臨床科室檔案盒目錄

1、二甲醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄1、科室基本情況檔案醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案1）科室簡(jiǎn)介2）科室運(yùn)行構(gòu)架3）科室醫(yī)務(wù)人員基木情況4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄5）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診吋間6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)口登記表7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、要與院內(nèi)人事部門一 致）2、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄檔案1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本2）三基培訓(xùn)記錄、課件3）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、課件3、臨床討論記錄檔案1）術(shù)前討論記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料2）疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天患者

2、科室討論記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）疑難危重病討論記錄本（3）住院超過30天患者上報(bào)記錄及科室資料3）死亡討論記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）死亡討論記錄木4）搶救登記木4、會(huì)診記錄檔案1）院外會(huì)診記錄檔案醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診外出會(huì)診登記表（2）院外專家來院會(huì)診a、來院會(huì)診登記表（3）會(huì)診登記木2）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（2）多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄木5、醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：a：醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項(xiàng)）.b:專項(xiàng)管理制度醫(yī)療安全、輸血等c:科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指

3、標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)d:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料2）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄木，包括：a：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工b:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃和工作總結(jié)c:自查資料、整改資料等d:職能部門的監(jiān)管記錄e:科室的持續(xù)改進(jìn)記錄6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄、科室各級(jí)醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件3）科室的一、二、三類技術(shù)口錄4）各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）5）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表6）緊急情況下人員替代方案7）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程7、交接班

4、管理檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）科室交班記錄3）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄8、科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人 才梯隊(duì)安排、年度的科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄3）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表4）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)9、藥品管理記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）抗生索的管理記錄（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件（

5、4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記農(nóng)分析）a、使用量排名前三位的抗菌藥物品種b、每月住院患者抗菌藥物使用率c、抗菌藥物使用強(qiáng)度d、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣木送檢率e、i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率3）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行情況記錄4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄10、單病種質(zhì)量控制檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工農(nóng)3）單病種質(zhì)量控制

6、登記木4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄11、臨床路徑管理記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）臨床路徑管理記錄本3）臨床路徑小組成員及分工表4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文木5）變異和退出原因分析記錄6）臨床路徑定期評(píng)估記錄7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率8）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄12、醫(yī)院感染管理記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件3）紫外線消毒登記木4）醫(yī)院感染病例登記本5）醫(yī)院感染管理手冊(cè)6）醫(yī)療廢物冋收管理登記木7）多重耐藥菌管理登記本8）消毒登記木9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄13、傳

7、染病管理檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）傳染病記錄木，14、“危急值”管理記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件3）科室“危急值”登記本4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄15、非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記木3）非計(jì)劃重返住院患者登記木4）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄16、醫(yī)療安全不良事件記錄檔案和醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄 檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）醫(yī)療安全不良事件記錄木3）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故

8、記錄（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄:a、事件經(jīng)過。b、科室分析討論意見。c、醫(yī)院組織的安全 分析記錄。d、處理結(jié)果。e、改進(jìn)措施4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄17、出院病人管理記錄檔案患者健康教育記錄檔案1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本3）開展的健康教育記錄及課件4）科室提供給患者的健康教育資料5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄18、臨床診療指南及操作規(guī)范檔案1）臨床診療指南和操作規(guī)范2）其他的指南、規(guī)范19、科務(wù)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1）科室管理工作（科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料）2）科室報(bào)告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)3）科務(wù)會(huì)記錄本4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表5）報(bào)表分析記錄20、法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)