鄭漢光上腹下神經(jīng)叢解剖與臨床

1、浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科中華疼痛學(xué)會(huì)第五臨床中心鄭漢光 上腹下神經(jīng)叢阻滯也稱骶前神經(jīng)阻滯，它從概念上起于腹內(nèi)或下肢止痛的椎旁神經(jīng)叢破壞術(shù)。早在1986年，lee等人較早報(bào)道采用骶前神經(jīng)切斷術(shù)治療盆腔慢性疼痛，并且已被婦科醫(yī)生應(yīng)用于盆腔慢性疼痛綜合癥治療多年，但由于開(kāi)腹手術(shù)的難度和創(chuàng)傷限制了它的使用。 1990年placarte等人采用上腹下神經(jīng)叢阻滯治療盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。 由l3-4神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)加入腹主動(dòng)脈叢而構(gòu)成，沿腹主動(dòng)脈分歧部第五腰椎體骶骨岬的前方下行，稍偏正中線的左方，接受來(lái)自直腸上動(dòng)脈的細(xì)支，隨之分為左右下腹神經(jīng)，在髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，入盆神經(jīng)叢的后上角； 從骶骨部交

2、感干及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的細(xì)支。一般起自第四骶神經(jīng)節(jié)或直接與發(fā)自s4的盆內(nèi)臟神經(jīng)合流后而入盆神經(jīng)叢的后下角。因骶交感神經(jīng)干位于骶前孔的內(nèi)側(cè)，故骶內(nèi)臟神經(jīng)起始部更位于盆內(nèi)臟神經(jīng)的內(nèi)側(cè)； 陰部神經(jīng)叢的臟側(cè)支，由s2-4發(fā)出，在盆隔膜上前行而入盆神經(jīng)叢的下后角。l上腹下神經(jīng)叢位于腰5椎體下1/3和骶1椎體前上部，腹主動(dòng)脈末端及兩髂總動(dòng)脈之間；l呈扁平帶狀；l是腹主動(dòng)脈叢向下的延續(xù)部分，從兩側(cè)接受腰神經(jīng)節(jié)發(fā)出的第34內(nèi)臟神經(jīng)，在腸系膜下神經(jīng)節(jié)換元，再向下延入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢，隨髂內(nèi)動(dòng)脈分成左右腹下神經(jīng)叢或神經(jīng)，連接下腹下叢。 l發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢、精索叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。l盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維也經(jīng)

3、下腹下叢加入上腹下叢左側(cè),隨乙狀結(jié)腸血管、降結(jié)腸血管及其分支分布。也可單獨(dú)形成腹膜后神經(jīng)，支配結(jié)腸左曲或橫結(jié)腸左側(cè)、降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸。 l盆腔內(nèi)臟疼痛刺激經(jīng)下腹下叢、上腹下叢和交感干分別進(jìn)入t10l1 (主要是t1112交感神經(jīng)) 和s24 (副交感神經(jīng)) 傳到中樞,產(chǎn)生痛體驗(yàn)和痛反應(yīng)。l上腹下叢和主動(dòng)脈叢構(gòu)成交感神經(jīng)進(jìn)入盆腔的主要通道。l阻滯上腹下神經(jīng)叢可阻斷這一通路，達(dá)到部分止痛目的。 患者仰臥位，下腹部消毒，x 線下確認(rèn)第5 腰椎位置后，于臍下23cm 作標(biāo)記，使用25g、1. 25 厘米長(zhǎng)穿刺針,以0. 5 %利多卡因局麻，x 線引導(dǎo)下以22g、10厘米長(zhǎng)穿刺針垂直穿刺，直至第5 腰

4、椎下2/3 區(qū)域。回吸無(wú)血，注入0.25 %布比卡因20 30ml 。 患者仰臥位,行下腹部ct 掃描，于動(dòng)脈分叉下方、左髂總動(dòng)脈前方定位，向前作垂線劃出皮膚標(biāo)記，穿刺針自此處垂直穿刺至動(dòng)脈分叉下，回吸后注藥同前。此操作類似于髂叢阻滯前入法。因無(wú)骨質(zhì)障礙，穿刺針無(wú)需成角，易于到達(dá)理想位置。此徑路減少了刺入腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)靜脈、腰神經(jīng)的危險(xiǎn),穿刺過(guò)程可能累及膀胱或直腸。 患者俯臥位，以第45 腰椎間隙、正中旁開(kāi)57cm 為雙側(cè)穿刺點(diǎn)，7 厘米長(zhǎng)22g穿刺針,向尾側(cè)傾斜30，向正中傾斜45進(jìn)針，針尖觸及第5 腰椎前側(cè)面后調(diào)整方向，進(jìn)針1cm，跨過(guò)椎體后有阻力消失感時(shí)，表明針尖已在腹膜后間隙。每側(cè)注入

5、0. 5 %布比卡因6ml (用于診斷) ，或10 %石炭酸68ml (用于治療) 。 患者俯臥位,x 線下找到第5 腰椎后側(cè)下緣及骶岬上緣,兩者連線向后延長(zhǎng)即為穿刺徑路。沿徑路在腰背部皮膚上找出正中旁開(kāi)56cm 的穿刺點(diǎn),充分局麻后以12cm 長(zhǎng)的22g穿刺針穿刺。刺入椎間盤(pán)后緩慢進(jìn)針,有阻力消失感時(shí)表明針尖已穿過(guò)椎間盤(pán)位于第一骶椎前方,注入2 %利多卡因或無(wú)水酒精10ml 。患者俯臥于x 線臺(tái)上，x 線共軸成像以前后位(ap) 和側(cè)位觀察腰椎情況。x 線探頭在矢狀水平向頭側(cè)傾斜20 度、冠狀水平向外側(cè)傾斜15 度，視窗局限于第5 腰椎左下方、側(cè)方及骶骨翼，針尖靶點(diǎn)位于第5 腰椎下緣的左前方

