有機磷農(nóng)藥中毒的診斷與救治

1、急性有機磷中毒的 規(guī)范化治療市一醫(yī) 李和平一、有機磷殺蟲藥的分類一、有機磷殺蟲藥的分類 1.劇毒類劇毒類 ld50 10mg/kg 甲拌磷、內(nèi)吸甲拌磷、內(nèi)吸 磷、對硫磷磷、對硫磷 2.高毒類高毒類 ld50 10100mg/kg 甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏 3.中度毒類中度毒類 ld50 1001000mg/kg 敵百蟲、久效磷、樂果敵百蟲、久效磷、樂果 4.低毒類低毒類 ld50 10005000mg/kg 馬拉硫磷馬拉硫磷 二、中毒的原因及途徑二、中毒的原因及途徑 1.生產(chǎn)性中毒：防護不嚴(yán)，設(shè)備密閉不嚴(yán)。生產(chǎn)性中毒：防護不嚴(yán)，設(shè)備密閉不嚴(yán)。 2.使用性中毒：藥液污

2、染皮膚，吸入空氣中使用性中毒：藥液污染皮膚，吸入空氣中的殺蟲藥，手污染后食入。的殺蟲藥，手污染后食入。 3.生活性中毒：誤服，自服，飲食污染的水生活性中毒：誤服，自服，飲食污染的水和食品。和食品。三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制 有機磷殺蟲藥能抑制許多酶，其毒有機磷殺蟲藥能抑制許多酶，其毒性主要表現(xiàn)在抑制膽堿脂酶，失去分解性主要表現(xiàn)在抑制膽堿脂酶，失去分解乙酰膽堿的能力，從而使乙酰膽堿積聚，乙酰膽堿的能力，從而使乙酰膽堿積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。癥狀。oh+xpooorrpoooror乙酰膽堿脂酶乙酰膽堿脂酶有機磷殺蟲劑有機磷殺蟲劑磷?；憠A脂酶磷

3、?；憠A脂酶四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸后經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸后26小時發(fā)病，口服中毒在小時發(fā)病，口服中毒在10分鐘至分鐘至2小時出小時出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為膽堿能危象?，F(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為膽堿能危象。 1.毒蕈堿樣表現(xiàn)，又稱m樣癥狀： 平滑肌痙攣，腺體分泌增加。平滑肌痙攣，腺體分泌增加。 2.煙堿樣表現(xiàn)，又稱n樣癥狀： 全身橫紋肌纖維顫動、痙攣，然后發(fā)全身橫紋肌纖維顫動、痙攣，然后發(fā)生肌力減退和癱瘓。生肌力減退和癱瘓。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈、頭痛，共濟失調(diào)、意識模糊、頭暈、頭痛，共濟失調(diào)、意識模糊、抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。五、實驗室檢查五、實驗室檢查 1、全血膽堿酯酶

4、活力測定及血清膽堿酯、全血膽堿酯酶活力測定及血清膽堿酯酶活力測定，明顯降低。酶活力測定，明顯降低。 2、嘔吐物及胃內(nèi)容物、呼出氣測定有機、嘔吐物及胃內(nèi)容物、呼出氣測定有機磷濃度。磷濃度。 3、尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。、尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。六、診斷及分級六、診斷及分級 根據(jù)有機磷殺蟲藥接觸史、典型根據(jù)有機磷殺蟲藥接觸史、典型表現(xiàn)及膽堿脂酶活力下降，即可確表現(xiàn)及膽堿脂酶活力下降，即可確診。診。 輕度中毒：輕度中毒： 以以m樣癥狀為主，樣癥狀為主，che 70%50% 中度中毒：中度中毒： m樣癥狀加重，出現(xiàn)樣癥狀加重，出現(xiàn)n樣癥狀，樣癥狀，che 50%30% 重度中毒：重度中毒：

5、 除除m、n樣癥狀外，合并肺水腫、腦水腫、呼樣癥狀外，合并肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭，吸衰竭，che30%以下。以下。p1、急性胃腸炎、中暑、腦血管病p2、氨基甲酸脂類中毒p3、擬除蟲菊酯類中毒p4、殺蟲脒中毒七、鑒別診斷七、鑒別診斷八、治療八、治療 1、迅速清除毒物、迅速清除毒物 清洗皮膚清洗皮膚、毛發(fā)毛發(fā)、指甲指甲，洗胃洗胃、導(dǎo)瀉、留置胃管導(dǎo)瀉、留置胃管血液凈化療法：血液灌流血液凈化療法：血液灌流 2、解毒藥的應(yīng)用、解毒藥的應(yīng)用 原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 （1 1）膽堿酯酶復(fù)活劑：）膽堿酯酶復(fù)活劑： 氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷 （

