急性腎盂腎炎病人的護(hù)理-護(hù)考內(nèi)容

1、第四節(jié) 腎盂腎炎病人的護(hù)理【考點(diǎn)精講】一 、概述 腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型，主要是由細(xì)菌直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，又稱上尿路感染，易合并下尿路感染。臨床上分為急性和慢性腎盂腎炎。多見于女性，男女為101。二、病因和發(fā)病機(jī)制（） 1. 致病菌以大腸埃希菌最為多見，其次為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲等。糖尿病或免疫能力低下者常伴發(fā)尿路真菌感染。2. 發(fā)病機(jī)制（1）感染途徑 上行感染：是最常見的感染途徑，細(xì)菌由尿道、膀胱、輸尿管逆行到達(dá)腎。血行感染：較少見，多為體內(nèi)感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流播散到腎，引起腎盂腎炎，致病菌多為葡萄球菌

2、。淋巴管感染：很少見 ，多為盆腔部位有炎癥或腸道有感染時(shí)，致病菌可經(jīng)淋巴管侵犯腎。直接蔓延：偶見外傷或腎周圍組織器官的感染可直接蔓延至腎。 （2）易感因素 尿流不暢：各種原因引起的尿路梗阻或泌尿系統(tǒng)畸形，導(dǎo)致尿流不暢，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，其尿路感染率比無(wú)梗阻者高十倍。女性生理特點(diǎn)：由于女性較男性尿道短而寬，括約肌收縮力弱，尿道口易污染；女性在經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期因內(nèi)分泌等因素改變易至細(xì)菌感染。機(jī)體免疫力低下：如糖尿病及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機(jī)制的破壞：如手術(shù)、外傷、導(dǎo)尿和尿路器械的檢查導(dǎo)致黏膜損傷使細(xì)菌進(jìn)入深部組織而發(fā)病。其他：尿道口周圍或盆腔有炎癥等。三

3、、臨床表現(xiàn)（）1. 急性腎盂腎炎（1）全身表現(xiàn)  起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲減退、惡心嘔吐、乏力等全身癥狀。                                       

4、60;      （2）局部癥狀  多有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀及下腹部不適 ，可有腰痛，多數(shù)伴有肋脊角壓痛或（和）叩擊痛。臨床上輕癥病人全身癥狀可不明顯，僅有尿路局部表現(xiàn)和尿液變化。2. 慢性腎盂腎炎（1）大多數(shù)由急性腎盂腎炎發(fā)展而來(lái)，急性發(fā)作期與急性腎盂腎炎相似。（2）臨床表現(xiàn)多不典型，病程長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，全身癥狀相對(duì)較輕。（3）部分病人僅有低熱、乏力，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，稱“無(wú)癥狀性菌尿”，還有病人以頭昏、頭疼、高血壓、輕度水腫為臨床特征。（4）慢性腎盂腎炎后期可有腎功能減退的表現(xiàn)。3. 并發(fā)癥 多見于嚴(yán)重的腎

5、盂腎炎，可有腎乳頭壞死、腎周圍膿腫、敗血癥等。四、輔助檢查（）1. 尿液檢查 尿蛋白常為陰性或微量。尿沉渣有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，白細(xì)胞多顯著增多，每高倍視野5個(gè)，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷。2. 血常規(guī) 急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期血紅蛋白可降低。3. 尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù) 尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是確診的重要指標(biāo)，臨床常用新鮮清潔中段尿培養(yǎng)法。臨床意義為：菌落計(jì)數(shù)105ml有臨床意義，小于104ml為污染所致，菌落計(jì)數(shù)在104105ml為可疑陽(yáng)性。推薦精選4. 腎功能檢查  急性期無(wú)改變， 慢性期可出現(xiàn)持續(xù)性功能損害，腎濃縮功能減退，如夜尿多，呈低比重尿，肌酐清除

6、率下降，血尿素氮、肌酐升高。5. 其它檢查 慢性腎盂腎炎久治不愈時(shí)可作靜脈腎盂造影、B超檢查、放射性核素腎動(dòng)態(tài)圖像等檢查，以確定有無(wú)梗阻、畸形和腎臟排泄功能狀態(tài)。五、治療要點(diǎn)（）治療目的是去除誘因，合理使用抗生素，輔以全身支持療法。1. 對(duì)癥治療鼓勵(lì)患者多休息，多飲水，勤排尿（保持每日尿量在2500ml以上）以減輕尿路刺激征，必要時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液或應(yīng)用膽堿能受體拮抗劑減輕尿路刺激征。對(duì)發(fā)熱病人可采用物理降溫處理。2. 抗菌治療用藥前應(yīng)先作尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)為選用有效抗菌藥物做準(zhǔn)備。在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。常用的藥物有：磺胺類如復(fù)方磺胺甲噁唑；喹諾酮類