6、。因x 線光束與進(jìn)針?lè)较蛳嗤?穿刺點(diǎn)與針尖要達(dá)到的靶點(diǎn)重合,故在圖象上僅顯示為一點(diǎn),以不透x 線的物質(zhì)作標(biāo)記,此技術(shù)也叫做“孔道成像”。使用25g穿刺針以1 %利多卡因局麻,7 厘米長(zhǎng)22g 穿刺針以直針或彎針(頂端1cm 彎曲呈15 度角) 進(jìn)針。當(dāng)針尖接近第5 腰椎時(shí),側(cè)位成像引導(dǎo)針尖到達(dá)確切位置?；匚鼰o(wú)血,注入 hypaque 60（泛影鈉） 和 0.5 %布比卡因混合物(1:1) 20ml 。 患者俯臥位,ct 對(duì)下腹部掃描,確認(rèn)動(dòng)脈分叉及下腔動(dòng)脈位置后,在第4 腰椎正中旁開(kāi)57cm 處以15cm 長(zhǎng)20g穿刺針,與中線成角45,沿掃描架角度進(jìn)針,使針尖到達(dá)第5 腰椎前側(cè)面。因有髂骨翼

7、的阻擋穿刺針常需向尾側(cè)傾斜,以保證針尖位于髂總動(dòng)靜脈前方。ct 證實(shí)穿刺針到位后,回吸無(wú)血及腦脊液,注入0.25 %布比卡因混合液68ml 。 患者俯臥ct床上，螺旋ct 對(duì)下腹部進(jìn)行掃描,確認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉為兩髂總動(dòng)脈的位置，然后在l4-5間隙水平，中線旁開(kāi)57cm處做皮膚標(biāo)記，消毒并局麻后，在ct引導(dǎo)下用22g 10-15cm穿刺針（bd公司）向尾側(cè)傾斜30,向正中傾斜45，沿l5-s1椎間盤(pán)纖維環(huán)邊緣進(jìn)針，抵達(dá)l5-s1交界處前方(即骶骨隆突)，感阻力消失時(shí)，注入造影劑歐奈派克5ml，確認(rèn)針尖的位置準(zhǔn)確無(wú)誤，回吸無(wú)血及腦脊液，再注入1利多卡因810ml，觀察疼痛緩解情況及有無(wú)其它異常反應(yīng)，

8、半小時(shí)后注無(wú)水酒精810ml。 上腹下叢阻滯的適應(yīng)癥主要為下腹慢性、頑固性盆腔臟器疼痛。 l1.可用于診斷慢性良性疼痛綜合癥，如痛經(jīng)，較多應(yīng)用于繼發(fā)性痛經(jīng)(如子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔感染及盆腔靜脈瘀血癥等) ,也應(yīng)用于成年、病情頑固的原發(fā)性痛經(jīng)患者。l2.可用于性交困難、盆腔內(nèi)慢性良性病變、原發(fā)性直腸痛等多種疾病所致的疼痛。l3.神經(jīng)破壞術(shù)更常用于為盆腔癌癥病人長(zhǎng)期解除疼痛，包括宮頸癌、陰道近端癌、子宮癌、卵巢癌、輸卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直腸癌及骶骨轉(zhuǎn)移的癌痛。l4.還可用于結(jié)腸或直腸的炎性腸病的止痛。 盆腔癌痛患者23例，男性9例，女性14例，年齡3869歲，其中直腸癌11例，肛管癌2例

9、，宮頸癌6例，膀胱癌3例，前列腺癌1例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)或手術(shù)病理等多方面確診。術(shù)后3月2年出現(xiàn)頑固性劇痛，經(jīng)過(guò)who推薦的三階梯止痛治療，口服嗎啡效果欠佳或副作用明顯。入院后，行常規(guī)檢查、凝血功能、心電圖、血壓、血糖和肝、腎功能，對(duì)上述功能異常者給予糾正。 l不合作者(包括精神失?；驀?yán)重精神抑郁者)l惡液質(zhì)l穿刺部位皮膚和深部組織有感染者l凝血功能異?；蜻€在進(jìn)行抗凝治療者l對(duì)局麻藥或造影劑過(guò)敏者l截癱l有廣泛的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移l有脊髓或椎體的轉(zhuǎn)移l嚴(yán)重心、肺、肝功能受損者。 向病人及家屬交代治療方法、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等問(wèn)題，征得同意并簽字后，阻滯當(dāng)天停用所有鎮(zhèn)痛藥，在ct引導(dǎo)下行上腹下

10、神經(jīng)叢阻滯治療。 l23例患者中臨床治愈4例，占17.4%；顯效11例，占47.8%；有效6例，占26.1%無(wú)效2例，占8.7%；l阻滯后患者每日口服美施康定量從117.3923.78mg下降到46.9629.42mg；lvas評(píng)分從阻滯前的8.431.04下降為3.262.32；l本組全部患者生命體征平穩(wěn)，除1例發(fā)生短暫的下肢麻木外，未發(fā)生與阻滯有關(guān)的并發(fā)癥。 l 上腹下神經(jīng)叢阻滯不僅緩解盆腔癌癥患者的劇痛，而且明顯減少阿片類藥的用量。對(duì)于盆腔癌癥晚期劇痛患者不乏為一種可行的方法。但由于盆腔癌性疼痛較為復(fù)雜，上腹下神經(jīng)叢阻滯在盆腔癌性疼痛治療中不能作為一種孤立的方法，而是綜合治療中的一部分。l穿破周?chē)苄纬裳[ l損傷神經(jīng)根 l臟器損傷 l感染 l椎