外科有關(guān)疾療

1、1國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南stgs for national essential drugs外科有關(guān)疾病治療 江西省人民醫(yī)院曾慶黎 楊修偉2 一、概述二、診斷要點(diǎn) 三、藥物治療四、注意事項(xiàng)主要內(nèi)容主要內(nèi)容低血容量性休克一.概述低血容量性休克：是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因?yàn)橛行а萘肯陆怠?.有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)疾病，同時(shí)符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)致血容量下降的常見原因分為出血性和非出血性； 1）出血性原因包括：胃腸道出血、創(chuàng)傷性手術(shù)出血、內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血 2）非出血性原因包括：

2、脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水;皮膚失水如燒傷等。二二.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)三.藥物治療1.治療原則：積極糾正休克，治療原發(fā)病2.補(bǔ)充血容量： 1)補(bǔ)液 補(bǔ)液速度：先快后慢，先晶體液，0.9%鹽水；后膠體液，如右旋糖酐。 可快速靜脈滴注，20-40ml/min，第一日最大劑量可用至20ml/kg。706代血漿：一般用量500-1500ml，一日最大劑量小于33-50ml/kg，視病情而定。初始的10-20ml，應(yīng)緩慢輸入，并密切觀察。6 2)血液制品：失血量大時(shí)應(yīng)積極備血和輸血，并注意凝血因子的補(bǔ)充。3.3.血管活性藥：血管活性藥： (1) 多巴胺：開始時(shí)每分鐘2-5ug/kg,

3、10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4ug/kg的速度遞增，以達(dá)到最大療效。推薦極量為每分鐘5-20ug/kg。 (2) 去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2ug/kg,逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)每分鐘 0.2-0.5ug/kg。4.4.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 75.病因治療：迅速查明病因，制止繼續(xù)出血或失液，內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)或介入止血治療。6.休克晚期：可能會(huì)出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。 注意事項(xiàng)： 1.與其他原因所致休克進(jìn)行鑒別 2.治療過程中，有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。8一概述胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，在我國(guó)城市中胃癌死亡率為第二位，農(nóng)村

4、死亡率為第一位。我國(guó)北方高于南方，沿海省份比內(nèi)陸高。男女之比約2:1。55-70歲為高發(fā)年齡段，35歲以下較低。胃癌的發(fā)生是多因素參與，進(jìn)行性發(fā)展的過程。 胃癌9環(huán)境和飲食因素；幽門螺桿菌感染；遺傳因素癌前狀態(tài) 1)癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等； 2)癌前病變：腸化、異型增生等。二.病因10流行病學(xué)史:飲食習(xí)慣、高發(fā)地區(qū)、癌前疾病等。臨床表現(xiàn):上腹疼痛或飽脹、常伴納差、厭食、 嘔吐、消瘦。晚期出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移癥狀，如包塊、腹水、黃疸 淋巴結(jié)腫大和伴癌綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī) 、大便潛血實(shí)驗(yàn)。 腫瘤標(biāo)記物：cea、ca19-9等對(duì)診療和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。 x線檢查:征象

5、包括局部胃壁僵硬、皺襞中斷、蠕動(dòng)波消失、充盈缺損等。三三. .診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)11 四:藥物治療 目前胃癌治療以手術(shù)為主，化學(xué)治療主要用于:新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療等。 內(nèi)鏡檢查:胃鏡結(jié)合黏膜組織活檢是診斷胃癌最可靠手段。 病理檢查:組織病理檢查-確診胃癌金標(biāo)準(zhǔn)！ 目前診斷主要依靠：目前診斷主要依靠：x線鋇餐以及胃鏡檢 查加活檢。12藥物藥物用藥劑量（用藥劑量（mg/d）用藥方法用藥方法用藥時(shí)間用藥時(shí)間用藥周期用藥周期tcp方案紫杉醇順鉑氟尿嘧啶17520750iv3hivciv 24hday 1 days 1-5 days 1-5q28dq28dq28dcf方案順鉑氟尿嘧啶100

