急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期營養(yǎng)狀況調(diào)研

1、急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期營養(yǎng)狀況調(diào)研 劉佳敏 沈南平 陸紅【摘要】 目的 了解急性白血病誘導(dǎo)緩解期患兒實際營養(yǎng)狀況，了解急性白血病誘導(dǎo)緩解期患兒胃腸道相關(guān)癥狀。 方法 針對75例上海某三甲醫(yī)院處于誘導(dǎo)緩解化療階段（4周）的急性白血病患兒,收集其一般信息資料；并分別在化療前、化療開始后10個時間點評估并記錄中上臂圍（MUAC）和皮褶厚度（TSFT）值；同時，根據(jù)護理每日評估單，在化療前及化療開始后每周收集并記錄胃腸道相關(guān)癥狀。使用SPSS軟件對一般資料進行描述性分析，對MUAC、TSFT、胃腸道癥狀嚴(yán)重程度進行重復(fù)測量方差分析，以及不同年齡、診斷之間的差異性分析。 結(jié)果 MUAC值和TSFT值在

2、化療前中后均有起伏，化療后3-4天至化療后12-13天有顯著差異（P<0.05），且不同診斷之間的TSFT的P<0.05，不同年齡段之間的MUAC和TSFT的P<0.05；誘導(dǎo)緩解期每周均不同程度地出現(xiàn)陽性胃腸道癥狀，化療前后有顯著差異（P<0.05），其中惡心嘔吐和腹瀉在化療開始后第12周嚴(yán)重程度最高，口腔潰瘍在第34周嚴(yán)重程度最高，且不同年齡段和診斷間癥狀分級也存在差異（P<0.05）。 結(jié)論 急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解化療期間營養(yǎng)狀態(tài)會改變，營養(yǎng)狀況的改變與癥狀存在一定相關(guān)性。MUAC和TSFT是較好有效的衡量急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，護理人員應(yīng)重

3、視并持續(xù)監(jiān)測此期患兒的營養(yǎng)狀況，提高患兒生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】白血病，兒童，誘導(dǎo)緩解期，營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)相關(guān)癥狀Research of Children With Acute Leukemia Remission Induction Nutrition 【Abstract】 Objectives To study the induction of remission of acute leukemia children with actual nutritional status, understand the induction of remission of acute leukemia ch

4、ildren with gastrointestinal symptoms. Methods For 75 cases of Shanghai 3 armour hospital in ease chemotherapy induced phase (4 weeks) in children with acute leukemia, gathering the general information; And separately before chemotherapy, chemotherapy after 10 time evaluation and record in the upper

5、 arm circumference and skinfold (MUAC) (TSFT) value; At the same time, according to the daily nursing assessment sheet, a week after the start of chemotherapy before the chemotherapy and collect and record the gastrointestinal symptoms. Using SPSS software to descriptive analysis data commonly, for

6、MUAC, TSFT, gastrointestinal symptom severity repetitive measure analysis of variance, and the analysis of the differences between different age, diagnosis. Results MUAC value and TSFT before chemotherapy after all there are ups and downs, after chemotherapy 3-4 days to 12-13 days after chemotherapy

7、 has a significant difference (P < 0.05), and different diagnostic TSFT P < 0.05, between MUAC and TSFT between different age groups (P < 0.05; Remission induction each week all positive gastrointestinal symptoms in different degrees, has the remarkable difference before and after chemother

8、apy (P < 0.05), including nausea, vomiting and diarrhea in highest severity 1 2 weeks after beginning chemotherapy, oral ulcer in 3 4 weeks the highest severity, and symptom classification there are differences between different age groups and the diagnosis (P < 0.05). Conclusion During acute

9、leukemia children with ease chemotherapy induced nutritional status will change, the change of the nutritional status and symptoms exist a certain correlation. MUAC and TSFT is better effective measure induced remission of acute leukemia children with nutritional status indicators, nursing staff sho

10、uld pay attention to and continue to monitor this period the nutritional status of children, improve the quality of life in children with. 【Key words】 leukemia, children, induced remission stage，nutritional status, nutritional related symptoms作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科（劉佳敏）； 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心護理

