顱腦損傷的康復最新版本

1、顱腦損傷的康復顱腦損傷的康復 核工業(yè)四一六醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院 王王 丹丹編輯ppt2概述：流行病學 顱腦損傷（traumatic brain injury , TBI） 致傷外力作用于頭部所導致的顱骨腦膜 腦血管和腦組織的機械變形（mechanical distrotion）引起暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙 年發(fā)病率：55.4 / 10萬人口。 發(fā)病率：男性高于女性，約為2:1。 死亡率：老年人高于青壯年，男性34倍于女性。 可以發(fā)生在各年齡組，但青年發(fā)病率高。 危險原因： 交通事故、飲酒工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒、難產(chǎn)和手術產(chǎn)傷等。 戰(zhàn)時如槍傷、炸傷等火器傷等。編輯ppt3概述：

2、病理生理 暴力作用于頭部的方式 直接暴力 間接暴力 按外傷后腦組織是否與外界相通 閉合性腦外傷：頭皮破裂，顱骨骨折 開放性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織與外界相通。原發(fā)性腦損傷 暴力作用于頭部時直接造成的腦損害，局部腦損傷如腦震蕩、腦挫裂傷，彌漫性腦損傷如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷等。繼發(fā)性腦損傷 指在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎上出現(xiàn)的腦病變，主要有腦缺血缺氧，腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦壓增高、腦移位和腦疝等。編輯ppt4概述臨床表現(xiàn) 意識障礙 頭痛、嘔吐 生命體征的改變 眼部征象 神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征 腦疝 編輯ppt5常見臨床類型 腦震蕩 傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙，一般不超過半小

3、時，（6-12小時） 清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘而不能敘述當時的受傷經(jīng)過（逆行性遺忘） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征 CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn) 一般認為是最輕微的一種腦外傷 編輯ppt6常見臨床類型 腦挫裂傷 不同程度的意識障礙 與損傷部位相關的局灶癥狀和體征：偏癱與失語 顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征 CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結構移位情況編輯ppt7常見臨床類型 顱內(nèi)血腫 按血腫來源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見 按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見。 意識障礙的演變?nèi)齻€階段 外傷后原發(fā)性昏迷 中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)

4、）期 繼發(fā)性昏迷 是一種較為常見的致命的繼發(fā)性損傷，未經(jīng)處理病例幾乎100%死亡，即使經(jīng)過處理的患者，死亡率也非常高。編輯ppt8常見臨床類型 彌漫性軸索損傷 腦實質(zhì)的彌漫性損傷 主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶 傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉(zhuǎn)）期 CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應常輕微，中線移位不明顯 所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙。編輯ppt9常見臨床類型 原發(fā)性腦干損傷 腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點、片狀出血 傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點

5、是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒 早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍。編輯ppt10常見臨床類型 臨床處理：早期治療的重點是及時處理繼發(fā)腦損傷如腦水腫顱內(nèi)血腫，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)。 病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP檢查 腦水腫治療：脫水藥物 手術治療 對癥治療與并發(fā)癥的處理 早期治療的重點是及時處理繼發(fā)性腦損傷如腦水腫、顱內(nèi)血腫，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)。編輯ppt11康復評定 患者一般情況評定患者一般情況評

6、定 病史、發(fā)病情況和病因 輔助檢查結果(如X線、CT、MRI等) 預防 呼吸狀況 吞咽困難 膀胱、直腸功能 皮膚 用藥情況 編輯ppt12康復評定顱腦損傷嚴重程度的評定 認知功能障礙的評定行為障礙的評定言語障礙的評定 運動障礙的評定 日常生活活動（ADL）能力的評定 顱腦外傷結局編輯ppt13康復評定 顱腦外傷嚴重程度的評定：主要通過意識障礙程度來評定，昏迷的深度和持續(xù)時間是判斷TBI嚴重程度的指標。 臨床上常采用以下量表來評定 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 Galveston定向力及記憶遺忘量表編輯ppt14康復評定：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表內(nèi)容 標 準 評分 睜眼反應 自動睜眼

