清含量很低,由腎臟排泄。心肌和骨骼肌損害時血中mb水平升高,故測定mb對ami和骨骼肌損害的診斷有重要意義?！緟⒖贾祬⒖贾怠?定性為陰性 定

9、量:elisa法 50-85 g/l 診斷臨界值:75g/l 【臨床意義臨床意義】 1 1診斷診斷ami:ami:ami發(fā)病后30min30min2h2h即可升高,512h達到高峰,1830h恢復正常,是最靈敏的心肌損傷標志物，所以mb可作為早期早期診斷ami的指標,但其特異性較差，應注意鑒別。急性胸痛發(fā)作6-10h mb陰性，可除外ami。2 2判斷判斷amiami病情病情: :mb主要由腎臟排泄，ami病人血清中增高的mb很快從腎臟清除，發(fā)病后一般1830h時血清mb即可恢復正常。如果此時mb持續(xù)增高或反復波動，提示心肌梗死持續(xù)存在，或再次發(fā)生梗死以及梗死范圍擴展等。3 3其他其他引起引起

10、mb增高的情況見于：骨骼肌損傷：急性肌肉損傷、肌病。休克。急性或慢性腎衰竭。脂肪酸結合蛋白(fatty acid binding protein，fabp)存在于多種組織中，所結合的蛋白是清蛋白，以心肌和骨骼肌中的含量最豐富?！緟⒖贾祬⒖贾怠?5g/lg/l【臨床意義】【臨床意義】1.診斷ami：ami發(fā)病后30min3h，血漿fabp開始增高， 1224h恢復正常,為ami早期診斷指標之一。2.其他：骨骼肌損傷、腎衰竭病人血漿fabp也可增高。指標指標開始增高時開始增高時間（小時）間（小時）峰值時間峰值時間（小時）（小時）恢復正常時恢復正常時間（小時）間（小時）靈敏度（靈敏度（% %）特異性

11、（特異性（% %）ck3-810-3672-96ck-mb3-89-3048-7217-6292-100ck-mb異型1-44-812-2492-9694-100ld8-1824-72144-240ld18-1824-72144-240ctnt3-610-24240-36050-5974-96ctni3-614-20120-1486-4493-99mb0.5-2.05-1218-3050-5977-95？fabp0.5-3.012-2478心肌損傷標志物檢測注意事項心肌損傷標志物檢測注意事項1.首診時間:mb于ami發(fā)病后30min-2h開始。2.動態(tài)觀察:急性胸痛發(fā)作后6h mb仍不見 可以

12、排除心梗。3.項目選擇:首診選擇mb、ctni或ctnt和ck-mb。動態(tài)觀察可以選擇mb、ctni或ctnt或者ck及同工酶、ldh及同工酶檢查。4.結果評價:首診時注意診斷標準。必要時經過動態(tài)觀察才能確定或排除ami診斷。是否有再?；蚬Ｋ烂娣e擴大，mb及ck-mb是 較好的標志物。n酸性磷酸酶檢測 自學n淀粉酶檢測n脂肪酶檢測酸性磷酸酶(acid phosphatase,acp)是在酸性條件下能催化磷酸基轉移反應的酶,主要存在于細胞的溶酶體中。血清acp主要來源于肝臟、前列腺、紅細胞和血小板。正常男性血清1/3-1/2的acp來自前列腺,女性血清acp主要來自肝臟、紅細胞和血小板?！緟⒖贾?/p>

13、】 0.919ul【臨床意義】1.1.前列腺癌前列腺癌，特別是轉移時,acp明顯增高。前列腺肥大、前列腺炎、急性尿潴留等acp也可增高。2.2.骨骼疾病骨骼疾病 : :原發(fā)性骨腫瘤、惡性腫瘤骨轉移、代謝性骨病等acp增高。3.3.肝臟疾病肝臟疾病: :肝炎、肝硬化和肝癌等acp增高。4.4.血液病血液病: :血小板減少癥、溶血性貧血、白血病、戈謝病、巨幼細胞貧血等acp增高。 淀粉酶(amylase，amy或ams)主要來自胰腺(p-ams)和腮腺(s-ams)?！緟⒖贾祬⒖贾怠垦篴ms：6001200 somogyi ul 尿液ams：3，借此可與急性胰腺炎相鑒別。消化性潰瘍穿孔、上腹部手

14、術后、機械性腸梗阻等ams也增高，這主要是由于病變累及胰腺或富含ams的腸液進入腹腔被吸收所致。服用鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡等，ams也增高。乙醇中毒病人s-ams或p-ams增高，也可兩者同時增高。腎衰竭時的ams增高是由于經腎臟排出的ams減少所致。2.ams2.ams減低減低(1)(1)慢性胰腺炎慢性胰腺炎: :ams減低多由于胰腺組織嚴重破壞,導致胰腺分泌功能障礙所致。(2)(2)胰腺癌胰腺癌: :ams減低多由于腫瘤壓迫時間過久,腺體組織纖維化,導致分泌功能降低所致。脂肪酶(lipase,lps)主要由胰腺分泌,lps經腎小球濾過,并被腎小管全部回吸收,所以尿液中無lps。【參考值】【參考值】比色法：79ul【臨床意義臨床意義】1.1.急性胰腺炎,lps24h內升高，可持續(xù)1015天, 持續(xù)時間較ams更長,由于lps組織來源較少，所以其特異性較ams為高。由于lps增高持續(xù)時間較長,在病程的后期檢測lps更有利于觀察病情變化和判斷預后。另外,慢性胰腺炎lps也可增高,但增高的程度較急性胰腺炎為低。2 2. .非胰腺疾病非胰腺疾病:如消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、急性膽囊炎等lps也可增高。3.lps活性減低:胰腺癌或胰腺結石、胰腺囊性纖維化。 小結小結1.本次課重點講述了:肌酸激酶及其同工酶、乳肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶心肌酶及其