化療藥物外滲的原因及預防、處理

1、化療藥物外滲的原因、預防及處理 汪仕云化療藥物的局部毒副反應(yīng)占抗癌藥物所致各種反應(yīng)的2-5%，是給病人帶來較大痛苦的并發(fā)癥之一。目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥，但是具有刺激性的抗癌藥物可致皮膚毒副反應(yīng)，其表現(xiàn)可因化療藥物特性、濃度、外滲劑量等因素而造成損傷程度的不同，如靜脈炎或嚴重的組織壞死等不同的表現(xiàn)。因此用藥前熟悉各種藥物刺激性反應(yīng)，采取相應(yīng)預防措施及出現(xiàn)外滲反應(yīng)的應(yīng)急處理方法，可減輕不良反應(yīng)。 化療藥物分類化療藥物分類 發(fā)皰性化療藥物發(fā)皰性化療藥物:藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。刺激性化療藥物刺激性化療藥物:藥物滲出后可以引起局部灼傷或輕度炎癥。當?shù)巫⒒煏r，因為藥物的刺激性作用

2、，會引起注射部位的血管周圍感到疼痛或沿著整條血管都有疼痛感覺，但藥物外滲后很少發(fā)生急性反應(yīng)或組織環(huán)死。非發(fā)皰性化療藥物非發(fā)皰性化療藥物：在藥物外滲時無明顯發(fā)皰或刺激作用?；熕幬锓诸惢熕幬锓诸惏l(fā)皰性化療藥物：阿霉素（發(fā)皰性化療藥物：阿霉素（adm） 表阿霉素（表阿霉素（e-adm） 絲裂霉素（絲裂霉素（mmc） 柔紅霉素（柔紅霉素（dnr） 氮芥（氮芥（hn2） 長春新堿（長春新堿（vcr） 長春花堿（長春花堿（vlb） 長春花堿酰胺（長春花堿酰胺（vds） 去甲長春花堿（去甲長春花堿（nvb） 放線菌素放線菌素d(actd) 等等 化療藥物分類化療藥物分類 刺激性化療藥物：刺激性化療藥物：

3、 卡氮芥（卡氮芥（bcnu） 氮烯咪胺（氮烯咪胺（dtic） 鬼臼乙叉甙（鬼臼乙叉甙（vp-16） 鬼臼噻吩甙（鬼臼噻吩甙（vm-26） 紫杉醇紫杉醇 丙脒腙丙脒腙 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-fu） 吉西他賓吉西他賓非發(fā)皰性化療藥物：非發(fā)皰性化療藥物： 博萊霉素（博萊霉素（blm） 順鉑（順鉑（ddp） 甲氨喋呤（甲氨喋呤（mtx） 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（ctx） 噻替哌（噻替哌（tspa） 阿糖胞苷（阿糖胞苷（ara-c）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 靜脈炎靜脈炎：當注射化療藥物時，因為藥物的刺激性作用，在靜脈給藥時?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎 。 輸液過程中注射部位出現(xiàn)沿血管暫時性發(fā)紅，主訴局部疼痛、針刺

4、感，停藥后可逐漸緩解?；蛟谳斠汉笱仂o脈走行，整條靜脈發(fā)紅或色素沉著、疼痛、血管呈條索狀以致血流受阻，出現(xiàn)栓塞性靜脈炎。 根據(jù)美國靜脈輸液護理學會制定的靜脈炎分級標準：級別 臨床表現(xiàn) 1+ 局部紅腫、壓疼；無可見線條；無可觸及靜脈條索； 2+ 局部疼痛、熱、紅腫或水腫；有可見線條；無可觸及 靜脈條索； 3+ 局部疼痛、熱、紅腫甚至膿腫；有可見線條；有可觸 及靜脈條索；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外滲反應(yīng)外滲反應(yīng)：發(fā)皰性化療藥物在靜脈給藥過程中，自血管滲透或外漏至周圍皮下組織，導致局部皮膚、組織的損傷。 臨床表現(xiàn)(1) 輸液過程中注射部位出現(xiàn)腫脹，患者主訴急性燒灼樣疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。局部紅斑或輕微

5、紅腫。(2) 一周后有明顯炎癥反應(yīng)，局部組織水腫并形成水泡，肢體腫脹、可伴隨不同程度的疼痛。 (3) 一般兩周可確定實際組織受損的程度，局部出現(xiàn)潰瘍、其上可覆蓋黑色焦痂，其下可見組織壞死。(4) 嚴重者可經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)，造成血管、肌腱及肌肉的損傷，可致關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙等。 藥物滲漏的原因藥物滲漏的原因 穿刺性損傷：操作技術(shù)不當，如靜脈穿刺失敗（刺破血管壁或針頭斜面未完全進入血管內(nèi)）而引起外滲；或穿刺失敗再次在其注射部位遠端再次穿刺，而致藥液從原針刺處滲漏至皮膚組織。生理因素： 老年體弱患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等可致血管脆性變大、管腔變細、血流速度變慢，長期藥物刺激而致血管內(nèi)

6、膜發(fā)生損傷； 并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥或由于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，造成淋巴液回流受阻、肢體腫脹，上腔靜脈壓升高，如經(jīng)患側(cè)肢體外周靜脈輸入化療藥物可增加外滲危險。藥理因素： 如緩慢注射高濃度刺激性化療藥物，可造成藥物與血管內(nèi)滯流時間過長，可致血管內(nèi)皮細胞毒性反應(yīng)，血管通透性增加，可引起血管結(jié)構(gòu)進行性損傷； 由于化療藥物理化因素改變血漿滲透壓或ph值，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如nvb是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強，導致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏皮下組織的危險。局部組織損傷機理局部組織損傷機理： 許多化療藥物對正常組織具有嚴重毒性和刺激性而引起的組織損傷，其機理： (1