7、 4 聽到言語、命令時睜眼 3 刺痛時睜眼 2 對任何刺激無睜眼 1 運動反應 能執(zhí)行簡單命令 6 刺痛時能指出部位 5 刺痛時肢體能正常回縮 4 刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 3 刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強直) 2 對刺痛無任何運動反應 1 言語反應 回答正確 5 言語錯亂，定向障礙 4 用詞不適當，但尚能理解含義 3 言語難以理解 2 無任何言語反應 1編輯ppt15康復評定 計分3 15分； 8分屬昏迷， 9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。 根據(jù)GCS計分及昏迷時間長短，腦外傷分為以下四型 輕型：GCS 1315分，傷后昏迷時間為20分鐘之內(nèi)； 中型：GCS 91

8、2分，傷后昏迷時間為20分鐘6小時； 重型：GCS 68分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上； 特重型：GCS 35分。編輯ppt16康復評定 持續(xù)植物狀態(tài)（持續(xù)植物狀態(tài)（persistent persistent vegetative state,PVSvegetative state,PVS）占重度顱腦）占重度顱腦損傷的損傷的10%:10%:是大腦廣泛性缺血損害而是大腦廣泛性缺血損害而腦干功能任然保留的結果。腦干功能任然保留的結果。 PVSPVS診斷標準：診斷標準：認知活動喪失，無意識活動，認知活動喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令。不能執(zhí)行指令。保持自主呼吸和血壓保持自主呼吸和血壓有睡眠有睡

9、眠- -覺醒周期覺醒周期不能理解和表達言語不能理解和表達言語能自動睜眼或能自動睜眼或刺痛睜眼刺痛睜眼可有無目的性眼球跟蹤活動可有無目的性眼球跟蹤活動下丘腦下丘腦 及腦功能基本正常。以上及腦功能基本正常。以上7 7個條件持續(xù)個條件持續(xù)1 1個月以上。個月以上。編輯ppt17康復評定：Galveston定向力及記憶遺忘量表姓名 性別 出生日期： 年 月 日 診斷檢查時間： 受傷時間： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么時候?(4分) 你現(xiàn)在在哪里?(4分) 2你現(xiàn)在在什么地方：城市名(5分) 醫(yī)院(不必陳述醫(yī)院名稱)3你在哪一天入這家醫(yī)院的?(5分) ？你怎么被送到醫(yī)院里的?(5分)4受傷后

10、你能記住的第一件事是什么?(5分) 你能詳細描述傷后記住的第一件事嗎?(5分)(例如：某天、某時、伴隨情況等)5你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎?(5分) 你能詳述傷前記住的第一件事嗎?(5分)(例如：時間、地點、伴隨情況等)6現(xiàn)在是什么時間?(最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依次類推，直至5分扣完為止)。7今天是星期幾?(與正確的相差1天扣1分)8現(xiàn)在是幾號(與正確日期相差1天扣1分，直至扣完5分為止)9現(xiàn)在是幾月份(與正確月份相差1月扣1分，最多可扣15分)編輯ppt18康復評定 顱腦外傷嚴重程度的評定主要依據(jù)昏迷的程度與持續(xù)時間、創(chuàng)傷后遺忘（post traumatic amne

11、sia, PTA）持續(xù)的時間來確定 根據(jù)PTA時間的長短，將腦外傷的嚴重性分為以下四級： PTA 1小時 輕度； PTA 124小時 中度； PTA 17天 重度； PTA 7天 極重度。編輯ppt19康復評定 認知功能障礙 認知（cognition） 是指人們認識與知曉（理解）事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程 腦外傷時大腦皮質(zhì)常常受累，因而可出現(xiàn)各種認知功能障礙 認知功能障礙常常成為腦外傷患者康復中的重要問題 認知障礙的評定主要涉及記憶、注意、思維及成套測驗等 編輯ppt20康復評定 認知功能障礙的評定 Rancho Los Amigos （RLA）認知功