7、如諾氟沙星。感染嚴(yán)重有敗血癥者宜靜脈給藥，可用慶大霉素、氨芐青霉素等。急性腎盂腎炎用藥后24小時(shí)癥狀即可好轉(zhuǎn)，若連續(xù)用藥48小時(shí)無(wú)效，需及時(shí)更換藥物或根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整藥物。3. 注意事項(xiàng)（1）急性腎盂腎炎的療程通常是癥狀完全消失，尿檢查陰性后，繼續(xù)用藥35天，療程1014天，停藥后每周復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)一次，共23周，若均為陰性，可認(rèn)為臨床治愈。（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作者，按急性腎盂腎炎治療。反復(fù)發(fā)作者，在急性發(fā)作控制后應(yīng)積極尋找易感因素加以治療，同時(shí)給小劑量抗菌藥物，參照藥敏試驗(yàn)，聯(lián)合、間歇、交替使用，每療程約24個(gè)月。（3） 堿化尿液服用碳酸氫鈉（1g ，3/d） ，可增強(qiáng)上述抗生素

8、的療效，減輕尿路刺激征。六、護(hù)理問(wèn)題（）1疼痛：腰痛 與腎臟炎癥而致腎被膜牽拉有關(guān)。2體溫過(guò)高  與細(xì)菌感染有關(guān)。3排尿異常：尿頻、尿急、尿痛 與膀胱炎癥刺激有關(guān)。4焦慮  與膀胱刺激癥引起的不適、疾病反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心有關(guān)。5醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題  潛在的藥物毒副作用、潛在的腎功能損害。七、護(hù)理措施（）1. 一般護(hù)理（1）合理休息 急性期伴發(fā)熱者應(yīng)臥床休息，慢性期適當(dāng)休息避免勞累。（2）飲食指導(dǎo) 進(jìn)食清淡并含豐富營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素。鼓勵(lì)多飲水， 保持每日液體攝入量在2500ml以上，并督導(dǎo)病人每2小時(shí)排尿一次，加速細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的

9、刺激。（3）高熱的護(hù)理 可參照高熱護(hù)理常規(guī)。2. 病情觀察檢測(cè)生命體征尤其是體溫變化，對(duì)高熱病人注意做好降溫及生活護(hù)理，同時(shí)觀察腰痛的性質(zhì)、部位、程度及變化，防止并發(fā)癥。3. 疼痛的護(hù)理腎區(qū)疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐位，因?yàn)檎玖r(shí)腎臟受到牽拉，會(huì)加重疼痛。推薦精選4. 用藥護(hù)理向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程、及毒副作用如喹諾酮類可引起輕度消化道反應(yīng)、皮膚瘙癢等；強(qiáng)調(diào)必須按時(shí)、按量用藥；交代病人口服復(fù)方磺胺甲惡唑期間要注意多飲水和同時(shí)服用碳酸氫鈉，增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶的形成。5. 清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集（1）留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，不

10、宜使用消毒劑。（2）宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集標(biāo)本。（3）指導(dǎo)病人留取中間一段尿置于無(wú)菌容器內(nèi)，于1小時(shí)內(nèi)送檢。（4）尿標(biāo)本中勿混入消毒劑，女性病人留尿時(shí)注意勿混入白帶。（5）不宜多飲水，留取清晨第一次尿，以保證尿液在膀胱內(nèi)停留68個(gè)小時(shí)，提高陽(yáng)性率。八、健康教育（）1生活指導(dǎo) 保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)會(huì)正確清潔外陰的方法，避免衛(wèi)生紙污染尿道口，女性病人禁止盆浴，搞好月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期的衛(wèi)生。平時(shí)多飲水、勤排尿，排尿徹底，不留殘尿是簡(jiǎn)便而有效的預(yù)防措施。注意勞逸結(jié)合。保持大便通暢。2知識(shí)宣教 病人及家屬能了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制、主要表現(xiàn)及治療方法。3預(yù)防指

11、導(dǎo) 盡量避免使用尿路器械；與性生活有關(guān)的尿感，與性交后即排尿，并按常用量服一次抗生素作預(yù)防。                          【真題解析】1腎盂腎炎最常見的致病菌是 A大腸桿菌          

12、60;        B溶血性鏈球菌C表皮葡萄球菌D陰溝腸桿菌E. 脆弱類桿菌答案 A（考點(diǎn)：腎盂腎炎的病因）解析：這是一題記憶性的題目，腎盂腎炎常見的致病菌，以大腸桿菌為多見，其次為副大腸桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲等。2. 腎盂腎炎的易感因素不包括A. 尿路梗阻B. 機(jī)體抵抗力降低C. 女性D. 膀胱炎E. 口腔感染答案：E（考點(diǎn)：易感因素）解析：口腔感染與腎盂的解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有直接的關(guān)系，又不能導(dǎo)致全身機(jī)體免疫力低下，其余四項(xiàng)均屬腎盂腎炎的誘因。3. 減輕尿路刺激征的重要措施是A. 多飲水B.

