美國INS靜脈輸液治療護理實踐標準解讀

1、company logo2011美國ins輸液治療護理實踐標準解讀 本節(jié)課的內(nèi)容我國標準的制定 2003 2009國外標準的制定 2011年 ins 隆重推出了新的操作標準 2003年 2006年 2011年ins簡介u 美國輸液護士協(xié)會 ins (infusion nurses society)是目前已知的全球范圍內(nèi)組織規(guī)模及影響力最大的輸液護士的非盈利性學(xué)術(shù)團體u ins使命：專門負責制定及完善輸液標準，提供專業(yè)教育，倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護理效果。ins簡介uins發(fā)展歷史：ins簡介ins設(shè)有專業(yè)網(wǎng)站： ins簡介專業(yè)學(xué)術(shù)會議ins簡介專業(yè)學(xué)術(shù)會議專業(yè)

2、學(xué)術(shù)會議2011年 ins實踐標準u2011輸液治療護理實踐標準提供一個指導(dǎo)臨床實踐的框架。u不僅修訂和更新了標準，還評估了證據(jù)強度等級來支持每一項標準。 2011年 ins實踐標準2011年 ins實踐標準2011年 ins實踐標準更新一、增加了循證學(xué)等級二、 整合的標準 1. 血管通路穿刺點的準備和血管通路裝置的置換 2. 血管通路穿刺點的護理和敷料的更換 3. 滲出和外滲2011年 ins實踐標準更新三、輸液相關(guān)并發(fā)癥-新標準中增加了以下內(nèi)容 1. 氣體栓塞 2. 導(dǎo)管栓塞 3. 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 4. 中心血管通路裝置異位2011年 ins實踐標準更新四、主要更新和強調(diào)的內(nèi)容 1

3、. 無針輸液接頭 2. 沖封管 3. 血管通路的建立與維護（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等） 4. 靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥2011年 ins實踐標準一無針輸液接頭二沖管和封管三敷料的更換四導(dǎo)管的選擇五穿刺部位的選擇六導(dǎo)管的拔除 一、無針輸液接頭“安全理念”u所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。u連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。u 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒，但沒有 確定最佳消毒技術(shù)或消毒時間限制。一、無針輸液接頭護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計（簡單和復(fù)雜）和功能來區(qū)分簡單：包括內(nèi)部無機械裝置的分隔膜設(shè)

4、計，一個通暢的液體通路，既可以和鈍針直接連接也可以進行螺口連接。復(fù)雜：包括多種內(nèi)在機械裝置設(shè)計，液體通路和螺口連接。一、無針輸液接頭護士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個已知的出現(xiàn)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（crbsi）的來源，并且無針接頭被認為是產(chǎn)生微生物污染的部位。 在cdc2011年指南中特別指出機械閥無針接頭會引發(fā)crbsi的爆發(fā)，推薦使用結(jié)構(gòu)簡單的無針連接。一、無針輸液接頭2000分隔膜接頭分隔膜接頭年代年代1970肝素帽肝素帽機械閥機械閥（無針正壓接頭）（無針正壓接頭）20051980 鈍針連接鈍針連接分隔膜第一代分隔膜第一代針刺傷率醫(yī)護人員安全醫(yī)護人員安全高高低crbsi 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率病人

5、安全病人安全低一、無針輸液接頭更換無針接頭u無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時：如接頭松脫，移除接頭推注等。u從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前u無針接頭中有血液或者殘留物u無針輸液接頭被污染的時候u更換血管通路裝置時二、沖管和封管u何時封管： 在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。u何時沖管： 每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟 每一次輸液后，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸二、沖管和封管u首選單次使用的小劑量裝&預(yù)沖式?jīng)_管注射器。u最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍 外周留置針容積（20g)*2=2.20ml.