12、能分級 認知障礙的成套測驗 記憶功能的評定 注意的評定 思維的評定 嚴重認知障礙的評定 編輯ppt21Rancho Los Amigos （RLA）認知功能分級 分 級 特 點 認知與行為表現(xiàn) 級 沒有反應 病人處于深昏迷，對任何刺激完全無反應 級 一般反應 病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的的反應，與出現(xiàn)的刺激無關 級 局部反應 病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應直接與刺激的類型有關，以不 協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令 級 煩躁反應 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療， 詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現(xiàn)虛構癥，無選擇性注意，

13、缺乏短期 和長期的回憶 V級 錯亂反應 病人能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外 在結構，反應呈無目的、隨機或零碎性；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意， 但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重 障礙常顯示出使用對象不當；可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助 幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息 級 適當反應 病人表現(xiàn)出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的 指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細 級 自主反應 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比 較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的

14、活動，但速度慢，借助結構能夠啟動 社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙 級 有目的反應 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應，能進行新 學習，一旦學習活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力， 如抽象思維，對應激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等編輯ppt22記憶功能的評定 記憶 對過去經(jīng)歷過的事物的一種反應 對獲得的信息的感知及思考（又稱編碼）、儲存和提取的過程 分為長時記憶、短時記憶和瞬時記憶三種 評估量表 韋氏記憶量表（WMS) Rivermead行為記憶測試 (RBMT) 臨床記憶量表 編輯ppt23注意的評定 注意 對事物的一種選擇性反應 是心理活動對一定

15、事物的指向和集中 使人們清晰地認知周圍現(xiàn)實中某一特定的對象，避開不相關的事物 根據(jù)參與器官的不同 聽覺注意 視覺注意 視跟蹤和辨認測試 視跟蹤 形態(tài)辨認 劃消字母測試 數(shù)或詞的辨別注意測試 聽認字母測試 背誦數(shù)字 詞辨認 編輯ppt24思維的評定 思維反映的是客觀事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系。 是心理活動最復雜的形式，是認知過程的最高級階段 。 分類：集中（或求同）思維、分散（或求異）思維；動作思維、形象思維、抽象思維。 過程：分析、綜合、比較、抽象與概括、系統(tǒng)化、具體化等，其中分析與綜合是基本的。 可選自認知功能成套測驗中某些分測驗 還可用以下一些方法 從一個系列的圖形或數(shù)字中找出其變化

16、的規(guī)律。 將排列的字、詞組成一個有意義的句子。 比擬填空或給出某些詞語的反義詞。 成語或諺語的解釋，如“一石二鳥”、“瓜田李下”、“三個臭皮匠，頂?shù)蒙弦粋€諸葛亮”等。 假設突發(fā)情況下的如何應變，如赴約路上遇到塞車，將要遲到該怎么辦等。編輯ppt25感知障礙的評定 單側忽略 Albert劃杠測驗 字母刪除試驗（Diller測驗） 高聲朗讀測驗 平分直線測驗 疾病失認 視覺失認 Gerstmann綜合征 左右失定向 手指失認 失寫 失算 編輯ppt26感知障礙的評定 結構性失用 運動性失用 穿衣失用 意念性失用 意念運動性失用編輯ppt27行為障礙的評定 性性 質(zhì)質(zhì) 表表 現(xiàn)現(xiàn) 正性正性 A 攻擊

17、 B 沖動 C 脫抑制 D 幼稚 E 反社會性 F 持續(xù)動作 負性負性 A 喪失自知力 B 無積極性 C 自動性 D 遲緩 癥狀性癥狀性 A 抑郁 B 類妄想狂 C 強迫觀念 D 循環(huán)性情感（躁狂抑郁氣質(zhì)） E 情緒不穩(wěn)定 F 癔病編輯ppt28典型的行為障礙 發(fā)作性失控 額葉攻擊行為 負性行為障礙 編輯ppt29言語障礙的評定 腦外傷常見的言語障礙 錯亂言語 言語失用 構音障礙 閱讀困難 失語 書寫困難 命名障礙編輯ppt30言語障礙的評定 言語錯亂：腦外傷早期最常見的言語障礙 答非所問但言語流暢，沒有明顯的詞匯與語法錯誤。 失定向：時間、空間、人物等定向障礙十分明顯。 缺乏自知力：不承認自