13、 臥床休息C. 聽音樂(lè)D. 松弛術(shù)推薦精選E. 膀胱區(qū)按摩答案：A（考點(diǎn)：護(hù)理措施）解析：除E外均能減輕尿路刺激癥，但主要是A,因?yàn)槎囡嬎芗铀偌?xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的護(hù)理措施。4. 急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)中，最不可能出現(xiàn)的是A. 尿路刺激征B. 脊肋角壓痛C. 高熱畏寒D. 尿液渾濁E. 夜尿增多答案：E（考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)）解析：因?yàn)橐鼓蛟龆嗍怯捎谀I小管間質(zhì)受到明顯損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能減退，而不是急性腎盂腎炎的癥狀。5. 有關(guān)清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集正確的是A. 消毒劑清洗外陰B. 使用抗生素藥物前收集C. 飲水l000ml后采集D. 采集后應(yīng)留

14、置一段時(shí)間后送檢E. 停用抗生素后即可收集答案：B（考點(diǎn)：尿標(biāo)本的采集）解析：留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，不宜使用消毒劑；宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集標(biāo)本；指導(dǎo)病人留取中間一段尿置于無(wú)菌容器內(nèi)，于1小時(shí)內(nèi)送檢；不宜多飲水，留取清晨第一次尿，以保證尿液在膀胱內(nèi)停留68個(gè)小時(shí)，提高陽(yáng)性率。6. 易致泌尿系統(tǒng)感染的檢查是A. 酚紅排泄試驗(yàn)B. 逆行腎盂造影C. 膀胱B超檢查D. 靜脈腎盂造影E. 放射性核素檢查答案：B解析：逆行腎盂造影是經(jīng)膀胱將輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管，注入造影劑，使腎盞、腎盂、輸尿管顯影，所以易致泌尿系統(tǒng)感染，其余四項(xiàng)均不是經(jīng)尿路器械的檢查。7急性腎盂腎炎病人最常見的是A

15、尿蛋白(+)B尿紅細(xì)胞3個(gè)HPC菌落計(jì)數(shù)104mlD尿白細(xì)胞5個(gè)HPE尿素氮升高答案D（考點(diǎn)：腎盂腎炎的輔助檢查）解析：急性腎盂腎炎病人尿沉渣白細(xì)胞、紅細(xì)胞增多，其中以白細(xì)胞最常見5個(gè)/HP推薦精選，菌落計(jì)數(shù)105ml有診斷意義。8急性腎孟腎炎的女青年，治愈出院時(shí)給予保健指導(dǎo)，其中錯(cuò)誤的是?A避免勞累B低鹽飲食C多飲水，勤排尿D禁止盆浴 E大便通暢答案：B(考點(diǎn)：腎盂腎炎的健康教育）解析：除B外其余四項(xiàng)都是預(yù)防腎盂腎炎的措施，B是指高血壓、水腫的患者的飲食原則,急性腎盂腎炎的患者一般沒(méi)有高血壓、水腫。9急性腎盂腎炎最重要的護(hù)理措施是A臥床休息B觀察藥物副作用C多飲水D每日留尿送檢E高錳酸鉀坐浴

16、答案：C（考點(diǎn)：護(hù)理措施）解析：除D外都是護(hù)理措施，但是多飲水能加速細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的護(hù)理措施。10某女士，28歲，因畏寒，發(fā)熱1日，腰痛伴尿路刺激征半日人院，初步診斷為急性腎盂腎炎。鼓勵(lì)病人多飲水主要目的是A加速退熱B保持口腔清潔C維持體液平衡D減少藥物不良反應(yīng)E促進(jìn)細(xì)菌、毒素排出答案：E（考點(diǎn)：護(hù)理措施）解析：鼓勵(lì)多飲水，保持每日液體攝入量在2500ml以上，并督導(dǎo)病人每2小時(shí)排尿一次，能加速細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激?！揪C合訓(xùn)練】A1題型1血行感染引起的腎盂腎炎較常見的病原體是A葡萄球菌B大腸埃希菌C變形桿菌

17、D真菌E病毒2腎盂腎炎最常見的感染途徑是A上行感染B血性感染推薦精選C淋巴管感染D直接感染E體液感染3腎盂腎炎易感因素不包括A尿路梗阻B機(jī)體抵抗力低下C男性D泌尿系統(tǒng)防御機(jī)制的破壞E盆腔炎癥4真性菌尿是指腎盂腎炎患者清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)是A102mlB103mlC104mlD105mlE106ml 5腎盂腎炎病人全身癥狀加重伴劇烈腰痛應(yīng)考慮A. 炎癥未控制B. 腎周圍膿腫C. 合并其它細(xì)菌感染D. 合并急性腎炎E. 合并病毒感染6急性腎盂腎炎最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦茿. 口服氟哌酸3天B. 口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑C. 根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效抗生素治療2周D. 聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗生素E. 長(zhǎng)

