ct檢查對(duì)肝移植手術(shù)前后的評(píng)價(jià)

1、ct檢查對(duì)肝移植手術(shù)前后的評(píng)價(jià)【關(guān)鍵詞】肝移植隨著肝移植外科技術(shù)的完善和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植已成為終末期肝病 患者的有效治療手段。但由于肝移植手術(shù)操作的復(fù)雜性，手術(shù)前后需進(jìn)行臨床、 外科和影像學(xué)全面評(píng)價(jià)。在術(shù)前,臨床上迫切需要運(yùn)用各種無創(chuàng)或微創(chuàng)性影像技術(shù) 對(duì)肝臟疾病、血管及膽管作出準(zhǔn)確的綜合評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)師客觀估計(jì)手術(shù)能否進(jìn) 行、手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，科學(xué)制定術(shù)前準(zhǔn)備提供依據(jù)，已成為學(xué)者們研究的 熱點(diǎn)13。術(shù)后常發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管性并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、肝臟的 缺血和梗死、排斥反應(yīng)、術(shù)后感染等，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)導(dǎo)致移植肝 功能衰竭、再次肝移植，甚至受體的死亡。因此，作為影

2、像學(xué)評(píng)價(jià),要求評(píng)估的主 要內(nèi)容為確定手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證及術(shù)后并發(fā)癥，包括如下5個(gè)方面：（1）肝臟 病變；（2）評(píng)價(jià)血管；（3）膽道系統(tǒng)；（4）肝臟體積和功能；（5）肝外全身情況?，F(xiàn) 著重介紹原位肝移植（orthotopic 1 iver transplantation, 0lt）術(shù)前、后ct檢 查方法和影像學(xué)表現(xiàn)。1肝臟病變?cè)u(píng)價(jià)ct檢查對(duì)肝病變的評(píng)估應(yīng)用廣泛?？蓽?zhǔn)確了解：（1 ）肝臟有無病變，病變的部位、 性質(zhì)、大小、數(shù)目等。（2）確定肝硬化嚴(yán)重程度及并發(fā)癥。同時(shí)能較好觀察鄰近 組織器官情況。近年來螺旋ct技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)肝臟病變的診斷又有質(zhì)的飛躍。通 過靜脈注射造影劑增強(qiáng)（注射速度為2.5-

3、5. oml/s,注射量100 - 150ml）行動(dòng)脈期 （注藥后20 30s）、門脈期（注藥后60 70s）及延遲掃描，對(duì)顯示肝內(nèi)小病灶敏感 性很高，并能根據(jù)病灶血供狀況進(jìn)一步判斷其良惡性。近年來對(duì)動(dòng)脈造影ct （ct during arteriography , cta）和門靜脈造影 ct （ct during arterial portography, ctap）研究較多，cta是將導(dǎo)管置入肝動(dòng)脈內(nèi)造影，同時(shí)行肝區(qū)動(dòng)態(tài) 掃描，以主要顯示肝動(dòng)脈供血豐富的腫瘤。ctap是將導(dǎo)管置入腸系膜上動(dòng)脈或脾 動(dòng)脈內(nèi)，注射對(duì)比劑后2025s開始掃描,不論肝臟腫瘤供血豐富與否，均表現(xiàn)為 低密度灶。目前認(rèn)為

4、此兩種方法聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)小肝癌,特別是lcm以下小肝癌最為 敏感4。kikkawa等曾對(duì)58例病人共144個(gè)hcc結(jié)節(jié),用常規(guī)ct增強(qiáng)掃描、延 遲掃描、cta、ctap或cta與ctap聯(lián)合檢查，結(jié)果檢出率為cta 95. 8%, ctap 90. 03%, ctap和cta合用為98.6%。因此，筆者認(rèn)為，聯(lián)合運(yùn)用ctap和cta技術(shù), 能很好提高肝癌結(jié)節(jié)的檢出率5。術(shù)后并發(fā)癥：肝臟實(shí)質(zhì)缺血或梗死，主要是血管原因所造成，其中肝動(dòng)脈病變所 致最多見，門靜脈原因相對(duì)少見6。當(dāng)移植的肝動(dòng)脈供血不足可引起肝梗死或 膽管壞死，膽管壞死可以導(dǎo)致膽汁瘤或膿腫。肝梗死ct平掃常表現(xiàn)為肝臟周邊楔 形低密度影，增