6、u對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。二、沖管和封管u注射器選擇標準 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強的型號二、沖管和封管u封管液 對于新生兒患者，其沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑(苯甲醇)。 成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管。 外周導(dǎo)管：生理鹽水 picc，cvc：0-10u/ml肝素鹽水 port：100u/ml肝素鹽水 透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 二、沖管和封管u在給予藥物和溶液之前，護

7、士應(yīng)該抽回血，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分。 (see standard 61, parenteral medication and solution administration)u在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。 (see standard 56, catheter clearance)u對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎，倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，以防hit的發(fā)生。 三、敷料的更換u無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置u如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部

8、位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進行護理和更換敷料。u推薦使用洗必泰溶液作為首選皮膚消毒劑 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。對于年齡小于2個月的嬰兒，不建議使用洗必泰。三、敷料的更換u外周導(dǎo)管的tsm應(yīng)隨導(dǎo)管的更換而更換；中心靜脈導(dǎo)管的tsm應(yīng)每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次，若患者容易出汗、穿刺部位有滲出或滲血，使用紗布敷料優(yōu)于tsm。u透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次。三、敷料的更換u對于年齡在2個月以上，短期使用中心血管通路裝置者，可以在中心血管通路裝置外使用含洗必泰的敷料，作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的措施。u每天應(yīng)仔細觀察導(dǎo)管與

9、皮膚連接處或者透過完整的敷料觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。四、導(dǎo)管的選擇標準：u護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。u在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置。u鋼針僅限于單次輸液使用四、導(dǎo)管的選擇-導(dǎo)管材質(zhì)u 在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。u使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)感染。選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。u某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個特性也可促進導(dǎo)管上細菌的定植和導(dǎo)

10、管相關(guān)性感染的發(fā)生 。導(dǎo)管材質(zhì)是靜脈炎是否發(fā)生的重要因素之一四、導(dǎo)管的選擇-外周短導(dǎo)管u 護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間的長度（通常為少于 1 周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、診斷、裝置的已知并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管；u不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療、腸胃外營養(yǎng)、ph值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mosm/l 的液體。四、導(dǎo)管的選擇-外周短導(dǎo)管u對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長導(dǎo)管。u外周靜脈-中長導(dǎo)管應(yīng)該用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物和一些抗生素的靜脈給藥。u不適宜應(yīng)用外周靜脈-中長導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)腐

11、蝕性藥物治療；胃腸外營養(yǎng)；ph值小于5或者大于9的液體或藥物、滲透壓超過600mosm/l的藥物。四、導(dǎo)管的選擇中心靜脈導(dǎo)管u 使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥 （如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多 ph 值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超600mosm/l 的液體或藥物）；u中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中；如上腔靜脈或下腔靜脈；透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該位于上腔靜脈或右心房。五、穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：u 患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥u置管部位血管的條件u穿刺部位周圍

12、的情況u預(yù)期穿刺部位皮膚的條件u靜脈穿刺和置管史u輸液治療的類型、持續(xù)時間u患者的意愿五、穿刺部位的選擇-外周導(dǎo)管u 對于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；要避開距離手部大約 4-5英寸（10-12.5cm)的側(cè)表面，避免產(chǎn)生疼痛和對橈神經(jīng)的損害 。u對于兒童患者，首先考慮的血管位于手部、前臂、 肘前，腋以下的上臂；對于幼兒和學(xué)步期小兒若無可用靜脈，可以考慮頭皮、足部的血管。五、穿刺部位的選擇-外周導(dǎo)管u穿刺部位的選擇通常從上肢遠端的血管開始u穿刺部位的選擇應(yīng)通常從非慣用手臂開始u刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域u對于嬰兒避開手部或者手指；或者被用來吮吸的

13、拇指/手指u成年人中下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位u選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。五、穿刺部位的選擇- 中心靜脈導(dǎo)管ucvc置入首選鎖骨下靜脈upicc置入的穿刺部位選擇： 可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈 對于新生兒和兒童患者，其它可選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。 穿刺部位的選擇應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域 ，避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。六、導(dǎo)管的拔除外周導(dǎo)管u當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或

14、者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管；u如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對導(dǎo)管進行培養(yǎng)；u如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物；u護士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。六、導(dǎo)管的拔除中等長度導(dǎo)管u對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷，護士應(yīng)該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；u如果超出了中長導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除，換用適當?shù)妮斠汗ぞ?，不可強行使用以免造成不可?/p>

15、轉(zhuǎn)的并發(fā)癥；六、導(dǎo)管的拔除中等長度導(dǎo)管u如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除導(dǎo)管；u當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。六、導(dǎo)管的拔除中心靜脈導(dǎo)管u每日對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。u如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管；u當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。六、