糖尿病的早期干預(yù)與治療

1、糖尿病的早期干預(yù)與治療課程內(nèi)容一、糖尿病的早期干預(yù)糖尿病的發(fā)病機(jī)理早期干預(yù)的內(nèi)容二、糖尿病的治療非藥物治療藥物治療v糖尿病是一組由糖尿病是一組由遺傳遺傳和和環(huán)境環(huán)境因素相互作用所引起的臨因素相互作用所引起的臨床綜合征，因床綜合征，因胰島素分泌不足或胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝

2、紊亂如酮癥酸中毒等。或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 v分型（分型（who,1999） v1型糖尿病型糖尿?。阂葝u：胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 v2型糖尿病型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。 v其他特殊類(lèi)糖尿病其他特殊類(lèi)糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳：因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。 v妊娠糖尿病妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。 本指

3、南重點(diǎn)介紹本指南重點(diǎn)介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（who,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2h血糖血糖 mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)糖尿病糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低減糖耐量低減(igt) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且且11.1(200 )空腹血糖受損空腹血糖受損(ifg) 6.1 (110

4、 ) 7.8 (140) 且且7.0 (126 )正常正常 6.1 (110 ) 7.8 (140)*有癥狀者有癥狀者1次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。次異常方能診斷。 2型糖尿病的機(jī)理v遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。v胰島素抵抗和b細(xì)胞的功能缺陷：ir(胰島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥狀平均達(dá)7年。vigt和ifg:糖尿病前期v臨床糖尿病糖尿病的治療糖尿病的治療 v糖尿病教育糖尿病教育 v飲食治療飲食治療 v運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 v藥物治療藥物治療 v血糖的監(jiān)測(cè)血糖的監(jiān)測(cè) v掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 v特殊情況的處理特殊情

5、況的處理 糖尿病飲食注意事項(xiàng)糖尿病患者控制飲食的目的：v糾正糖代謝紊亂v減輕胰島負(fù)荷v改善整體的健康水平v降低餐后高血糖v有利于防治并發(fā)癥病情運(yùn)動(dòng)藥物飲食勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度消瘦理想肥胖重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)工）45-504035中體力活動(dòng)（如電工安裝）403530輕體力活動(dòng)（如坐式工作）353020-25休息 狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意v避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。v保證藥物食物運(yùn)動(dòng)平衡v用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。糖尿病人群干預(yù)目標(biāo)v體重v膳食結(jié)構(gòu)v血糖水平v體力活動(dòng)糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)

6、原則糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則1. 總熱量總熱量 （每日每公斤理想體重）（每日每公斤理想體重） 2025千卡千卡 成人長(zhǎng)期臥床者成人長(zhǎng)期臥床者 2530千卡千卡 輕體力勞動(dòng)者輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 3035千卡千卡 中度體力勞動(dòng)者中度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等） 40千卡以上千卡以上 重體力勞動(dòng)者重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）（建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌者、伴有消耗性

7、疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。 飲食治療飲食治療糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則3. 總熱量分配：總熱量分配： a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應(yīng)以每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食三餐進(jìn)食4. 限制飲酒限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽食鹽250mg/dl (13.9mmol/l) 伴體重減輕者。伴體重減輕者。v口服降糖藥物治療

8、后血糖控制仍不滿(mǎn)意者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M(mǎn)意者。 v難以分型的消瘦患者，作為一線(xiàn)治療藥物。難以分型的消瘦患者，作為一線(xiàn)治療藥物。v妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠v肝腎功能不全肝腎功能不全 v急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 v手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài) （六）用藥方法（六）用藥方法聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 初治病人v體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或-糖苷酶抑制劑1.磺脲類(lèi)注意事項(xiàng)： 用量過(guò)大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用化學(xué)名化學(xué)名用法用法格列苯脲（優(yōu)降糖）格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg早餐前早餐前1