18、己有病，不能配合檢查，且意識不到自己的回答是否正確。編輯ppt31運動障礙的評定 肌張力 痙攣 偏癱 平衡障礙 共濟失調(diào) 肌力編輯ppt32日常生活活動（ADL）能力的評定 基本ADL（basic ADL，BADL ） Barthel指數(shù)（BI） 改良Barthel 指數(shù)（MBI） 功能獨立性評定（FIM） 工具性ADL（instrumental ADL, IADL ） 社會功能活動問卷（functional activities questionnaire , FAQ）編輯ppt33格拉斯哥結局量表（格拉斯哥結局量表（GOS） 分分 級級 簡簡 寫寫 特特 征征 死亡 D 死亡 持續(xù)植物狀態(tài)

19、 PVS 無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡 眠覺醒階 段偶有睜眼，偶有呵欠、吸吮等無意識動作，從 行為判 斷大腦皮質(zhì)無功。特點：無意識但仍存活 重度殘疾 SD 有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚 好而不能自理 生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘 疾，24小時均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立 中度殘疾 MD 有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調(diào)等，可勉 強利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇 性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立 恢復良好 GR 能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各 種輕的神經(jīng)學和病理學的缺陷。特點：恢復良好，

20、但仍有 缺陷編輯ppt34康復治療康復治療原則 早期介入； 全面康復； 循序漸進； 個體化治療； 持之以恒。編輯ppt35康復治療 急性期康復 腦外傷病人的生命體征穩(wěn)定 顱內(nèi)壓持續(xù)24小時穩(wěn)定在2.7kPa（20mmHg）以內(nèi) 此期的康復治療目標 防治各種并發(fā)癥 提高覺醒能力 促進創(chuàng)傷后的行為障礙改善 促進功能康復編輯ppt36康復治療康復治療三階段 急性期康復 恢復期康復 后遺癥期康復 編輯ppt37急性期康復一般康復處理 床上良肢位擺放； 定時翻身與拍背； 指導體位排痰引流； 各關節(jié)被動活動； 牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應用矯形器固定關節(jié)于功能位； 盡早開始床上活動和坐位、站位的練

21、習； 理療、按摩、針灸、高壓氧等。編輯ppt38急性期康復編輯ppt39編輯ppt40急性期康復編輯ppt41急性期康復 抗痙攣夾板編輯ppt42急性期康復：對掌夾板 支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。編輯ppt43急性期康復：充氣夾板編輯ppt44急性期康復綜合促醒治療 聽覺刺激 視覺刺激 穴位刺激 高壓氧治療編輯ppt45創(chuàng)傷后行為恢復過程中的康復治療 創(chuàng)傷后遺忘癥康復 躁動不安的康復處理編輯ppt46創(chuàng)傷后遺忘癥康復 康復訓練方法 視覺記憶 地圖作業(yè) 彩色積木塊排列 日常生活活動安排 編輯ppt47躁動不安的康復處理 排除引起躁動不安的一些原

22、因 環(huán)境管理：降低刺激的水平和病人周圍認識的復雜性 減少或降低環(huán)境中的刺激水平 避免病人自傷或傷害別人 降低病人的認知混亂 允許病人情感宣泄 藥物應用 編輯ppt48恢復期康復 急性期過后，生命體征已穩(wěn)定12周后可開始 此期的康復治療目標 最大限度地恢復病人的運動、感覺、 認知、語言等功能 提高生活自理能力 提高生存質(zhì)量編輯ppt49認知障礙的康復治療 根據(jù)RLA分級標準，采用相應的治療策略 早期(、)：進行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，使其能認出環(huán)境中的人和物 中期(、)：減少定向障礙和言語錯亂，進行記憶、注意、思維的專項訓練，訓練其組織和學習能力 后期(、)：增強在各種環(huán)境中的獨立和適