18、期口服碳酸氫鈉堿化尿液，預(yù)防再發(fā)生7尿沉渣檢查中對(duì)腎盂腎炎診斷最有價(jià)值的是A. 白細(xì)胞管型B. 紅細(xì)胞管型C. 透明管型D. 蠟樣管型E. 顆粒管型8關(guān)于清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集，敘述正確的是A. 留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，再使用消毒劑B. 留取標(biāo)本之前鼓勵(lì)患者多飲水C. 標(biāo)本應(yīng)于1h內(nèi)送檢D. 不宜留取清晨第一次小便推薦精選E. 使用過(guò)抗生素者無(wú)需停藥9急性腎盂腎炎每日的飲水量至少應(yīng)達(dá)到A. 500mlB. 1000mlC. 1500mlD. 2000mlE. 2500ml10有關(guān)腎盂腎炎的健康教育，不妥的一項(xiàng)是A. 注意休息B. 注意會(huì)陰部的衛(wèi)生C. 經(jīng)常預(yù)防性服用抗菌藥物D. 避免不必

19、要的尿路器械檢查E. 鼓勵(lì)病人多飲水，勤排尿11急性腎盂腎炎病人的主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題不包括A. 體溫過(guò)高B. 焦慮C. 疼痛：尿痛、腰痛D. 潛在并發(fā)癥：腎功能損害E. 潛在并發(fā)癥：藥物副作用A2型題12張女士，28歲，急性腎盂腎炎已臨床治愈，出院時(shí)的保健指導(dǎo)措施不應(yīng)包括A. 避孕一年B. 多飲水、勤排尿C. 注意個(gè)人衛(wèi)生D. 避免勞累E. 低鹽飲食13錢女士，38歲。因患急性腎盂腎炎，應(yīng)用阿米卡星治療9d，癥狀消失，尿液檢查陰性。此時(shí)至停藥的時(shí)間是A. 35dB. 12dC. 710dD. 1115dE. 1620d14李女士，35歲。突然寒戰(zhàn)、高熱，伴尿頻、尿急、尿痛，右腎區(qū)叩擊痛2

20、d。尿常規(guī)白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（+）。最可能的臨床診斷是A. 急性腎炎B. 急性腎盂腎炎C. 慢性腎炎推薦精選D. 腎腫瘤E. 腎結(jié)核A3型題王女士，32歲。腰酸、乏力3d，排尿次數(shù)增加、排尿不盡感，伴尿急、發(fā)熱、惡心1日。體檢：體溫390C,神清，心肺無(wú)異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿沉渣白細(xì)胞7個(gè)/HP,紅細(xì)胞01個(gè)/HP15. 最可能的疾病是A. 尿道炎B. 急性腎盂腎炎C. 慢性腎盂腎炎D. 急性腎炎E. 慢性腎炎16. 確診還應(yīng)做的檢查是A. 內(nèi)生肌酐清除率B. 酚紅排泄率試驗(yàn)C. 血肌酐及尿素氮測(cè)定D.

21、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)E. 靜脈腎盂造影17. 下列護(hù)理措施中錯(cuò)誤的一項(xiàng)是A. 臥床休息B. 清淡易消化的食物C. 觀察藥物不良反應(yīng)D. 限制液體攝入量E. 收集清晨第一次尿做培養(yǎng)18. 主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題錯(cuò)誤的是A. 體溫過(guò)高B. 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛C. 不舒適：惡心、乏力、腰酸D. 體液過(guò)多E. 潛在的并發(fā)癥：腎周圍膿腫B型題A. 血尿B. 膿尿C. 蛋白尿D. 乳糜尿E. 脂質(zhì)尿19. 急性腎盂腎炎最具特征性的尿異常是推薦精選20. 急性腎小球腎炎最具特征性的尿常規(guī)是 參考答案及相關(guān)的考點(diǎn)1. A（考點(diǎn)：病因） 2A（考點(diǎn)：感染途徑）3C（考點(diǎn)：易感因素）4D（考點(diǎn)：菌落

22、計(jì)數(shù)）5B (考點(diǎn)：并發(fā)癥) 6C（考點(diǎn)：用藥護(hù)理）7 A（考點(diǎn)：尿液檢查）8. C（考點(diǎn)：尿標(biāo)本的采集）9 E（考點(diǎn)：護(hù)理措施） 10C（考點(diǎn)：健康教育） 11D（考點(diǎn)：護(hù)理診斷） 12E（考點(diǎn)：健康教育） 13A (考點(diǎn)：用藥護(hù)理) 14B（考點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估）15B（考點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估） 16D（考點(diǎn)：輔助檢查）17D（考點(diǎn)：護(hù)理措施）18D（考點(diǎn)：護(hù)理診斷）19B（考點(diǎn)：尿液檢查）20A（考點(diǎn)：尿液檢查）第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護(hù)理【考點(diǎn)精講】一、概述慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰）是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)果，是以腎功能減退導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)和水、電解質(zhì)紊亂的一組臨