6、2 2）抗膽堿藥物的應(yīng)用：）抗膽堿藥物的應(yīng)用： 阿托品、阿托品、654-2654-2、東莨菪堿、長托寧、東莨菪堿、長托寧 （3 3）復(fù)方制劑：解磷注射液）復(fù)方制劑：解磷注射液 3、并發(fā)癥的治療：、并發(fā)癥的治療： 肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、中間肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、中間綜合征、中毒性心肌炎綜合征、中毒性心肌炎八、治療中應(yīng)注意的幾個問題八、治療中應(yīng)注意的幾個問題 1、阿托品的應(yīng)用劑量要個體化，阿托品化指征、阿托品的應(yīng)用劑量要個體化，阿托品化指征要綜合評價，要綜合評價， 心率常增快，不能誤認(rèn)為已達(dá)阿托品化心率常增快，不能誤認(rèn)為已達(dá)阿托品化 腦水腫時，機體對阿托品的作用反應(yīng)低下，腦水腫時，機體對阿

7、托品的作用反應(yīng)低下，不可盲目加大阿托品的用量，阿托品用量過大不可盲目加大阿托品的用量，阿托品用量過大可加重腦水腫、肺水腫。合用膽堿酯酶復(fù)活劑可加重腦水腫、肺水腫。合用膽堿酯酶復(fù)活劑時應(yīng)減少阿托品的用量。長托寧取代阿托品時時應(yīng)減少阿托品的用量。長托寧取代阿托品時, ,不能以心率、瞳孔大小來判不能以心率、瞳孔大小來判“長托寧化長托寧化”指征。指征。嚴(yán)防阿托品中毒。嚴(yán)防阿托品中毒。 2、膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時注意點：劑量過、膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時注意點：劑量過大，速度過快可抑制呼吸，使血壓升高。大，速度過快可抑制呼吸，使血壓升高。忌與堿性藥物同用。忌與堿性藥物同用。 3、肺水腫與腦水腫共存時的處理，應(yīng)以

8、糾、肺水腫與腦水腫共存時的處理，應(yīng)以糾正肺水腫為主，同時給予利尿劑、糖皮質(zhì)正肺水腫為主，同時給予利尿劑、糖皮質(zhì)激素，待肺水腫糾正后再使用甘露醇脫水。激素，待肺水腫糾正后再使用甘露醇脫水。 4、呼吸衰竭的處理。要及早插管，保持呼、呼吸衰竭的處理。要及早插管，保持呼吸道通暢、機械通氣。吸道通暢、機械通氣。5、反跳與中間綜合征的表現(xiàn)與處理、反跳與中間綜合征的表現(xiàn)與處理 反跳：反跳：指有機磷中毒經(jīng)救好轉(zhuǎn)后突然急劇指有機磷中毒經(jīng)救好轉(zhuǎn)后突然急劇惡化，中毒癥狀重現(xiàn)，處理與急性中毒一惡化，中毒癥狀重現(xiàn)，處理與急性中毒一樣。樣。 中間綜合癥：中間綜合癥：指急性中毒癥狀緩解后指急性中毒癥狀緩解后24-9624-

9、96小時突發(fā)死亡。早期有肌無力的表現(xiàn)，有小時突發(fā)死亡。早期有肌無力的表現(xiàn)，有些突然呼吸停止，處理以機械通氣維持呼些突然呼吸停止，處理以機械通氣維持呼吸為主。吸為主。 6、抗菌素的應(yīng)用問題：、抗菌素的應(yīng)用問題： 有昏迷、肺水腫、氣管插管、吸入性有昏迷、肺水腫、氣管插管、吸入性肺炎的要使用抗菌素。肺炎的要使用抗菌素。有機磷殺蟲藥中毒解藥劑量表有機磷殺蟲藥中毒解藥劑量表藥名藥名用藥階段用藥階段輕度中毒輕度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒膽堿酯酶復(fù)活劑膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定氯磷定首劑首劑0.50.75稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注0.751.5稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注1.52.0稀釋后緩慢靜注稀釋

10、后緩慢靜注3060分鐘后減半重復(fù)分鐘后減半重復(fù)以后以后2小時重復(fù)一次小時重復(fù)一次0.5稀釋后緩慢靜注，每稀釋后緩慢靜注，每2小時小時1次，共次，共3次次0.5每半小時靜滴每半小時靜滴6小時后小時后可觀察可觀察碘解碘解磷定磷定首劑首劑0.4稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注0.81.2稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注1.01.6稀釋后緩慢靜注稀釋后緩慢靜注3060分鐘后減半重復(fù)分鐘后減半重復(fù)以后以后2小時重復(fù)小時重復(fù)1次次0.40。8稀釋后緩慢靜稀釋后緩慢靜注，每注，每2小時小時1次，共次，共3次次0.4每半小時靜滴每半小時靜滴6小時后小時后可觀察可觀察抗膽抗膽堿藥堿藥阿托品阿托品開始開始2mg皮下注射，每皮下注射，每12小時小時1次次510mg靜注，靜注，12mg每每半小時半小時1次次1020mg靜注，靜注，25mg每每1030分鐘靜注分鐘靜注長托寧長托寧阿托品阿托品化后化后0.5mg皮下注射，每皮下注射，每46小時小時1次次0.5mg肌注，