放射診療許可校驗申請表

1、附表5.8申請編號：濱衛(wèi)放中字（）第 號申請日期:放射診療許可校驗申請表申請單位（蓋章）: 申請日期:濱州市衛(wèi)生局制填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、表中 “負(fù)責(zé)人” ，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。三、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4 紙打印。四、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。五、凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打，。六、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA ）和電壓（kV）、 加速器線束能量等主要性能參數(shù)。七、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后

2、括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。八、 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。九、本申請表一式三份。放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱地址法人代表郵編聯(lián)系人電話傳真許可證編號放射工作人員數(shù)有效期年月日至年月日許 可項 目介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射笠了診叫、人薪孚啾X射線影像診斷口XCT像畛斷口普通X射線機影像診斷口CRE：；"牙科x射線影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷口1、放射診療許可證正、副本；2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書；3、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變

3、動情況；提交 5、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測報告；資 6、校驗周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報告；料7、校驗周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料；8、校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護、性能檢測報告；9、放射事件發(fā)生與處理情況；10、市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料?？谏?線 裝 置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密 封型 放射 性同住系核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別（個數(shù)）甲級口（）乙級口（）丙級口（）密封 型放 射性 同位素核素名稱活度（Bq）活度測量日期生產(chǎn)1家所在場所含密封源裝置編R裝置名稱型號生產(chǎn)1家放射源所在場所核素名 稱活度(Bq)活度測 量日期申請 單位 意見法定代表人（簽字）申請單位（公章）年 月日審核 機構(gòu) 意見經(jīng)辦人（簽草）審核機構(gòu)（盍草）年月日衛(wèi)生 行政 部門 審查