23、床綜合征。隨著病情的進(jìn)展，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的程度，將慢性腎衰竭分為四期見下表：表5- 腎功能衰竭臨床分期臨床分期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) ml/min血肌(Scr) µmol/L臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期5080133177無(wú)腎功能不全失代償期2550186442無(wú)明顯癥狀，多有輕度貧血，多尿、夜尿增多腎功能衰竭期1025451707多系統(tǒng)受累表現(xiàn)尿毒癥期10707腎衰竭的臨床表現(xiàn)明顯二、病因和發(fā)病機(jī)制（）1病因與誘因（1）原發(fā)性腎臟疾病 如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等，我國(guó)以慢性腎小球腎炎較多見，占50%60%。推薦精選（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變 如糖尿病腎病、高血壓腎病等，國(guó)外

24、最常見的是糖尿病腎病。（3）慢性尿路梗阻性腎病 如結(jié)石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病 如多囊腎、遺傳性腎炎等。常見的誘發(fā)因素有感染、大量攝入蛋白質(zhì)、水鹽代謝紊亂、有效循環(huán)血容量減少、應(yīng)用腎毒性藥物、嚴(yán)重高血壓或降壓過(guò)速過(guò)低、尿路梗阻等，但感染是最常見的誘因。2發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：（1）健存腎單位學(xué)說(shuō) 腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，而殘余腎單位代償?shù)卦黾优判关?fù)荷，腎實(shí)質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)行，健全腎單位越來(lái)越少，最后出現(xiàn)腎衰竭的臨床表現(xiàn)。（2）矯枉失衡學(xué)說(shuō) 當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，就有一系列的平衡紊亂，為了糾正平衡紊亂，機(jī)體進(jìn)行代償調(diào)節(jié)以達(dá)到新的平衡，從而給人體帶來(lái)新的損害。如當(dāng)

25、腎衰竭出現(xiàn)血磷增高時(shí)，機(jī)體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進(jìn)，以促使腎排磷。此時(shí)血磷雖有所下降，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)又引起新的損害。（3）腎小球高灌注、高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō) 隨著腎單位破壞增多，殘留腎單位的腎小球內(nèi)存在著高灌注、高壓力、高濾過(guò)現(xiàn)象，從而促使膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化，使腎功能惡化。三、臨床表現(xiàn)（）1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）脫水或水腫 當(dāng)攝入量或補(bǔ)液量過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致水腫、稀釋性低鈉血癥、高血壓。若限制水分?jǐn)z入或應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑可引起脫水。（2）低鉀血癥或高鉀血癥 由于大量應(yīng)用排鉀利尿劑又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)鉀可導(dǎo)致低血鉀。而尿液排鉀降低、體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加、酸中毒、大量輸入

26、庫(kù)存血或攝入過(guò)多含鉀食物等可引起高血鉀。（3）代謝性酸中毒 為腎小球慮過(guò)功能降低使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，加上腎小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致。（4）低鈣血癥、高磷血癥可產(chǎn)生腎性骨病。血鎂多輕度升高。2各系統(tǒng)癥狀（1）消化系統(tǒng) 多表現(xiàn)為食欲減退、腹部不適，是病人最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。此外可出現(xiàn)口腔有氨臭味、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血等。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃腸黏膜，水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等有關(guān)。 （2）心血管系統(tǒng) 高血壓：尿毒癥時(shí)約80%以上的患者有高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，部分與腎素增高有關(guān)。心力衰竭：是常見死亡原因之一。其原因大多與水鈉潴留及高

27、血壓有關(guān)，部分病人亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。心包炎：主要見于透析不充分者，多與尿毒素沉積有關(guān)，臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。尿毒癥心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三脂血癥及輕度膽固醇增高，動(dòng)脈粥樣硬化迅速，是主要死亡原因之一。（3）呼吸系統(tǒng) 體液過(guò)多可引起肺水腫，尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎” ；酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)?？捎锌人?、咳痰、胸部疼痛等癥狀。（4）血液系統(tǒng) 貧血：可出現(xiàn)程度不等的貧血，為腎衰竭病人必有的表現(xiàn)，屬正常細(xì)胞正常色素性貧血，最主要原因是腎素產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少，其它原因還有鐵攝入不足、葉酸缺乏、骨髓抑制、出血和

28、失血、紅細(xì)胞壽命縮短等。出血傾向：常表現(xiàn)皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等。推薦精選白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，為主要死亡原因之一。（5）神經(jīng)系統(tǒng) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神經(jīng)精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格異常、抑郁、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累多見。（6）皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢，與尿素霜的刺激和甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起鈣鹽沉著于皮膚有關(guān)。病人面色較深而萎黃，輕度浮腫，稱尿毒癥面容，與貧血、尿毒素沉積有關(guān)。（7）骨骼系統(tǒng) 慢性腎衰可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，簡(jiǎn)稱腎性骨病依常見順序排列為：纖維囊性骨炎、腎