7、) 一些化療藥物如蒽環(huán)類、細胞毒性等抗癌藥物能與組織細胞dna結(jié)合，導致組織細胞壞死，細胞死亡后，含有化療藥物的dna會被釋放出來進入鄰近組織細胞，再度與細胞內(nèi)dna結(jié)合形成惡性循環(huán)，造成組織細胞不斷壞死，這種損傷不斷加重，從而影響組織愈合而形成慢性損傷過程。 (2) 植物堿類藥物主要通過脂溶作用破壞細胞膜，導致組織細胞壞死。由于存在個體對藥物反應(yīng)的差異，有些刺激性藥物如5-fu、紫杉醇等，偶爾也可引起局部組織嚴重壞死，不同藥物外滲后發(fā)生炎癥反應(yīng)時間不同?？拱┧幬餄B漏炎癥反應(yīng)時間 藥物名稱 反應(yīng)開始 反應(yīng)時actd 1-2周 2周adm 1-2周 2周光輝霉素 （mth） 1周 2周mmc 1

8、周 2周長春堿 12-24小時 2周化療藥物外滲的預防（一）化療藥物外滲的預防（一） 目前化療藥物外滲發(fā)生率在0.1-6.5%，因此藥物外滲應(yīng)以預防為主。 必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的注冊護士執(zhí)必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的注冊護士執(zhí)行行化療： 要求護士必須熟練掌握穿刺技術(shù)； 熟悉藥物外滲癥狀及緊急處理措施。化療藥物外滲的預防（二）化療藥物外滲的預防（二）化療輸入前評估： 評估所給化療藥物的性質(zhì)，以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。 一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎(chǔ)上，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復至原滴數(shù)。同時化療藥物稀釋濃度不宜過高，一般ad

9、m30-40mg稀釋液20ml，mmc10mg稀釋10ml沖入。dict100-250ml在30分鐘內(nèi)滴入，nvb30-50mg稀釋100mln.s中，10-15分鐘靜脈快速滴入。同時聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物時的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)皰性藥物者，應(yīng)先注射稀釋量最少的一種化療藥物?；熕幬锿鉂B的預防（二）化療藥物外滲的預防（二）化療輸入前評估： 評估病人情況： 是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復，以防放射回憶反應(yīng)，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應(yīng)用抗癌藥物后（adm、mmc、5-fu），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等。重復現(xiàn)象的發(fā)生，即adm引

10、起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。是否存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液?；熕幬锿鉂B的預防（二）化療藥物外滲的預防（二）化療輸入前評估： 局部靜脈狀況評估及選擇： 對于長期化療病人需制定靜脈使用計劃；刺激性強的化療藥物避免在手背或近關(guān)節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路；避免在24小時內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；發(fā)皰性藥物應(yīng)選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。如果外周靜脈選取有困難者可行中心靜脈置導管輸入藥物。注射

11、部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注射。 化療藥物外滲的預防（三）化療藥物外滲的預防（三） 加強患者意識： 對初次化療患者在化療前應(yīng)向其講解預防化療藥物滲漏的相關(guān)知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。 準確建立靜脈通路并嚴密觀察局部皮膚反應(yīng)。 輸注發(fā)皰性藥物時必須采用n.s或葡萄糖溶液建立靜脈通路，提高專業(yè)人員一次性穿刺成功率，確定靜脈穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)定。最佳用藥途徑是深靜脈置管 。 嚴密觀察靜脈通路和回血情況，觀察局部有無紅腫、疼痛等不良反應(yīng)。如果懷疑外滲立即停止輸液及時更換部位，必要時輸入解毒劑給予局部相應(yīng)處理。在給予兩種化療藥之間和給藥前后，應(yīng)該用生理鹽水或葡萄糖溶

12、液沖洗靜脈管道后再拔針?；熀蟪掷m(xù)跟蹤監(jiān)測，預防性用藥是預防隱性滲漏的手段。 化療藥物外滲的處理化療藥物外滲的處理 當患者主訴注射化療藥物時有疼痛、針刺感、燒灼感或回血不暢時，雖然沒有發(fā)現(xiàn)病人的局部組織有腫脹的現(xiàn)象，仍應(yīng)考慮有外滲發(fā)生的可能，應(yīng)及時給予處理。 立即停止注藥及輸液，保留針頭并接注射器，盡量回抽外滲的化療藥物， 由保留針頭注入相應(yīng)的藥物拮抗劑后拔出針頭，并于局部皮下注入解毒劑?；熕幬锿鉂B的處理化療藥物外滲的處理 常用抗癌藥物解毒劑常用抗癌藥物解毒劑 藥物 解毒劑 劑量 作用 mmc 50-99%二甲亞砜外敷一次， 5ml 加速局部外滲藥 10%硫代硫酸鈉4ml+6ml注 物的清除

13、與外滲 射用水 藥物結(jié)合，失去活性adm 8.4%碳酸氫鈉5ml，50-99%二甲 減低與dna的結(jié)合，加 亞砜外敷6次/天，持續(xù)2周 速局部外滲藥物 的清除hn2 10%硫代硫酸鈉4ml+6ml注射用水 5ml 與外滲藥物結(jié)合，失 去活性bcnu 8.4%碳酸氫鈉 5ml 減低與dna的結(jié)合植物堿類 透明質(zhì)酸酶局部注射，熱敷持 續(xù)24小時 150-900u 促進藥物吸收化療藥物外滲的處理化療藥物外滲的處理 若外滲藥物沒有相應(yīng)的解毒劑，可用2%普魯卡因2ml+n.s5-10ml或50-100mg氫化考地松或利多卡因+ns+dxm行患處局部皮下封閉注射。操作方法：皮膚消毒后，選用5-7號針頭距外