11、部（沈南平，陸紅）； 劉佳敏：女，本科，護師，E-mail：ivy660529；通訊作者：陸紅，女，本科，副主任護師，護理部副主任，E-mail:honglu1863營養(yǎng)意指人體攝入、消化、吸收和利用食物中的營養(yǎng)成分，維持生長發(fā)育、組織更新和良好健康狀態(tài)的動態(tài)過程。處于生長發(fā)育階段的兒童更需要不斷從食物中獲得營養(yǎng)以保持與外界環(huán)境的能量和物質(zhì)代謝的平衡，以維持生理需求【1】。然而急性白血病患兒的營養(yǎng)異常是臨床上難以解決的常見問題，它會影響患兒的免疫功能、造血功能，增加患兒感染風(fēng)險，使其對放化療的耐受性降低，并會導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高、生存率降低2、營養(yǎng)不良風(fēng)險率高3-5等并發(fā)癥?；熎陂g，更額外出現(xiàn)惡心

12、、嘔吐、口腔炎癥、腹瀉等營養(yǎng)相關(guān)癥狀6。因此，做好急性白血病患兒實際營養(yǎng)狀況評估是護理人員實施營養(yǎng)干預(yù)的重要前提。1 對象與方法1.1 對象2012年7月-2013年3月，在上海某三甲兒童醫(yī)院血液腫瘤科選取75例急性白血病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：本醫(yī)院血液腫瘤科病房住院患兒； 急性白血病首次接受初次化療（誘導(dǎo)緩解化療期）的住院患兒；完成整個誘導(dǎo)緩解期化療無中途退出的患兒；知情同意參加本研究的患兒及家屬。參與本研究的患者共75例，年齡4-12歲，平均（7.71±1.78）歲。男孩37例（49.7%），女孩38例（50.3%）；學(xué)齡前期4-6歲21例（28%），學(xué)齡期7-12歲54例（72%）；

13、 急淋35例（46.7%）；急非淋40例（53.3%）。1.2 研究工具1.2.1 一般資料問卷：年齡(學(xué)齡前期組（4-6歲）和學(xué)齡期組（7-12歲）)、性別、疾病診斷（急淋組(ALL)和急非淋組(AML)）。1.2.2 患兒體格指標(biāo)：身高 體重（分別在入院時和出院時各測一次）； 中上臂圍(MUAC)和三頭肌皮褶厚度(TSFT)（兩項均重復(fù)測量兩次并取其平均值，減少誤差；分別從化療前3天開始測量，每隔兩天測一次，重復(fù)相同間隔共測十次，整個測量周期約為一個月）。1.2.3 胃腸道癥狀及分級： 1.2.3.1 根據(jù)WHO規(guī)定的惡心嘔吐分級標(biāo)準(zhǔn)7： 以惡心嘔吐的次數(shù)及嚴(yán)重程度將其分為0IV級；1.2

14、.3.2 根據(jù)美國國立癌癥協(xié)會NCI腹瀉常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)8：以腹瀉的次數(shù)、耐受程度、是否有血性腹瀉將其分為0IV級；1.2.3.3 根據(jù)WHO口腔內(nèi)膜炎重癥度分級標(biāo)準(zhǔn)9： 口腔粘膜是否出現(xiàn)紅斑、疼痛，能否經(jīng)口進食將其分為0IV級；1.3 資料收集首先通過醫(yī)院倫理委員會審查同意，并征得病房負責(zé)人許可。告知患者及其家長此項研究的目的，在征得同意后，采用不記名方式進行調(diào)查。由研究者向每位納入的患兒、家長和責(zé)任護士講明研究目的，并征得同意，記錄基本資料。由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)需要配合收集體格指標(biāo)的責(zé)任護士，并由其持續(xù)每日測量和記錄納入患兒的體格指標(biāo)。由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)需要配合收集胃腸道癥狀及分級的責(zé)任護士，由

15、責(zé)任護士在患兒發(fā)生胃腸道癥狀時進行定性和定量判斷，并記錄于每日住院評估單。 1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS17.0（中文版）軟件建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，對相關(guān)調(diào)查內(nèi)容進行統(tǒng)計描述。對一般資料進行描述性分析；對重復(fù)測量資料使用重復(fù)測量方差分析，在分析前首先對MUAC、TSFT以及癥狀分級分布進行方差齊性檢驗和球形檢驗。其次，對數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析，檢驗MUAC、TSFT值在不同時間點上測量的總體平均值有無差別，從而揭示化療前中后不同時間點上MUAC及TSFT值的變化趨勢。使用同樣方法，統(tǒng)計分析惡心嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍不同時間點的變化趨勢。對不同年齡段、不同診斷分組間的TSFT、MUAC值以及胃