29、性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，表現(xiàn)為骨酸痛、行走不便。腎性骨病是由于骨化三醇缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等所至。（8）性功能障礙 小兒性成熟延遲，女性月經(jīng)不規(guī)則，甚至閉經(jīng)，男性性欲缺乏甚至陽(yáng)痿。（9）代謝紊亂 可出現(xiàn)病人體溫常偏低、內(nèi)分泌失調(diào)、碳水化合物代謝異常、脂代謝異常等。四、輔助檢查（）1血液檢查 可有正細(xì)胞正色素性貧血及血小板減少，血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L。合并感染時(shí)有白細(xì)胞增高。2尿液檢查 尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義。紅細(xì)胞、白細(xì)胞，若數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或感染。尿比重降低。3腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增

30、高。4其他 血清電解質(zhì)：血鈣偏低，血磷增高，血漿白蛋白降低。血?dú)夥治鲇写x性酸中毒。B超可見雙腎體積變小。五、治療要點(diǎn)（）1治療原則積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除誘發(fā)因素，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的重要措施。2延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（1）飲食治療 飲食治療可以延緩腎單位的破壞速度，緩解尿毒癥的癥狀，因此慢性腎衰的飲食治療非常重要。見本節(jié)護(hù)理措施。（2）必需氨基酸的應(yīng)用 對(duì)于各種原因不能透析、攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人，為了維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必須加用必需氨基酸。另外，必需氨基酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中能利用部分尿素，使尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。（3）控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓

31、力 腎小球內(nèi)高壓力會(huì)促使腎小球硬化；全身性高血壓不僅促使腎小球硬化，且能增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必須控制。對(duì)容量依賴型高血壓，限鈉限水，配合利尿劑及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。（4）其他積極治療高脂血癥、有痛風(fēng)的高尿酸血癥。3對(duì)癥治療（1）感染 積極控制感染，避免使用腎毒性藥物。（2）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒一般口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重者靜脈滴注。在糾正酸中毒過(guò)程中應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。（3）貧血 透析、補(bǔ)充葉酸和鐵劑均能改善貧血。而使用重組人紅細(xì)胞生成素皮下注射療效更顯著。（4）腎性骨病 服用骨化三醇能提高血鈣，對(duì)骨軟化癥療

32、效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。 推薦精選4替代治療尿毒癥患者經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)，透析和腎移植是替代腎功能的治療方法。六、護(hù)理問(wèn)題（）1體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率降低、水、鈉潴留有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量與氮質(zhì)血癥所致的厭食、惡心、嘔吐及腹瀉有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、透析治療有關(guān)。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、瘙癢有關(guān)。5焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作、疾病預(yù)后不良有關(guān)。6活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。七、護(hù)理措施（） （一）一般護(hù)理1休息 以休息為主，尿毒癥期應(yīng)臥床休息。2飲食護(hù)理（1）優(yōu)質(zhì)（高生物效價(jià)）低蛋白質(zhì)飲食：根據(jù)病人的腎小球?yàn)V過(guò)

33、率來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。GFR 50ml/min時(shí)應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入量，其中60%應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；當(dāng)GFR20ml/min時(shí)每日蛋白質(zhì)攝入量為（0.6g/ kg +5g）；10ml/min當(dāng)GFR20ml/min時(shí)，每日攝入量為0.6g/ kg；當(dāng)GFR 5ml/min時(shí)每日攝入量為20 g，此時(shí)需用必需氨基酸療法。對(duì)腎衰竭行透析治療者，因透析過(guò)程中會(huì)丟失部分氨基酸和小分子蛋白質(zhì)，應(yīng)增加蛋白質(zhì)的供應(yīng)，其中蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每千克體重1.2g左右。（2）熱量：病人每日應(yīng)攝入足夠的熱量以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。每日應(yīng)供熱量126kjkg (30kcalkg),主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)。（3）水、鈉：控

34、制水鈉攝入，嚴(yán)重水腫者入液量一般為前一日的尿量加上500ml。（4）其它：高鈣低磷飲食，改善病人食欲，補(bǔ)充各種維生素。3病情觀察觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征。定期檢測(cè)尿液、血電解質(zhì)、腎功能。注意體重，準(zhǔn)確記錄出入量。4對(duì)癥護(hù)理（1）胃腸道癥狀 注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射哌甲酯。腎衰伴有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥的病人，每晚臨睡前應(yīng)適當(dāng)飲水，以增加夜尿，避免次晨血液濃縮使氮質(zhì)濃度增高而加重惡心、嘔吐。這是最重要的護(hù)理措施之一（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。（3）心血管系統(tǒng)癥狀 高血壓患者給予降壓藥，注意藥物副作用，出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律

35、失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。（4）造血系統(tǒng)癥狀 有出血傾向時(shí)應(yīng)避免使用抑制凝血的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血。（5）高鉀血癥 觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系；采集血鉀標(biāo)本時(shí)針尖要干燥，采血部位結(jié)扎勿過(guò)緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗(yàn)結(jié)果；忌進(jìn)食含鉀高的食物或藥物，忌輸庫(kù)存血（因含鉀量較高）。（6）加強(qiáng)皮膚護(hù)理 因病人常有皮膚瘙癢不適，抓傷后極易感染，故應(yīng)剪指甲，保持皮膚清潔，忌用肥皂和酒精。對(duì)有嚴(yán)重水腫的病人尤其要保護(hù)皮膚，防止壓瘡。八、健康教育1生活指導(dǎo) 注意勞逸結(jié)合，嚴(yán)格遵守飲食