6、800-1000iv gtt 2hciv 24hday 1 days 1-5q28dq28dflo方案氟尿嘧啶亞葉酸鈣奧沙利鉑260020085civ 24hiv gtt 2hiv gtt 2hday 1day 1day 1q14dq14dq14d目前常用的化療方案如下：13早期胃癌預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%以上，而進(jìn)展期 5年生存率僅為30-40%。早期診斷是本病根治的前提。伊立替康（非）卡培他濱(非)為主的新一代聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌的客觀緩解率，生存期也有所延長(zhǎng)，但5-fu,ddp仍然是胃癌化療的基礎(chǔ)藥物。五.注意事項(xiàng)胃癌的分子靶向藥物治療基于靶向藥物與基本化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用。未來(lái)

7、有可能應(yīng)用于胃癌的分子靶向藥物包括：her-2單克隆抗體曲妥珠單抗(非)，針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體(egfr)的靶向藥物厄洛替尼(非)，抗egfr單克隆抗體西妥昔單抗等（非）。以上治療方案首選國(guó)家基本藥物。*（非） 基本藥物以外的藥物結(jié)直腸癌一.概述結(jié)直腸癌（colorectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫增大而表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等。晚期則表現(xiàn)為貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率及死亡率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。早期診斷、早期手術(shù)切除治療、可提高術(shù)后無(wú)病生存率和延長(zhǎng)總生存期。161.40歲以下有以下任何一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群： 1

8、).i級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者； 2).有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3).大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性； 4).以下五種表現(xiàn)具有兩項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。二.診斷要點(diǎn)2.對(duì)有便血、便頻、便細(xì)、粘液便的患者高度警惕，必須進(jìn)一步檢查排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對(duì)于擬診內(nèi)痔、息肉。腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌。18 1)結(jié)腸鏡:診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法； 2)x線:氣鋇雙重對(duì)比造影x線攝片是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法； 3)b型超聲波:判斷有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移； 4)ct掃描：腹盆腔ct檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

9、 5)胸部x線:胸部正側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移； 6)直腸癌推薦術(shù)前盆腔mri和經(jīng)直腸超聲檢查。3.輔助檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查 1)大便潛血檢查：作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查。 2)血清腫瘤標(biāo)志物：cea、ca199等對(duì)估計(jì)預(yù)后，監(jiān)測(cè)療效及復(fù)發(fā)有參考價(jià)值。20三.藥物治療 對(duì)具有以下預(yù)后不良因素的高危ii期結(jié)腸癌患者應(yīng)行術(shù)后輔助化療： 1） t4 (iib期) 2）組織學(xué)分級(jí)3或4級(jí) 3） 脈管瘤栓 4） 術(shù)前腸梗阻或穿孔 5） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目不詳或檢出數(shù)目12個(gè)， 6） 切緣不凈 iii期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療應(yīng)持續(xù)6個(gè)月?？梢匝娱L(zhǎng)轉(zhuǎn)移患者生存期和提高生活質(zhì)量。術(shù)前化療可

10、使部分無(wú)法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。1. folfox6方案 第一日 奧沙利鉑85-100mg/,靜滴2小時(shí)；亞葉酸鈣400mg/,靜滴；氟尿嘧啶 400mg/，靜注；氟尿嘧啶 2400-3000mg/，46-48小時(shí)持續(xù)泵入。每?jī)芍苤貜?fù)（此方案需深靜脈置管）。2. ofl方案 奧沙利鉑85mg/,靜滴 第一日；亞葉酸鈣200mg/，靜滴，第1-5日；氟尿嘧啶 300mg/，靜滴 第1-5日。22四.注意事項(xiàng) 1.化療不良反應(yīng):多有消化道反應(yīng)。用化療藥前1小時(shí)口服昂丹司瓊8mg或化療藥前半小時(shí)用甲氧氯普胺10mg靜脈注射,預(yù)防惡心、嘔吐 ?；熎陂g患者應(yīng)飲食規(guī)律、清淡，若出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐應(yīng)

11、及時(shí)補(bǔ)液治療。骨髓抑制：化療期間應(yīng)密切關(guān)注白細(xì)胞波動(dòng)，每隔3-4日復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞低于3.0109/l，或中性粒細(xì)胞低1.5x109/l,給予升白細(xì)胞治療。 。 2.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng):主要有肢體末端感覺障礙或（和）感覺異常。伴或不伴有痛性痙攣，通常遇冷會(huì)激發(fā)，患者用藥期間應(yīng)禁用冷水及食用涼冷食物。3.晚期大腸癌靶向治療: 西妥西單抗（非） 是egfr（表皮生長(zhǎng)因子受體）阻斷劑，用于k-ras基因野生型的患者，與化療聯(lián)合應(yīng)用，可以增加化療療效，并可逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥。 貝伐珠單抗（非），是阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vegf）的人源單克隆抗體，通過直接阻斷vegf而抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫

12、瘤的生長(zhǎng)。 4.以上治療藥物首選國(guó)家基本藥物。24一.概述我國(guó)是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率為1%-5%，南方高于北方。好發(fā)于青壯年，男性多于女性。結(jié)石多為草酸鈣，其次為碳酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位分為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石） 泌尿系結(jié)石的治療目的：清除結(jié)石，保護(hù)腎功;去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。腎和輸尿管結(jié)石25 1.臨床表現(xiàn) (1) 腰部鈍痛 (2) 腎絞痛 (3) 血尿：常伴隨疼痛出現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為肉眼血尿。 (4) 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能受損或衰竭。 (5) 無(wú)癥狀：當(dāng)結(jié)石不動(dòng)、無(wú)梗阻及感染時(shí)，體檢時(shí)被超聲發(fā)現(xiàn)。 2.體征 (1)

13、腎區(qū)可有輕度扣痛。 (2) 觸及腫大的腎臟：當(dāng)結(jié)石并發(fā)重度腎積水。 (3) 沿輸尿管走行區(qū)深在壓痛，但無(wú)腹膜刺激征。二.診斷要點(diǎn)3. 輔助檢查( (1)尿常規(guī):常有紅細(xì)胞，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞。(2)b超:可發(fā)現(xiàn)2mm以上x線陽(yáng)性和陰性的結(jié)石，由于腸道的影響，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石敏感性較低。(3)尿路平片:可發(fā)現(xiàn)90%左右x線陽(yáng)性結(jié)石。 4)靜脈尿路造影：在尿路平片的基礎(chǔ)上確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)x線陰性的結(jié)石還可了解患側(cè)腎功能，腎積水程度。26三.藥物治療1.腎絞痛的診療-首先需要解痙止痛。 (1)解痙藥：常用的有山莨菪堿。 肌內(nèi)注射：5-10mg,qd或bid；小兒0.1-0.2mg/kg qd

14、或bid； 靜脈給藥：成人10-40mg, 小兒 0.3-2mg/kg ,每隔10-30min 重復(fù)給藥。也可將本藥5-10mg 加于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)延長(zhǎng)給藥間隔，直至停藥； 硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv； 其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg 口服或舌下含化；黃體酮每次10-20mg,im。28 (2)(2)止痛藥：止痛藥：非甾體類抗炎藥：常用的有吲哚美辛栓非甾體類抗炎藥：常用的有吲哚美辛栓 50- 50-100mg 100mg 肛門塞入；或阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶肛門塞入；或阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶50-100mg ,iv50-100mg ,iv，

15、必，必要時(shí)要時(shí)6h6h后重復(fù)注射。后重復(fù)注射。 止痛藥需要配合阿托品、山莨菪堿類解痙藥物一起使用。止痛藥需要配合阿托品、山莨菪堿類解痙藥物一起使用。 (3) (3)受體阻斷劑受體阻斷劑: :可緩解輸尿管平滑肌痙攣?？删徑廨斈蚬芷交’d攣。 用法：特拉唑嗪用法：特拉唑嗪 2mg po 2mg po或或qdqd。 2 排石 （1 1）藥物排石治療的適應(yīng)癥）藥物排石治療的適應(yīng)癥 1 1）結(jié)石直徑小于）結(jié)石直徑小于6mm6mm； 2 2）結(jié)石表面光滑；）結(jié)石表面光滑； 3 3）結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；）結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻； 4 4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部

16、少于2 2周。周。29藥物治療藥物治療 (2)排石方法 1）每日飲水2000-3000ml。 2）受體阻斷劑 ：特拉唑嗪 2mg qd,或服用ccb硝苯地平。 3）適度做顛簸運(yùn)動(dòng)促使排石。 4）伴有感染時(shí)，給予抗菌藥。 排石治療期間密切隨診，觀察6周，如結(jié)石未排除或病情進(jìn)展，則需考慮其他方法如體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術(shù)等。30四.注意事項(xiàng)-1 山莨菪堿、硫酸阿托品等解痙藥：對(duì)本藥過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內(nèi)壓增高者、出血性疾病者、哺乳期婦女等禁用-2 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物:在消化性潰瘍活動(dòng)期患者或者以往應(yīng)用本藥引起嚴(yán)重消化道病變者及高過敏體質(zhì)者禁用