9、次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過(guò)次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過(guò)15mg/日。日。起效后減量至起效后減量至 2.55毫克毫克/日日格列齊特（達(dá)美康）格列齊特（達(dá)美康）80mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過(guò)次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過(guò)240mg/日。日。起效后減量至起效后減量至 80240毫克毫克/日日格列吡嗪（美吡達(dá)）格列吡嗪（美吡達(dá)）推薦劑量為推薦劑量為520mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為加劑量為2.55mg最大不超過(guò)最大不超過(guò)30mg/

10、日。日。15mg以下可一次服用以下可一次服用格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平）推薦劑量為推薦劑量為15120mg/日。日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲（佳和樂(lè)）格列美脲（佳和樂(lè)）1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在起，逐漸調(diào)整。日劑量在16mg，每日一次，每日一次初治病人v體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類(lèi) 化學(xué)名化學(xué)名用法用法瑞格列奈瑞格列奈（諾和龍）（諾和龍）0.5mg起，每周或每?jī)芍?/p>

11、調(diào)整。主餐前起，每周或每?jī)芍苷{(diào)整。主餐前030分鐘服用分鐘服用,單次最單次最大劑量大劑量4mg,日最大劑量日最大劑量16mg初治病人v體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或-糖苷酶抑制劑3. -糖苷酶抑制劑 化學(xué)名化學(xué)名用法用法阿卡波糖（拜阿卡波糖（拜糖平）糖平）50mg 3次次/日起，在日起，在12周內(nèi)增至周內(nèi)增至100mg 3次次/日日伏格列波糖伏格列波糖（倍欣）（倍欣）0.2mg 3次次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至日，飯前服用。必要時(shí)可增至0.3mg 3次次/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心

12、血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類(lèi)化學(xué)名化學(xué)名用法用法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)二甲雙胍二甲雙胍0.250.85/次，每日次，每日23次，每次，每日最大劑量不超過(guò)日最大劑量不超過(guò)1.5克克有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴(yán)重感染者禁用和嚴(yán)重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者v應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類(lèi)（胰島素增效劑） 化學(xué)名化學(xué)名用法用法

13、羅格列酮（文迪雅）羅格列酮（文迪雅）起始劑量每日起始劑量每日4mg,12次口服，經(jīng)次口服，經(jīng)12周治療空周治療空腹血糖控制不滿(mǎn)意，可增至腹血糖控制不滿(mǎn)意，可增至8mg/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制劑 化學(xué)名化學(xué)名用法用法阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）50mg 3次次/日起，在日起，在12周內(nèi)增至周內(nèi)增至100mg 3次次/日日伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）0.2mg 3次次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至日，飯

14、前服用。必要時(shí)可增至0.3mg 3次次/日日聯(lián)合用藥經(jīng)過(guò)飲食控制運(yùn)動(dòng)單獨(dú)使用一類(lèi)藥物血糖控制不滿(mǎn)意應(yīng)當(dāng)采取兩種或三種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用與胰島素聯(lián)合使用v可采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素v空腹血糖控制不滿(mǎn)意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚v空腹、餐后血糖均不能滿(mǎn)意控制的患者正規(guī)口服藥物 + 長(zhǎng)效胰島素 1次/日正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日建議由上級(jí)醫(yī)院五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè)五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè)v必要性：必要性： 1. 提高治療安全性和有效性的必要措施提高治療安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的血糖自我監(jiān)

15、測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式目標(biāo)和方式 3. 應(yīng)記錄血液和應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目 的結(jié)果的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括：自我監(jiān)測(cè)包括： 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè)血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在只有在無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。，并記錄。 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo) 良好良好 一般一般 不良不良血漿葡萄糖血漿葡萄糖 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/l 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白() 7.5血壓血壓(mmhg) 130/80 160/95 1

16、60/95體重指數(shù)體重指數(shù) (kg/m2) 男男25 男男27 男男 27 女女24 女女26 女女 26總膽固醇總膽固醇 (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯 (mmol/l) 1.5 2.2 2.2ldl-c (計(jì)算值計(jì)算值) 4.0 這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi) 六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn) 初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍

17、未進(jìn)入良好狀態(tài)靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查 分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū)經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū) 向社區(qū)轉(zhuǎn)向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科轉(zhuǎn) 上級(jí)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)院 社社區(qū)區(qū) 三、老年人三、老年人 1. 選擇聯(lián)合用藥為宜。選

18、擇聯(lián)合用藥為宜。2. 治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖。3. 空腹血糖空腹血糖4.47.8mmol/l(140mg/dl),餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1mmol/l (200mg/dl)即可，不要即可，不要過(guò)低。過(guò)低。4. 應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。5. 單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用 糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類(lèi)降糖藥。糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類(lèi)降糖藥。6. 肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。7. 促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血促

19、胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。糖的危險(xiǎn)。 四、低血糖四、低血糖 低血糖低血糖是是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥治療的患嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖血漿葡萄糖 2.8mmol/l（50mg/dl）伴有或不伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚狀等。老年

20、人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無(wú)臨床癥狀。至無(wú)臨床癥狀。低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，是一個(gè)臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于者的血糖不低于2.8mmol/l（50mg/dl）。）。糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 v急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥v慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥的院前診斷及處理急性并發(fā)癥的院前診斷及處理 v酮癥酸中毒酮癥酸中毒v非酮癥高血糖高滲性昏迷非酮癥高血糖高滲性昏迷v低血糖昏迷低血糖昏迷v乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥v大血管病變大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足心、腦血管疾病、糖尿病足 v

21、微血管病變微血管病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原則v確保患者的安全和有效治療。v盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。v最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理v意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：v立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dlv立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷v開(kāi)通通暢的靜脈通路v靜脈補(bǔ)液：生理鹽水生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入快速靜脈輸入 胰島素：胰島素：46u/小時(shí)小時(shí)v保護(hù)呼吸

22、道v急救車(chē)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理v意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：v立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dlv立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷v開(kāi)通通暢的靜脈通路v靜脈補(bǔ)液：生理鹽水生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入快速靜脈輸入 胰島素：胰島素：46u/小時(shí)小時(shí)v保護(hù)呼吸道v急救車(chē)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理v有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：v立即查血糖：2.8mmol/l(50mg/dl)可以幫助診斷v輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解v

23、重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40mlv反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車(chē)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院） （二）一般情況的轉(zhuǎn)診v對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖16.7mmol/l或16.7mmol/l（隨機(jī)血糖20mmol/l） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）2.8mmol/l，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/l空腹血糖16.7mmol/l（2.8mmol/l隨機(jī)血糖20mmol/l），繼續(xù)以下步驟v詢(xún)問(wèn)基本信息v病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢(xún)問(wèn)是否確診糖尿病癥狀v多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛

24、、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢(xún)問(wèn)是否有并存的臨床情況v腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣v吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)v檢查一般情況v體重、身高、bmi、血壓v視力、眼底相關(guān)檢查v血糖、糖化血紅蛋白（hba1c）v血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值v總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、cr、bun、k、na、血漿纖維蛋白原v心電圖、超聲x線(xiàn)檢查等分類(lèi)v根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類(lèi)：血糖較理想：空腹血糖7mmol/lv既往未診斷ii型糖尿病的居民v既往診斷ii型糖尿病的居民血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正

25、常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖7mmol/lv既往未診斷ii型糖尿病的居民v既往診斷ii型糖尿病的居民血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常v分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理v未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/lv去除可能引起血糖升高的原因v三天后復(fù)查v轉(zhuǎn)診與隨訪(fǎng)v既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿(mǎn)意v確認(rèn)是否有藥物副作用v是否有并存的臨床癥狀v是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿(mǎn)意v是否規(guī)律服藥v是否存在藥物副作用v是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常v患者規(guī)律服藥考慮藥物無(wú)效v換用其他藥物v2周時(shí)隨訪(fǎng)已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果v調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量v或加用不同類(lèi)的第二種藥物v2周時(shí)隨訪(fǎng)；v患者未規(guī)律服藥藥物副作用大v對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物v已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)轉(zhuǎn)診v