護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋ppt課件

1、發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事v 、12床患者醫(yī)囑100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士以為22床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入22床的100ml+泮托拉唑。v 、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀1.0g,加藥護(hù)士從科室備用藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當(dāng)天并無病人運(yùn)用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反響，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分一定。v -給藥內(nèi)容錯(cuò)誤v 中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提早靜脈注射了速尿。v -給藥時(shí)間錯(cuò)誤v 醫(yī)囑開出11床苯海拉明針每晚

2、一次肌注，當(dāng)班護(hù)士審核后，未及時(shí)打印在執(zhí)行單上，當(dāng)時(shí)思索只需一條醫(yī)囑，一會(huì)核對(duì)即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。v -漏給藥v 長期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，非常鐘后發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對(duì)。v -多給藥 v 患者輸入一袋過期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立刻按規(guī)范封存液體，追加效力補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。v -運(yùn)用過期藥物v 10：開場輸液，：輸入約ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片片，速尿

3、針mg等處置約半小時(shí)后病癥緩解。v -輸液過快v ：患者靜滴加左氧佛沙星后，護(hù)士直接接上川芎嗪針，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。v -配伍忌諱v 護(hù)士誤將酒精當(dāng)作純化水用于床患者的氧氣濕化，約小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立刻改換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松mg，vc針vb6針.并向病人負(fù)疚,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。v -誤用外用制劑給藥過失的現(xiàn)狀給藥過失的現(xiàn)狀v 在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理過失的78。給藥過失中有27.3未及時(shí)上報(bào)。v 有的護(hù)士以為發(fā)生的事件假設(shè)沒有給患者帶來損傷，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需求去

4、報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或脫漏了，之后再給予，他們以為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是過失了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士以為不值得報(bào)告。護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行中心制度，給病人未呵斥操作規(guī)程、不執(zhí)行中心制度，給病人未呵斥損傷、呵斥細(xì)微損傷、呵斥嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)損傷、呵斥細(xì)微損傷、呵斥嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)或未引發(fā)贊揚(yáng)糾紛的事件。或未引發(fā)贊揚(yáng)糾紛的事件。常見護(hù)理不良事件的分類常見護(hù)理不良事件的分類v 管路滑脫v 壓瘡v 跌倒v 輸液相關(guān)事件v 給藥錯(cuò)誤v 墜床v 分娩不測v 識(shí)別錯(cuò)誤v 患者自殺v 燙傷v 其他護(hù)理

5、不良事件發(fā)生的主要緣由護(hù)理不良事件發(fā)生的主要緣由v 評(píng)價(jià)缺乏v 溝通不良v 疾病要素v 管理不當(dāng)v 培訓(xùn)不到位v 違規(guī)操作v 才干缺乏v 個(gè)人自律v 效力不一致v 環(huán)境要素v 設(shè)備設(shè)備缺陷v 醫(yī)囑錯(cuò)誤v 其他要素護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析v 不良事件相關(guān)護(hù)士46.27的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低52.54職稱為護(hù)士護(hù)士的評(píng)價(jià)和溝通才干會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。 v 在臨床實(shí)際中，護(hù)士評(píng)價(jià)不全面，脫漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，構(gòu)成護(hù)理平安隱患。v 溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要緣由之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析v 帶教教師未真正做到放手不放眼，帶

6、教不到位，平常對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。v 實(shí)習(xí)生任務(wù)被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏自動(dòng)認(rèn)識(shí)，沒有嚴(yán)厲執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。v 大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。v 海恩法那么：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕海恩法那么：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯布斯海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行平安的法那海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行平安的法那么。海恩法那么指出么。海恩法那么指出: : 每一同嚴(yán)重事故的背后，必每一同嚴(yán)重事故的背后，必然有然有2929次細(xì)微事故和次細(xì)微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故起事故隱患。隱患。 v 海恩法那么強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生

7、是量的積累海恩法那么強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)踐的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)踐操作層面，也無法取代人本身的素質(zhì)和責(zé)任心。操作層面，也無法取代人本身的素質(zhì)和責(zé)任心。根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？緣由：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，假設(shè)沒有為什么？假設(shè)有，為什么還拔錯(cuò)？是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。護(hù)理不良事件的防備對(duì)策護(hù)理不良事件的防備對(duì)策v 1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。v 2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防備認(rèn)識(shí)v 3、護(hù)士要有一絲不茍的任務(wù)態(tài)度，嚴(yán)厲執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。v 4、加強(qiáng)任務(wù)中評(píng)價(jià)和溝通任務(wù)的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)價(jià)量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)價(jià)表、住院病人壓力性潰瘍告知書Braden評(píng)分表等)護(hù)理不良事件的防備對(duì)策護(hù)理不良事件的防備對(duì)策v 5、如有疑問病人或家屬，一定要核對(duì)清楚才干執(zhí)行，不