手術(shù)室管理規(guī)范

1、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）第一章總則第一條為加強醫(yī)院手術(shù)安全管理，指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全， 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、護士條例和醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定 本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適川于各級各類醫(yī)院。其他設(shè)置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機構(gòu)，參照本規(guī)范進行管 理。第三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范，完善醫(yī)院手術(shù)部（室）管理的各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作 規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，加強手術(shù)安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。笫四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室） 的設(shè)置與管理進行指導(dǎo)和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。第二章基本條件笫五條醫(yī)院

2、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院等級、功能和任務(wù)和適應(yīng)的場所、設(shè)施、儀器設(shè)備、 藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量，保障手術(shù)工作安全、及時、有效地開展。第六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床 手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應(yīng)中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。笫七條 手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理、分 區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)有工作人員岀入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。 第八條手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室

3、的床位數(shù)及手術(shù)量進行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù) 工作的需要。笫九條手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用商，棊本設(shè)施、儀器、設(shè)備、器械等物品配備齊全，功能完好 并處于備用狀態(tài)。于術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應(yīng)當(dāng)符介環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基木要求。 第十條手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當(dāng)具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手 術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當(dāng)具備護師及以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。手術(shù)室護士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)家護理知識與技術(shù)的再培

4、訓(xùn)。根據(jù)工作需要，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。第十一條潔凈手術(shù)部的建筑布局、基木配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院潔凈手 術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范gb503332002）的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房, 并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。第三章手術(shù)安全管理第十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門加強聯(lián)系，密切合作，以患者為中心， 保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進行。第十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程, 冇效防止標(biāo)本差錯。第十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實施，確

5、 保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。第十五條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當(dāng) 造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。第十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)小安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定 專人負責(zé)，防止用藥差錯。笫十七條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)物品清點制度，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的 意外傷害，保證患者安全。第十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施 及氣體等，冇效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。第十九條手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意 外事件，并加強消防安

6、全管理，捉高防范風(fēng)險的能力。第二十條手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。第二十一條手術(shù)部（室）工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。第四章醫(yī)院感染預(yù)防與控制第二十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī) 章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。第二十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)通過冇效的醫(yī)院感染臨測、空氣質(zhì)雖控制、環(huán)境清潔管理、 醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進入。第二十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法及有關(guān)文件的要求

7、，使用手 術(shù)器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。第二十五條手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天 手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及吋進行清潔消毒處理。實施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理。第二十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措 施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程屮發(fā)生 低體溫等。第二十七條醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。第二十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提 供必要的防護用晶，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。第二十九條 手術(shù)部（室）的洪療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例及冇關(guān)規(guī)定進行 分類、處理。第五章質(zhì)量管理第三十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，加強質(zhì)量管理和手術(shù) 相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析，定期實施考核。笫三十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)