食品流通設(shè)立申請書Microsoft文檔

1、no： 食品流通許可申請書名 稱：申請日期：敬 告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知具享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、中請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對中請材料的真 實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的中請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明 與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請?jiān)S可過程屮，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄 www. baic. gov, cn網(wǎng)站,查詢相關(guān)內(nèi)容。北京市工商行政

2、管理局beijing aininiswion fcr indistw &d（2011年第三版）填報(bào)說明1. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 填寫經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與登記注冊要求 一致。3. 本中請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包扌4企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資 人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表)；個(gè)體工商戶業(yè) 主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：(1)內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體 企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，

3、合伙企 業(yè)，其他企業(yè)；(2)港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)(港或澳、臺資)，合作經(jīng)營 企業(yè)(港或澳、臺資)，港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限公司；(3) 外商投資企業(yè)：屮外合資經(jīng)營企業(yè)，屮外合作經(jīng)營企業(yè)，外資金業(yè)，外商投資股份有限公 司(4)個(gè)體工商戶；(5)農(nóng)民專業(yè)合作社。5中請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項(xiàng)日，并在屮打丿。申請人應(yīng)按照是否為 實(shí)物經(jīng)營的形式，在經(jīng)營方式后()內(nèi)對應(yīng)的中打經(jīng)營方式只能選擇其中的一種； 經(jīng)營項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇，并在()內(nèi)對應(yīng)的經(jīng)營品種中打經(jīng)營其它品種的，還應(yīng)在 經(jīng)營項(xiàng)h食品類別列表對應(yīng)品種屮打v；有現(xiàn)場制售的，在小打丿，并參照類 別列表填寫具

4、體制售品種，現(xiàn)場制售僅限商場、超市、市場內(nèi)。中請經(jīng)營嬰幼兒配方乳 粉，在乳制品(含嬰幼兒配方乳粉)屮打申請經(jīng)營除嬰幼兒配方乳粉以外的乳制品, 在乳制品(不含嬰幼兒配方乳粉)中打6.本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工 作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指金業(yè)內(nèi)部專職或兼 職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè) 主承擔(dān)。7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍發(fā)記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所北京市區(qū)（縣）（門牌號、房間號）住所北京市區(qū)（縣）（門牌號、房間號）負(fù)責(zé)人聯(lián)

5、系電話固定電話移動(dòng)電話主體類型申請副本數(shù)份經(jīng)營而積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口租賃口 無償使用口e-mai1郵政編碼許可范圍經(jīng)營方式：（實(shí)物經(jīng)營口非實(shí)物經(jīng)營口）1 批發(fā) 口2 .零售口3 批發(fā)兼零售 口經(jīng)營項(xiàng)目:1 預(yù)包裝食品口2.散裝食品口（熟食品口 水產(chǎn)品口 鮮肉口 其它口）現(xiàn)場制售:3. 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口4. 乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口本單位（本人）承諾，巾請流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān) 責(zé)任。申請人簽字（蓋章人指定代表或委托代理人簽字:負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族戶籍登記 住址身份證件名稱 及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話（

6、身份證件復(fù)卬件粘貼處）備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以卜承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：木人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，木人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單 位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格 遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月ei注：負(fù)責(zé)人范圍請參照笫一頁填報(bào)說明第3項(xiàng)。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員 分類姓名性 別民 族戶籍登記住址身份證件名稱 及號碼職務(wù)食品 安全 專業(yè) 技術(shù) 人員姓名性 別民 族戶籍登記住址身份證件名

7、稱 及號碼職務(wù)聯(lián)系電 話食品 安全 管理 人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單 位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：木人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷倉品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，木表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月口指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理（名稱）的食品流通許可中請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意口不同意核對申請材料屮的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意口不同意修改自備材料屮的填寫錯(cuò)謀；3、同意口不同意修

8、改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)謀；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明人 指定或者委托的期限：自年月口至年月口指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)卬件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日注：1、指定（委托）人是指川請人。川請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；川請人是口然人的由其本 人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，rh指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打丿；第5項(xiàng)按授權(quán) 內(nèi)容自行填寫。食品流通許可審核意見表名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍審查見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食 品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法 的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字：年月日核息準(zhǔn) 見經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食 品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法 的要