十二指腸惡性腫瘤臨床路徑

1、十二指腸惡性腫瘤臨床路徑（2017年版）一、十二指腸惡性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為十二指腸惡性腫瘤（ICD-10：C17.001）行胰十二指腸切除術(shù)(ICD-9-CM-3：52.7 002)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1.病史：上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸等；2.體征：上腹局限性壓痛，上腹觸及包塊；3.輔助檢查：便潛血陽性；腹部CT或MRI；十二指腸鏡下活檢明確診斷。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合十二指腸惡性腫瘤（ICD-10：C17.001）；2.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且局部可切除；3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處

2、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。術(shù)前準(zhǔn)備2-6天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA199等）；（3）十二指腸鏡（可門診完成）、腹部超聲、腹盆增強(qiáng)CT或MRI（可門診完成）；（4）心電圖、胸片或胸部CT。（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）肺功能測定、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。?）根據(jù)患者病情必要時(shí)行上消化道造影等鑒別診斷。（六）治療方案的選擇。根據(jù)黃家

3、駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1. 十二指腸惡性腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且局部可切除；2. 患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；3. 征得患者同意；（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日：入院第3-7天（檢查齊全可提前）。1. 麻醉方式：氣管插管全麻。2.手術(shù)方式：胰十二指腸切除術(shù)，吻合方式不作統(tǒng)一要求。3.手術(shù)內(nèi)置物：可能使用吻合器和閉合器（腸道重建用）；胃管、腹腔引流管；根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。5.輸血

4、：視術(shù)中情況定。6.病理：必要時(shí)需要術(shù)中快速冰凍病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)：6-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門診復(fù)診。2.術(shù)后用藥：靜脈補(bǔ)液或腸外營養(yǎng)；抑酸藥物；抑制胰酶藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)液；減少術(shù)后并發(fā)癥和加強(qiáng)術(shù)后快速康復(fù)的治療（化痰、止痛等治療）3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，無需腸外營養(yǎng)支持，滿足日常能量和營養(yǎng)素供給。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的

5、患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.若術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部不可切除，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.有并發(fā)癥（穿孔、梗阻、出血等）的十二指腸惡性腫瘤患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙、胰瘺等顯著延長住院日期的并發(fā)癥時(shí)，則退出本臨床路徑。二、十二指腸腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為十二指腸惡性腫瘤（ICD-10：C17.001）行胰十二指腸切除術(shù)(ICD-9-CM-3：52.7 002)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-7天（手術(shù)日）診療工作 詢問病

6、史，體格檢查，完善病歷 開檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房與手術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)生查房，根據(jù)檢查結(jié)果確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術(shù)前檢查 請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診 完成病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 開術(shù)后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食：按病情 針對(duì)基礎(chǔ)疾病的用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)記物 十二指腸鏡、腹部超聲、腹盆

7、增強(qiáng)CT、病理檢查或會(huì)診 心電圖，胸片或胸部CT 肺功能測定和超聲心動(dòng)圖、上消化道造影（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 同前 至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑： 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá) 擬明日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù) 今日流食，術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 備血（必要時(shí)） 術(shù)中帶預(yù)防性抗菌藥物 術(shù)中帶胃管和尿管長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 心電、血氧監(jiān)護(hù) 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以抑酸、抑酶藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液 鎮(zhèn)痛藥物（必要時(shí)） 靜脈予以抑酸、抑酶藥物 必要時(shí)開具次日化驗(yàn)檢查 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理工作 環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)

8、劃 靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 飲食、心理、生活指導(dǎo) 服藥指導(dǎo) 飲食、心理指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 保留胃管、尿管 術(shù)后密切觀察患者情況 術(shù)后心理、生活護(hù)理 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-8天（術(shù)后第1日）住院第5-9天（術(shù)后第2日）住院第6-10天（術(shù)后第3日）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 評(píng)估輔助檢

9、查結(jié)果 完成常規(guī)病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 注意胃管、腹腔引流量及性狀 觀察胃液量和腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 注意病情變化 注意胃管、腹腔引流量及性狀 觀察胃液量和腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量 腹腔引流記量及護(hù)理 尿管接袋記量 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液 靜脈予以抑酸藥物 抑制胰腺外分泌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 呼吸道管理，霧化，祛痰 鎮(zhèn)痛藥物（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理

10、禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（視情況適時(shí)停醫(yī)囑） 補(bǔ)液 靜脈予以抑酸藥物 抑制胰腺外分泌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 視情況早期拔除尿管 若放置空腸營養(yǎng)管，可開始啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng) 呼吸道管理，霧化，祛痰長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一二級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 拔尿管者，停尿管接袋記量 腹腔引流記量 補(bǔ)液（若開始進(jìn)流食或啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少補(bǔ)液量） 靜脈予以抑酸藥物 抑制胰腺外分泌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；引流液淀粉酶 拔除胃管（酌

11、情） 逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量護(hù)理工作 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營養(yǎng)支持護(hù)理 拍背咳痰 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位；鼓勵(lì)早期下地活動(dòng) 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營養(yǎng)支持護(hù)理 拍背咳痰 協(xié)助下地活動(dòng) 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理 按醫(yī)囑拔除胃管、鎮(zhèn)痛泵管 營養(yǎng)支持護(hù)理 拍背咳痰變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2

12、.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-12天（術(shù)后第4-5日）住院第9-13天（術(shù)后第6日）住院第10-18天（術(shù)后第7-11日，出院日）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成病歷書寫 逐步恢復(fù)到半流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液 根據(jù)引流情況及引流淀粉酶明確是否退管或拔除引流管 注意觀察體溫等 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染，考慮是否近日準(zhǔn)備出院 完成日常病程紀(jì)錄 逐步恢復(fù)到半流質(zhì)飲食，停止補(bǔ)液 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期；或住院期間拆線 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 流食或半流食 酌情少量補(bǔ)液 停24小時(shí)記出入量醫(yī)囑 拔胃管者，停胃腸減壓、胃管記量 停抑酸、抑酶藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 半流食 拔引流管者，停引流記量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能 傷口換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目 拆線、換藥 出院帶藥護(hù)理