16、腸道癥狀分級進行差異性分析。2 結(jié)果2.1 MUAC和TSFT變化研究顯示，MUAC、TSFT值在化療前中后均有起伏，且在化療初期呈顯著下降趨勢?；煶跗?化療開始后3-4天，第三次測量)至化療中期（化療開始后9-10天，第五次測量）MUAC值有顯著變化；化療初期（化療開始后3-4天，第三次測量）至化療后期（化療開始后13-14天，第六次測量）TSFT值有顯著變化 ，見表1。 表1 MUAC和TSFT值重復(fù)測量方差分析III 型平方和df均方FPMUAC不同測量時間點所對應(yīng)MUAC值線性.0021.002.027.870二次11.107111.107319.899.891三次2.48912.4

17、8978.029.000階 4.3341.33415.824.000階 5.1451.1458.113.006TSFT不同測量時間點所對應(yīng)TSFT值線性2.43012.43029.097.126二次1.70311.70320.696.056三次4.61314.61386.042.045階45.88015.880128.734.003階55.33315.333105.903.000階63.58613.58673.432.008注：P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P0.01 有顯著差異，2.2 MUAC和TSFT變化在不同年齡段、診斷間的差異MUAC值在年齡段分組（學(xué)齡前和學(xué)齡期）間存在顯著差異，

18、在不同診斷組（急淋和急非淋）間無明顯差異。TSFT值在年齡段分組（學(xué)齡前和學(xué)齡期）間存在顯著差異，在不同診斷組間亦存在明顯差異，見表2。表2 MUAC和TSFT在年齡、診斷間差異度量:MEASURE_1轉(zhuǎn)換的變量:平均值源MUACIII 型平方和df均方FSig.截距156378.9891156378.98927324.092.000年齡段305.0311305.03153.298.000源TSFT截距42767.349142767.3493058.537.000年齡段474.1751474.17533.911.000診斷5.06815.068.362.049注：P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義

19、，P0.01 有顯著差異，2.3 營養(yǎng)相關(guān)癥狀變化及其在不同診斷、年齡段之間的差異化療期間，每周均不同程度出現(xiàn)陽性癥狀，且化療前后有顯著差異。其中，惡心嘔吐和腹瀉在1-2周差異顯著；口腔潰瘍在3-4周差異顯著。惡心嘔吐分級在化療開始前至化療結(jié)束后各時間點的比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異，在化療開始后1-2周差異顯著；腹瀉分級在化療開始后1-3周均存在差異，尤在化療開始后2-3周差異顯著；口腔潰瘍在化療開始后3-4周存在顯著差異。惡心嘔吐、腹瀉和口腔潰瘍分級在不同診斷間均有統(tǒng)計學(xué)差異； 口腔潰瘍分級在不同診斷間的分級具有顯著差異； 口腔潰瘍分級在不同年齡段分組間具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。表3 胃腸道癥狀 在

20、年齡、診斷間差異度量:MEASURE_1轉(zhuǎn)換的變量:平均值源III 型平方和df均方FSig.截距（惡心嘔吐）353.4931353.493277.725.000年齡段3.76413.7642.957.090診斷4.22314.2233.317.043截距（腹瀉）179.9561179.956227.936.000診斷2.58312.5833.272.045誤差56.05571.790截距（口腔潰瘍）15.314115.31473.866.000年齡段1.38811.3886.696.012診斷4.72414.72422.787.000誤差14.72071.207注：P<0.05有統(tǒng)計學(xué)

21、意義，P0.01 有顯著差異3 討論3.1急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期營養(yǎng)評估指標(biāo)的選擇 本研究，急性白血病患兒體重由入院時25.61±6.570kg降到出院時25.37±6.725 kg，無顯著差異。體重是營養(yǎng)狀態(tài)的整體、直接指標(biāo)，不能區(qū)別脂肪和器官組織。有研究10證明，以體重相關(guān)指標(biāo)來衡量腫瘤患兒營養(yǎng)狀態(tài)可能會導(dǎo)致較大的誤差,一方面腫瘤疾病本身導(dǎo)致機體肌肉及蛋白質(zhì)對體重的損耗；另一方面腫瘤患兒化療過程中使用激素對身體產(chǎn)生的副作用可能掩蓋體重的損耗，因此表現(xiàn)出來的體重沒有太大變化。單純以體重的改變可能會低估營養(yǎng)不良的程度10。本研究使用了中上臂圍(MUAC)和三頭肌皮褶厚度（