36、原則，注意水鈉限制和蛋白質(zhì)的合理攝入。2預(yù)防指導(dǎo) 避免加重腎功能惡化的誘因。推薦精選3用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性的藥物。4透析治療 慢性腎衰的病人應(yīng)注意保護(hù)和有計(jì)劃的使用血管，以備血液透析治療?！菊骖}解析】1 石先生，男，56歲，患尿毒癥，精神萎靡。下腹無(wú)脹滿，24 h尿量為60 ml。請(qǐng)問(wèn)病人的排尿狀況屬于A. 正常B. 無(wú)尿C. 少尿D. 尿潴留E. 尿量偏少答案：B（考點(diǎn)：少尿的定義）解析：這是記憶性題目，主要考正常尿量、無(wú)尿、少尿、尿潴留的定義，24小時(shí)尿量少于100ml稱少尿，所以答案是B。2 護(hù)理腎功能衰竭少尿期患者，下列敘述哪項(xiàng)正確A. 大量補(bǔ)液B. 攝入含鉀食物C

37、. 禁用庫(kù)存血D. 及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽E. 加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝人答案：C（考點(diǎn)：護(hù)理措施）解析： 因?yàn)樯倌蚱冢兴[、高血鉀、血尿素氮增高，所以不能大量補(bǔ)水、補(bǔ)鉀、加強(qiáng)蛋白質(zhì)的攝入，而庫(kù)存血含鉀量較高，所以要忌用。3 急性腎衰少尿或無(wú)尿期飲食的處理不正確的是A. 熱量供應(yīng)以蛋白為主B. 熱量供應(yīng)以糖為主C. 可給適量的脂肪乳劑D. 高維生素E. 高熱量答案：A（考點(diǎn)：飲食的護(hù)理）解析：因?yàn)槿绻麛z入蛋白質(zhì)過(guò)多，蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物（血尿素氮）就多，所以要給高熱量，以糖為主，能減少機(jī)體蛋白質(zhì)的分解；可給適量的脂肪乳劑和高維生素制劑。4 慢性腎功能衰竭時(shí)尿中可見A. 脂肪管型B. 紅細(xì)胞管型C. 顆粒管型D. 蠟樣

38、管型E. 透明管型答案：D（考點(diǎn)：腎衰尿檢）解析：尿沉渣中有蠟樣管型對(duì)慢性腎功能衰竭有診斷意義。5 尿毒癥最早出現(xiàn)的癥狀是A. 厭食、惡心、嘔吐推薦精選B. 嗜睡，定向力障礙C. 咳嗽，胸痛D. 皮膚黏膜出血E. 血壓升高答案：A（考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)）解析：這是記憶性題目，尿毒癥最早出現(xiàn)的癥狀就是消化道癥狀。6 一慢性腎炎尿毒癥期患者，近一個(gè)月來(lái)厭食、皮膚瘙癢，前日起嘔吐，體檢血壓2316 kPa(172120mmHg)，神清，貧血貌，心肺檢查無(wú)異常。Hb 50gL，尿蛋白(+)，比重1.010，血肌酐795umoL，血鉀4.0mmolL，護(hù)理該患者，最重要的是A. 每日測(cè)血壓2次B. 每日測(cè)體重

39、1次C. 每日測(cè)體溫1次D. 每日記錄出入液量E. 檢查每日尿液化驗(yàn)結(jié)果答案：D（考點(diǎn)：護(hù)理措施）解析：因?yàn)槟I功能嚴(yán)重受損對(duì)水的調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)攝入液體量過(guò)多可導(dǎo)致水腫，表現(xiàn)高血壓、稀釋性低鈉血癥、體重增高等；限制攝入量可導(dǎo)致脫水。7 誘發(fā)尿毒癥的主要原因是A. 貧血B. 心力衰竭C. 酸中毒D. 感染E. 電解質(zhì)紊亂答案：D（考點(diǎn)：主要誘因）解析：腎功能不全加重的誘因常見的是血容量不足，飲食不當(dāng)，過(guò)度勞累，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等，其中感染是最常見的誘因，所以答案是D。8長(zhǎng)期臥床的慢性腎功能不全病人，其水腫的分布特點(diǎn)是A. 以踝內(nèi)側(cè)明顯B. 以脛前部明顯C. 以顏面部