5、強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；偶爾，一些梗死ct平掃表現(xiàn)為肝門周圍不規(guī)則低 密度病變，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。膽管壞死引起的肝內(nèi)膽汁瘤是不規(guī)則的且無強(qiáng)化水 樣密度影；膿腫為不規(guī)則厚壁病變，增強(qiáng)掃描其壁可強(qiáng)化。2血管評(píng)價(jià)盡管常規(guī)ct、mri及b超檢查能提供診斷肝病的信息，但在肝移植術(shù)前還須詳細(xì) 直觀地了解相關(guān)血管情況。利用多層螺旋ct后處理不同的成像技術(shù)對(duì)血管進(jìn)行成 像，可從不同方位、任意角度觀察肝血管情況，全面了解下腔靜脈、肝靜脈、肝 動(dòng)脈及門靜脈系統(tǒng)的管徑粗細(xì)、有無栓塞、解剖變異以前分流術(shù)部位及側(cè)支循環(huán) 等，是安全而成功進(jìn)行肝臟移植手術(shù)至關(guān)重要的一步,也是術(shù)后檢測(cè)血管并發(fā)癥的 主要內(nèi)容。術(shù)后血管并發(fā)癥主要包括肝動(dòng)脈

6、、門靜脈和下腔靜脈的血栓形成、管 腔狹窄、假性動(dòng)脈瘤形成和肝內(nèi)動(dòng)靜脈痿等。螺旋ct血管造影(cta)是通過肘靜脈快速注射ct造影劑，利用在肝動(dòng)脈期的快 速容積式掃描采集數(shù)據(jù)，并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行各種三維的圖像重建，可提供類似與 常規(guī)肝動(dòng)脈血管影像的三維血管圖像onghiem等用盲法雙螺旋ct和3d-cta對(duì)80 例肝移植病人行術(shù)前血管檢查，與手術(shù)實(shí)際記錄比較，得出dhct/3d-cta能很好顯 示腹主動(dòng)脈狹窄、肝動(dòng)脈解剖及變異、主要供肝血管直徑(<3mm).脾動(dòng)脈畸形 及門靜脈血栓等7 因此，它對(duì)肝移植術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制訂提供了非創(chuàng)傷性重要 手段，有人還用cta評(píng)價(jià)經(jīng)皮肝穿門-腔靜脈分

7、流術(shù)(trans jugulor intrahepat ic portosystrmic shunt, tipss)后分流通道開放情況，取得了非常好的效果8。對(duì)于術(shù)后血管腔內(nèi)不完全性梗阻，顯示為管腔內(nèi)的充盈缺損；對(duì)完全梗阻則梗阻 部位以下不顯影、肝實(shí)質(zhì)缺血和肝內(nèi)血管分支減少，在診斷方面可以代替數(shù)字減 影血管造影。而且，與其相比，三維容積掃描ct經(jīng)vr重建圖像，可以從多角度 對(duì)血管情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，多層螺旋ct在肝移植術(shù)后可觀察血管、膽管吻合情況9, 10 l肝移植后血管并發(fā)癥是一種導(dǎo)致移植肝臟功能喪失和患者死亡的直接原因。有動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)表明，hat形成后，如果缺血時(shí)間超過60min,其術(shù)后生存率將由

8、90 %下 降到40% 11。病理證實(shí)早期移植肝內(nèi)沒有自然串聯(lián)成網(wǎng)的動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，任 何因素持續(xù)影響動(dòng)脈或門靜脈系統(tǒng)的血供，就會(huì)致肝移植的失敗，可見肝移植后 肝實(shí)質(zhì)微循環(huán)狀況是肝移植后移植肝存活的最重要的因素之一。3膽道系統(tǒng)評(píng)價(jià)3.1螺旋ct胰膽管成像(sctp) sctp是近年發(fā)展起來的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法, 螺旋ct胰膽管三維成像后，有效地彌補(bǔ)了單純ct檢查不能顯示腫瘤與膽管位置 關(guān)系及腫瘤對(duì)膽道動(dòng)力學(xué)影響的缺陷，又彌補(bǔ)了 ptc檢查不能顯示腫瘤與鄰近肝 組織、血管關(guān)系及有無肝轉(zhuǎn)移灶的不足。螺旋ct胰膽管三維成像圖像清晰，立 體感強(qiáng)，可從多角度、多方位觀察，明確病變部位、性質(zhì)及病變周圍與血

9、管 的關(guān)系，為術(shù)前明確診斷、病變能否切除提供切實(shí)依據(jù)。3.2膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。其發(fā)生率在6% -34%,大 多發(fā)生在0lt術(shù)后3個(gè)月內(nèi)12 ,在移植后并發(fā)癥中僅次于排斥反應(yīng)，占第2 位。致死率為6 % -12.5% 13。膽道并發(fā)癥包括膽漏、膽管狹窄、膽道梗阻 和膽石形成。故術(shù)后膽道系統(tǒng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)尤為重要。4灌注成像ct灌注成像以其無創(chuàng)、快速，既能顯示形態(tài)學(xué)改變，又能反映微循環(huán)狀態(tài)，并可 重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，是近年來迅速發(fā)展的新興灌注成像方法。肝臟灌注成像主要利用 肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic artery perfusion index, hpi)、門靜脈灌注指數(shù) (po