22、TSFT），這兩項指標(biāo)可反映患兒身體軟組織的營養(yǎng)不穩(wěn)定情況，被認(rèn)為是評估惡性腫瘤患兒營養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)11。有國內(nèi)外研究5、8均用該兩個指標(biāo)化療前后2次數(shù)值做比較，結(jié)果顯示化療前后無明顯差異，此結(jié)果可能忽視了患兒化療期間潛在的營養(yǎng)狀態(tài)改變，因此本研究對該兩項指標(biāo)進行持續(xù)動態(tài)監(jiān)測尋求其變化趨勢。3.2 急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期MUAC和TSFT值變化及護理要點 研究發(fā)現(xiàn)，MUAC和TSFT值在化療前中后期均有一定程度的波動，在化療初期(化療開始后3-5天)至化療中期（化療開始后12-15天時）MUAC和TSFT指標(biāo)均有明顯下降。這與文獻8闡述的身體營養(yǎng)損耗會導(dǎo)致化療早期MUAC值和TSFT值下降

23、一致；另有文獻12顯示，腫瘤患兒本身常有不同程度的營養(yǎng)不良，疾病治療（化療藥物）由于改變了機體細胞代謝和DNA合成，直接造成了蛋白質(zhì)的脂肪代謝異常，而MUAC和TSFT值的變化較準(zhǔn)確的反應(yīng)了脂肪和骨骼肌蛋白的變化。綜上因素都導(dǎo)致化療初及化療中患兒MUAC值和TSFT值的下降。另外，研究發(fā)現(xiàn)TSFT值的丟失較MUAC值的持續(xù)時間長，這可能與腫瘤患兒營養(yǎng)損耗開始階段會首先動用皮下脂肪儲備有關(guān)9。然而，如僅僅對比入院前后的兩次MUAC值和TSFT值則無顯著差異，這與Yeh的研究11.13,19結(jié)果一致。研究還表明，不同診斷間TSFT值的變化趨勢存在顯著差異，這可能由于急淋和急非淋化療方案(PVDL和

24、DAE）及治療方法的不同對營養(yǎng)產(chǎn)生的影響有差異，急非淋化療方案（DAE）比急淋化療方案（PVDL）對急性白血病患兒營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生的負性影響較大有關(guān)，有研究8.13顯示，使用阿糖胞苷誘導(dǎo)緩解期化療患者有56.7%出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐，53.3%出現(xiàn)口腔潰瘍表現(xiàn)；MUAC值和TSFT值的變化趨勢在不同年齡段分組間均存在顯著差異，此處與研究12.,16所闡述的腫瘤患兒初次化療期間脂肪及骨骼肌蛋白的丟失在年齡較小組明顯的結(jié)論相一致。因此，急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期化療期間存在營養(yǎng)狀態(tài)的改變，特別是在給藥初期至給藥中期。在臨床上，化療初期醫(yī)護人員往往忽視對患兒營養(yǎng)的監(jiān)測，僅采用測量體重的方式很容易低估患兒

25、的實際營養(yǎng)狀況；若僅對照化療前后的指標(biāo)差異也很容易忽視患兒潛在的營養(yǎng)不良狀態(tài)；加之急性白血病誘導(dǎo)緩解期化療時間不長，營養(yǎng)狀態(tài)的改變很可能尚未出現(xiàn)臨床癥狀，因此醫(yī)護人員應(yīng)早期對患兒進行營養(yǎng)評估和干預(yù)并進行長期營養(yǎng)監(jiān)測。3.3急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期胃腸道癥狀分析及護理要點 本研究，急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解化療期間均有不同程度的胃腸道陽性癥狀出現(xiàn)，化療前后惡心嘔吐、腹瀉和口腔潰瘍分級存在顯著差異。化療初期，癥狀分級趨勢明顯上升，化療結(jié)束時癥狀隨著化療的結(jié)束減輕，這與Khan ZH等闡述的10的腫瘤治療對胃腸道癥狀與功能的影響主要取決于使用的化療藥物以及化療時間一致。腹瀉在化療第1-2周程度最高，這可

26、能與急淋化療方案17,18.20（PVDL）中的左旋門冬酰胺酶在第二周開始使用有關(guān)，門冬有較強的胃腸道毒性使患兒產(chǎn)生腹瀉；另外與急非淋化療方案（DAE）中的阿糖胞苷第一周連續(xù)使用導(dǎo)致腹瀉有關(guān)?？谇粷冊诨煹?4周程度最高。此處可能由于急非淋化療方案20中的足葉乙甙在化療中后期使用有關(guān)，足葉乙甙容易導(dǎo)致患兒口腔干燥?？谇粷兪腔煶Ｒ姼弊饔弥?，化療藥物減輕了患兒口腔黏膜的再生能力，易導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生21,22,23。不同年齡段和不同診斷間，惡心嘔吐、腹瀉及口腔潰瘍分級存在差異性；口腔潰瘍的分級在不同年齡段分組間具有統(tǒng)計學(xué)差異。此結(jié)果可能由于腫瘤化療藥物足葉乙甙易致口干22，而唾液腺的正常