40、明顯D. 以腰背部、骶尾部明顯E. 以四肢明顯答案：D（考點(diǎn)：水腫的特點(diǎn)）解析：水腫受重力的影響，體位低處水腫顯著，所以答案是D。9 腎功能不全的早期表現(xiàn)是A. 內(nèi)生肌酐清除率(20mlmin)B. 血尿素氮5mmolLC. 血肌酐50umolLD. 夜尿量750m1推薦精選E. 15分鐘酚紅排泌率25答案：D（考點(diǎn)：慢性腎衰竭分期）解析：這是記憶性題目，腎功能不全的早期內(nèi)生肌酐清除率是5020 mlmin，血尿素氮超過(guò)7.1 mmolL，肌酐達(dá)133442 umolL，夜尿量750ml。10 某尿毒癥病人，每天晨間出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)癥護(hù)理措施為(2006年真題)A. 臨睡勿進(jìn)食，勿進(jìn)水B. 臨

41、睡吃少量點(diǎn)心C. 睡前飲水12次D. 晨間飲水12次E. 起床前先服止嘔劑 答案：C(考點(diǎn)：對(duì)癥護(hù)理)解析：對(duì)腎衰的病人，有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥的，每晚臨睡前應(yīng)適當(dāng)飲水，以增加夜尿，避免次晨血液濃縮使氮質(zhì)濃度增高而加重惡心、嘔吐。11. 慢性腎衰竭的主要死亡原因不包括A. 貧血B. 肺部感染C. 泌尿系感染D. 動(dòng)脈粥樣硬化E. 心力衰竭答案：A(考點(diǎn)：臨床表現(xiàn))解析：心力衰竭：是常見死亡原因之一，其原因大多與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，部分病人亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三脂血癥及輕度膽固醇增高，動(dòng)脈粥樣硬化迅速，是主要死亡原因之一。中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而

42、易發(fā)生感染，以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，為主要死亡原因之一。貧血是必有的癥狀而非主要死亡原因。12患者男，45歲。蛋白尿8年，乏力、惡心2個(gè)月，平時(shí)血壓偏高，貧血貌，血壓2414KPa(180110mmHg)，心、肺聽診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，血肌酐l042umolL(11.8mgdl)，臨床診斷為尿毒癥。最可能的病因是A慢性腎盂腎炎B高血壓腎小動(dòng)脈硬化C慢性腎小球腎炎D慢性間質(zhì)性腎炎E急進(jìn)性腎小球腎炎答案：C（考點(diǎn)：病因）解析：除E外其余四項(xiàng)都可能引起尿毒癥，但根據(jù)患者的癥狀和體征：蛋白尿8年，平時(shí)血壓偏高，貧血貌，血壓2414KPa(180110mmHg)，心、肺聽診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明患者

43、最可能是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致腎損害?！揪C合訓(xùn)練】A1 型題推薦精選1慢性腎衰竭最常見的病因是A. 慢性腎盂腎炎B. 腎小動(dòng)脈硬化癥C. 糖尿病腎病D. 慢性腎炎E. 狼瘡腎炎2引起尿毒癥貧血最重要的原因是A. 食欲差，攝入不足B. 葉酸缺乏C. 代謝產(chǎn)物抑制骨髓造血D. 血小板容易被破壞E. 紅細(xì)胞生成素減少3慢性腎衰竭時(shí)高血壓的發(fā)生機(jī)制，敘述正確的是A. 與交感神經(jīng)興奮性改變有關(guān)B. 與激肽系統(tǒng)的作用有關(guān)C. 與縮血管物質(zhì)分泌過(guò)多有關(guān)D. 與胰島素抵抗有關(guān)E. 與水鈉潴留、腎素活性增高有關(guān)4慢性腎衰竭時(shí)發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的機(jī)制是A. 健存腎單位學(xué)說(shuō)B. 腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)C. 矯枉失衡學(xué)

44、說(shuō)D. 內(nèi)分泌功能障礙E. 代償機(jī)制學(xué)說(shuō)5腎素依賴性高血壓患者首選的降壓藥物是A. 利尿劑B. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑C. ß受體抑制劑D. 血管擴(kuò)張劑E. 鈣離子拮抗劑6慢性腎衰臨床表現(xiàn)中，下列哪項(xiàng)為最早最常出現(xiàn)的癥狀A(yù). 高血壓B. 心力衰竭C. 動(dòng)脈粥樣硬化D. 貧血E. 胃腸道癥狀如食欲不振、惡心、嘔吐等7下列檢查結(jié)果提示腎衰竭患者進(jìn)入尿毒癥期的是A. 腎小球?yàn)V過(guò)率降至50ml/min推薦精選B. 內(nèi)生肌酐清除率降至30ml/minC. 內(nèi)生肌酐清除率降至20ml/minD. 血肌酐達(dá)到445umolLE. 血肌酐大于707umolL8下列哪項(xiàng)不是慢性腎衰終末期患者發(fā)生高血鉀的原因A. 進(jìn)食過(guò)多水果B. 進(jìn)食肉類過(guò)多C. 限制含磷豐富的食物D. 尿量少E. 使用保鉀利尿劑9慢性腎衰患者出現(xiàn)下列哪種表現(xiàn)提示病情危重A. 胃腸道癥狀B. 高血壓C. 尿毒癥性