17、。-3 哌替啶:在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁用。-4 ct掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸的影響，敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，還可以二維三維重建，檢出易遺漏的小結(jié)石。31骨折一 .診斷要點(diǎn)：.外傷史。.疼痛、腫脹、淤血、功能障礙。.專有體征 ：畸形、反?；顒?dòng)、骨摩擦音、或骨摩擦感。.x線檢查可以幫助明確診斷。.注意有無(wú)合并神經(jīng)、血管損傷及其他臟器損傷。.注意除外病理性骨折。32二.藥物治療1.治療原則 .復(fù)位：閉合或切開復(fù)位。 .固定：石膏、夾板、牽引等外固定；部分需內(nèi)固定，包括接骨板、髓內(nèi)釘、螺釘?shù)取?.功能鍛煉：有利于增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合.2.復(fù)位時(shí)局部麻醉用

18、藥：將注射針于骨折處皮膚浸潤(rùn)后，逐步刺入深處，當(dāng)進(jìn)入血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1%普魯卡因或0.5%利多卡因10ml注入血腫。333.藥物治療 (1)對(duì)癥止痛：除外骨筋膜室綜合征的情況可以根據(jù)疼痛程度給予嗎啡（5-15mgih或po）、哌替啶（50mg、im）、對(duì)乙酰氨基酚（0.3-0.6g tid）、雙氯芬酸鈉（25-50mg tid）布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg 直腸給藥 qd）等 (2)開放性骨折在清創(chuàng)的同時(shí)給予抗菌藥、破傷風(fēng)抗毒素治療 (3)骨盆骨折或多發(fā)骨折可造成失血性休克，注意抗休克治療。 (4)髖部骨折患者在入院后應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓（低分子量肝素注射液皮

19、下注射）。4:現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，用清潔敷料包扎傷口后，將骨折部位臨時(shí)固定迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。開放骨折暴露在外時(shí)，不可將骨折斷端送回傷口內(nèi)，避免進(jìn)一步污染。34 頸椎病一.概述 頸椎?。╟ervical spondylosis）是常見的中老年人慢性疾病，由頸椎間盤退行性改變繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，導(dǎo)致臨近組織受累而引起的臨床癥狀。 頸椎病頸椎病神經(jīng)根型（多見）椎動(dòng)脈型混合型脊髓型交感神經(jīng)型二.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)-神經(jīng)根型1.頸肩疼痛，上肢有放射痛，手指麻木或痛覺過敏活動(dòng)受限。2.頸僵硬，活動(dòng)受限，頸后壓痛，患肢前臂、手指感覺障礙。神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。3.x線檢查顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，椎體前

20、后緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔變窄等。36三.藥物治療1.對(duì)癥止痛 雙氯芬酸鈉（25mg tid）對(duì)乙酰氨基酚（0.3-0.6g,tid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg、qd，直腸給藥）等。2.維生素b1（10mg ,tid）、維生素b12（500ug im，qd）。3.物理治療:除脊髓型頸椎病外，可以牽引治療。4.手術(shù)治療:保守治療無(wú)效或脊髓型可行手術(shù)治療 。動(dòng)物咬蟄傷-犬(貓)咬傷動(dòng)物咬蟄傷-犬(貓)咬傷一.概述犬(貓)咬傷：在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見，犬咬傷后除可引起局部軟組織受傷外，還可傳播狂犬病毒，犬咬傷的傷口還可能繼發(fā)細(xì)菌感染。貓咬傷的處理基本和犬咬傷相同。 人的狂犬病主要還是通過犬咬傷傳播的（占90%以上）。二.診斷要點(diǎn)： 有被犬咬傷或抓傷史。39三.藥物治療1.傷口的處理 咬傷后立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘（也可用過氧化氫）；然后用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口；2.傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素；3.應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；4.被咬傷后應(yīng)立即進(jìn)行狂犬病免疫處理。4.1)狂犬病免疫球蛋白的用法： 及時(shí)清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤(rùn)注射，余下1/2進(jìn)行肌肉注射（頭部咬傷可注射于背部肌肉）。 用量：注射劑量按40單位/kg，一次注射，如所需