27、分泌具有良好的口腔沖洗作用，并且唾液中含有豐富的殺菌蛋白；而學(xué)齡前期患兒無法及時表達自己的生理需求以致長時間處于口干狀態(tài)，因此口腔干燥的學(xué)齡前期患兒較易發(fā)生口腔炎24.23。 對急性白血病誘導(dǎo)緩解期化療患兒家長應(yīng)給予更多營養(yǎng)和飲食宣教，在保證食品安全衛(wèi)生的前提下，教會家長如何搭配食材提高患兒的食欲；如何在使用化療藥物前分散患兒注意力防止其預(yù)感性惡心嘔吐?；熎陂g應(yīng)給予患兒高營養(yǎng)清淡易消化飲食，避免過熱、太甜、油膩及刺激性食物，少食多餐。進食與化療時間間隔大于2 h，可有效減輕惡心嘔吐癥狀29。腹瀉患兒應(yīng)少吃水果、冷飲和多渣食物，減少飲食的纖維含量，及時補充水分，有助于預(yù)防及治療腹瀉。腹瀉頻繁的

28、患兒，常因糞便刺激而使肛門周圍皮膚損傷，每次排便后應(yīng)用溫水洗凈，并且噴撒塞膚潤溶液保護肛周皮膚。護理人員應(yīng)密切觀察糞便的性質(zhì)、顏色和排便次數(shù)并做好記錄，按醫(yī)囑及時靜脈補充水分和電解質(zhì)等物質(zhì)，防止其他并發(fā)癥發(fā)生。為更好預(yù)防口腔炎的發(fā)生，化療前應(yīng)向患兒家屬解釋注意口腔衛(wèi)生的重要性。飯前、飯后要漱口，睡前及晨起使用軟毛牙刷刷牙，避免損失口腔黏膜；另外為預(yù)防口干、味覺減退或消失、張口困難等并發(fā)癥，應(yīng)每天堅持做張口運動。3.3 急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期營養(yǎng)狀況與癥狀的相關(guān)性本研究，營養(yǎng)指標(biāo)MUAC值和TSFT值的變化均從化療初期下降，MUAC值的下降一直持續(xù)到化療開始后8-9天，TSFT值下降一直持續(xù)到

29、化療開始后2周；與之相應(yīng)的胃腸道相關(guān)癥狀惡心嘔吐、腹瀉也均在化療初期開始出現(xiàn)并持續(xù)到化療開始后2-3周。因此，營養(yǎng)指標(biāo)與癥狀間存在一定關(guān)聯(lián)。外國學(xué)者早在2003年證實26,27.28，抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用往往導(dǎo)致更多的、程度更重的胃腸道不良反應(yīng)，急性白血病化療方案均為聯(lián)合用藥，因此導(dǎo)致患兒惡心、嘔吐、厭食等胃腸道副反應(yīng)的程度更大。罹患血液腫瘤處于生長發(fā)育期的患兒有更強烈的對于生長營養(yǎng)素以及神經(jīng)發(fā)育營養(yǎng)等各方面的營養(yǎng)需求7；另有研究顯示，由于食欲不振繼發(fā)的攝食量減少是腫瘤患兒身體質(zhì)量下降的常見原因11。 4. 結(jié)論 急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期存在營養(yǎng)狀況的改變，尤其在給藥初期至給藥后2周左右時間出

30、現(xiàn)，且不同診斷和年齡段患兒營養(yǎng)狀態(tài)改變有所不同；同時，急性白血病患兒化療誘導(dǎo)緩解期間普遍存在營養(yǎng)相關(guān)癥狀，給藥早期以惡心嘔吐和腹瀉為主，給藥中后期以口腔潰瘍?yōu)橹?，且不同診斷和年齡段患兒癥狀改變有所不同。MUAC和TSFT是較好有效的衡量急性白血病患兒誘導(dǎo)緩解期營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，護理人員應(yīng)重視并持續(xù)監(jiān)測此期患兒的營養(yǎng)狀況，提高患兒生活質(zhì)量。參考文獻1. Han-Markey T.Nutritional considerations in pediatric oncology. Semin Oncol Nurs. 2000;16:14651.2. Martin E, Belleton F, Lall

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