外科護(hù)理病歷范文

1、七樓A座辦公家園外科護(hù)理病歷丁某，男性8歲，高三學(xué)生。咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前,因受涼后出現(xiàn)咽痛,咳嗽,并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭抱拉定 (先鋒VI號(hào))膠曩等藥物后,癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差,入院前 2日,病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮月中,未予重視,次日出現(xiàn)尿 色深紅，呈醬油樣色,尿量較平時(shí)也減少。約lOOOML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血 壓升高(160/100mmHg),B常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HR蛋白質(zhì)+ + +。為進(jìn)一 步診治,收入院。病人發(fā)病以來(lái)，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊， 并伴有腰區(qū)酸脹,小便量減少，大便尚正常。既往體健，無(wú)

2、遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：無(wú)煙酒是好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評(píng)估：T:36.8°C P:76 次/min R:20 次/分，BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg ),發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢 輕度浮腫,全身皮膚無(wú)皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見(jiàn)異常，咽部充血扁桃體二 度腫大,無(wú)膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié),氣管居中。胸廓平 坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn),未聞及其他 病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，

3、脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)包塊。四肢 及脊柱發(fā)育正常,活動(dòng)好。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹畸形,雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫,健 反射正常,未引出病理反射。余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hbl2g/L ,WBC6.0*109/L ;尿常規(guī)：RBC滿視野/HP , 蛋白質(zhì) + + + ；血沉：50MM/h抗 O:l:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能： BUN6.22mmol/L , Scrl30umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽(yáng)性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過(guò)程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬(wàn)U+5%GS500ML ,靜滴,

4、每日一次。并于氫氯嗟嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后, 病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量達(dá)2500ML/d ,查尿常規(guī)：BBC23/HR蛋白 質(zhì)陰性，抗O ；1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能:BUN9mmol/L , Scr54.2umol/L.?出院門(mén)診 隨訪。【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(-)恐懼與肉眼血尿，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。(2) 客觀資料：肉眼血尿。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。(二) 排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損,紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。(2)

5、 客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野。2預(yù)期目標(biāo) 病人周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。(三) 體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率降低，鈉潴留增多有關(guān)。1診斷依據(jù)(1 )主觀資料;主訴尿量減少。(2 )客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)水腫消退。(四) 頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。1診斷依據(jù)(1)主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊?？陀^資料：血壓160/100mmHg2預(yù)期目標(biāo)病人天血壓控制在正常范圍。(五) 疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。1診斷依據(jù)(1)主觀資料：病人主訴咽痛2周。(2 )客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo)病人天內(nèi)咽部炎癥消失。護(hù)理計(jì)劃表護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估恐懼1

6、.鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的原因和心里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士 ；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預(yù)防措施,急性期一定要徹底治4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)了解病人心理壓力消除陌生感,盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳財(cái)E出,維持氣道通暢消除顧慮,正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保捋室內(nèi)空氣清新,注意保暖4鼓勵(lì)病人多飲水5遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀,量的變化 及時(shí)解決病人的心理問(wèn)題 減少活動(dòng),避免血尿加重預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化感冒可能秀發(fā)疾病加重促進(jìn)排泄,避免出血引起血塊堵塞尿道預(yù)防泌尿感染及時(shí)掌握病情的發(fā)展1周后恐懼

7、消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正常氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對(duì)呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽 了解通氣/血流改變程度,避免合并癥改善吸氧,改善呼吸減少耗能有利于通氣/血流改善,維持氣道通暢，增加換氣量入院后動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芫S捋在正常范圍維持氣道通暢缺氧糾正體液過(guò)多1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（23g/2限制進(jìn)水量3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況 1周后水腫消退頭痛1臥床休息2監(jiān)測(cè)血壓變化，每1/4H并記錄3予低鹽飲食4遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥,并注意觀察藥物療效的副作用 由于水鈉潴留，腎 素分泌增加導(dǎo)致血壓升高若血壓下降過(guò)快，會(huì)出現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀5天血壓平穩(wěn)無(wú)體位性低血壓咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意觀察藥物療效2給予高熱量,高蛋白,高維生素，清淡的半流飲食3 口腔護(hù)理每日1次，飯后漱口4測(cè)體溫1/4H消炎，預(yù)防感染加重保證每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好轉(zhuǎn)情況3天后咽痛好