23、應能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應用于日常生活中編輯ppt50改善自知力的康復訓練 改善患者對自己缺陷的察覺 改善患者的感知功能 改善患者判斷行為是否成功的知覺 改善患者對現(xiàn)存缺陷和遠期目標之間差距的認識 編輯ppt51注意障礙的康復訓練 猜測作業(yè) 刪除作業(yè) 時間作業(yè) 順序作業(yè)編輯ppt52記憶障礙的康復治療 運用環(huán)境能影響行為的原理 日復一日地保持恒定、重復的常規(guī)和環(huán)境 控制環(huán)境中信息的量和呈現(xiàn)條件 充分利用環(huán)境中的記憶輔助物 教會患者充分利用內(nèi)部策略和外部策略 藥物治療 多奈哌齊（安理申） 卡巴拉汀（艾斯能） 石杉堿甲（哈伯因）編輯ppt53內(nèi)部策略背誦 PQRST法 P（pre

24、view） 先預習要記住的內(nèi)容 Q（question）向自己提問與內(nèi)容有關的問題 R（read）為了回答問題而仔細閱讀資料 S（state）反復陳述閱讀過的資料 T（test）用回答問題的方式來檢驗自己的記憶精細加工 兼容 自身參照 視意象 首詞記憶法 編輯ppt54外部策略 日記本 時間表 地圖 鬧鐘、手表和各種電子輔助物 分解法 修改外部環(huán)境 言語或視覺提示編輯ppt55思維障礙的康復訓練 提取信息 排列順序 物品分類 從一般到特殊的推理 問題及突發(fā)情況的處理 計算和預算編輯ppt56感知障礙的康復治療 失認癥的康復訓練 失用癥的康復訓練編輯ppt57失認癥的康復訓練 單側忽略訓練法 不斷

25、提醒患者集中注意其忽略的一側； 站在忽略側與患者談話和訓練； 對忽略側給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激； 將患者所需物品放置在忽略側，要求其用健手越過中線去拿??； 鼓勵患側上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側翻身； 在忽略側放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側的注意； 閱讀文章時，在忽略側一端放上色彩鮮艷的標尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。編輯ppt58失認癥的康復訓練 視覺空間失認訓練法 顏色失認 面容失認 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等 讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構成不同圖案 垂直線感異常 編輯ppt59失認癥

26、的康復訓練 Gerstmann綜合征訓練法 左、右失認 手指失認 失讀 失寫 編輯ppt60失認癥的康復訓練 觸舉失認(失實體覺)訓練法 利用人的輪廓圖或小型人體模型 刺激患者身體某一部分，讓其說出該部分的名稱 說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激身體的該部分 看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和說出身體各部位名稱編輯ppt61失用癥的康復訓練 結構性失用 運動失用 穿衣失用 意念性失用 意念運動性失用 編輯ppt62行為障礙的康復治療 創(chuàng)造適當?shù)沫h(huán)境 藥物治療 行為治療 對所有恰當?shù)男袨榻o予鼓勵 拒絕獎勵不恰當行為 不恰當行為發(fā)生后杜絕一切鼓勵與獎勵 不恰當行為發(fā)生后應用懲罰 極嚴重或頑固的不良行為發(fā)生后，給以患者所厭惡的刺激 編輯ppt63后遺癥期康復 康復治療目標 使患者學會應付功能不全狀況 學會用新的方法來代償功能不全 增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應能力 回歸社會 編輯ppt64后遺癥期康復 繼續(xù)加強ADL的訓練，提高生活質(zhì)量 矯形器與輪椅的訓練 繼續(xù)維持或強化認知、言語等訓練 物理治療因子與傳統(tǒng)療法等 職業(yè)前訓練