10、rtal venous perfusion index, ppi)進(jìn)行研究分析，觀察肝臟微循環(huán)與功能代 謝等改變。肝移植后肝臟雙期血流灌注量與正常人群存在變化，明確這種變化以 及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植后肝臟供血不足有重要意義，進(jìn)而可以達(dá)到有效防 止循環(huán)障礙導(dǎo)致的移植肝不可逆損害，避免再次肝移植的目的。影像監(jiān)測(cè)肝移植后肝臟動(dòng)靜脈血流量是預(yù)防移植后血管并發(fā)癥的有效途徑。超聲 頻譜檢測(cè)是傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段，但存在穩(wěn)定性和陽性預(yù)測(cè)價(jià)值不理想的缺陷，對(duì)及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療血管并發(fā)癥不利。ct灌注成像(ctp)作為功能影像學(xué)的一種新技術(shù), 經(jīng)miles和blomley證明它是評(píng)價(jià)肝灌注的可靠方法14, 15 l

11、史麗靜等對(duì)17 例肝硬化患者行多層螺旋ct肝臟灌注測(cè)量，提示肝臟ct灌注測(cè)量可以反映肝硬 化的血流灌注改變，灌注值的變化也能夠提示肝硬化的程度16。沈文等對(duì)30 例原位肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)且無臨床術(shù)后并發(fā)癥的患者進(jìn)行灌注，結(jié)果顯示肝移 植術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)肝動(dòng)脈灌注和全肝灌注、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)明顯增加，但門靜脈 灌注無顯著變化。圍手術(shù)期后肝動(dòng)脈灌注無顯著變化，而門靜脈灌注增加17 。5 肝臟體積評(píng)價(jià)肝移植術(shù)前，需測(cè)量受體肝臟體積大小，作為衡量供體肝臟合適尺寸參考，避免待 吻合的器官出現(xiàn)較大的差異，以免供肝太大而不能關(guān)閉腹腔。雖然超聲可比較粗 略的測(cè)量肝臟體積大小，但近年來msct肝體積的評(píng)估軟件的應(yīng)用

12、，可準(zhǔn)確對(duì)肝臟 體積測(cè)量，使供受體器官大小相吻合，結(jié)果與肝實(shí)際體積相近。做法是在ct機(jī)上 劃出每層肝橫斷面的輪廓，以測(cè)出其面積，再乘以每層層厚，將所得結(jié)果相加，即可 得出肝臟體積。理論上螺旋ct比常規(guī)ct應(yīng)更準(zhǔn)確，但stopakis等研究表明，并無 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異18。另外，三維多層螺旋亦可較準(zhǔn)確測(cè)量肝體積。caldwell等曾 用mri測(cè)量肝體積，結(jié)果與流體置換法測(cè)量的手術(shù)切除受體肝體積比較，有很好 相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)達(dá)0.9 18。6肝外腹腔內(nèi)其他并發(fā)癥0lt術(shù)后的腹腔內(nèi)并發(fā)癥主要有腹腔積氣、積液、血腫(積血)以及腸麻痹和腸梗 阻。上述腹腔內(nèi)并發(fā)癥的最佳影像學(xué)檢查方法是ct增強(qiáng)掃描。積氣顯示為腹

13、腔內(nèi) 游離的低密度氣體。積液(血)常由管道吻合、假性動(dòng)脈瘤破裂和穿刺活檢術(shù)后的 出血而引起，主要分布于吻合口周圍以及肝上、下間隙。臨床上出現(xiàn)低血壓和紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)降低時(shí)應(yīng)考慮有出血可能19, ct對(duì)血腫和積液的檢出率比較高。腸 麻痹顯示為腸腔內(nèi)有大量積氣征象。腸梗阻顯示為腸腔擴(kuò)大，腔內(nèi)有多個(gè)液面， ct可明確梗阻的部位和原因。另外，急性排斥反應(yīng)是0lt術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)它的診斷主要是通過組織 活檢。ct增強(qiáng)掃描能顯示肝內(nèi)門靜脈周圍淋巴組織動(dòng)力學(xué)的異常，但不能確診排 斥反應(yīng)，只能為臨床提供參考。慢性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為動(dòng)脈阻塞性病變和膽管 閉塞，可通過膽道造影、血管造影及cta、mra、mrcp

14、等提示本病。因此，對(duì)于排 斥反應(yīng)，影像學(xué)檢查的作用就是排除臨床表現(xiàn)類似于排斥反應(yīng)的其他并發(fā)癥。綜上所述，肝移植術(shù)后可以發(fā)生血管性、膽管性、肝實(shí)質(zhì)性等局部與全身多方面 的并發(fā)癥。ct檢查能夠?yàn)榕R床提供盡可能詳盡的影像學(xué)資料，能早期發(fā)現(xiàn)這些并 發(fā)癥，并為及時(shí)治療提供保證，提高肝移植病人的手術(shù)成功率和術(shù)后生存率，并 對(duì)推動(dòng)肝移植工作的開展作出貢獻(xiàn)。【參考文獻(xiàn)】1 copel l, sosna j, weeks d, et al. use of three-dimensiona1 ct in the abdomen: a useful preoperative planning tool. surg

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