21)臨床藥師參與化療致患者反復(fù)嚴重腹瀉救治的案例經(jīng)

1、臨床藥師參與化療致患者反復(fù)嚴重腹瀉救治的案例經(jīng)驗總結(jié)耿曉寧舒東叢紹強（山東省泰安市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東泰安271000）摘 要多年以來，一批批經(jīng)過衛(wèi)牛部認證的臨床藥師逐步走向了臨床工作崗位。在實踐工 作當小，臨床藥師如何更好的融入臨床治療團隊，更好的參為臨床用藥，發(fā)揮自身優(yōu)勢，是 很多臨床藥師關(guān)心的問題。筆者在實踐工作中曾參與1例化療致患者反復(fù)嚴亜腹瀉的救治， 將其中的經(jīng)驗與感觸耳大家分亨。關(guān)鍵詞臨床藥師；不良反應(yīng)；遲發(fā)性腹瀉；洛哌丁胺；奧曲肽衛(wèi)生部2002年1月提出要逐步建立臨床藥師制,2005年和2007年先后啟動了 “臨床 藥師培訓(xùn)試點”和“臨床藥師制試點”工作，并在2009年和2010

2、年進行了兩項試點工作的 總結(jié)，提出了新的要求。自2005年以來衛(wèi)生部共批準50所臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地開展臨床藥師 培訓(xùn)工作并于2006年止式啟動了臨床藥師培訓(xùn)工作。多年以來，一批批經(jīng)過衛(wèi)牛部認證 的臨床藥師逐步走向了臨床工作崗位。在實踐工作當中，臨床藥師如何更好的融入臨床治療 團隊，更好的參為臨床用藥，發(fā)揮自身優(yōu)勢，是很多臨床藥師關(guān)心的問題。筆者在實踐工作 中曾參與1例化療致患者反復(fù)嚴重腹瀉的救治，將其中的經(jīng)驗與感觸與大家分享。1病例資料患者，男，66歲,身高170cm, kps 80分，體亜56kg,既往無亜大病史。2010. 8. 16 患者行直腸癌局部根治術(shù)（t4n1m1）, 15h后身體恢

3、復(fù)正常，大小便止常。患者因伴有肝肌 不可切除性轉(zhuǎn)移灶,且kras基因檢測為野生型，于2010.9. 27始接受西妥昔單抗聯(lián)合 folfiri方案化療，具體為西妥昔單抗（徳國默克，106791） 500mg/ni"靜脈滴注dl+伊立替 康（澳大利亞輝瑞制約，ek78a） 180mg/m2靜脈滴注dl+亞葉酸鈣（江蘇恒瑞醫(yī)藥，10080132） 400mg/m；靜脈滴注dl+m尿喘唳（上海旭東海普紗業(yè)有限公司，100508） 400mg/m2靜脈推注 dl+氟尿2400mg/m2 dl維持46小時靜脈泵入,每14日重復(fù)。2治療過程笫一周期治療期間崽者出現(xiàn)ii度嘔吐；第7天大便次數(shù)增多（4

4、次/d）,未出現(xiàn)水樣便， 未特殊處理，2 口后人便恢復(fù)正常：第9天面部、加干出現(xiàn)座瘡樣皮疹，無瘙癢。臨床藥師紗學(xué)監(jiān)護點：1. 嘔吐是大多數(shù)化療方案所共有的不良反應(yīng)，患者首次11!現(xiàn)ii度嘔吐，可檢視止吐措 施是否完善，如完善可愆不做調(diào)整，繼續(xù)觀察病情變化，如有加亜可考慮換用其他5-ht3 受體阻滯劑或加用皮質(zhì)類固醇激素爐"。2. 患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，但未出現(xiàn)水樣便，無需特殊處理，但應(yīng)警示患者，如一旦出 現(xiàn)異常腸蠕動或水樣稀便應(yīng)立即服用洛哌丁胺，用法為：首次4mg,后每2h服用2呷，每h 不宜超過16mg,連續(xù)使用不超過48小時。3. 患者而部、軀干出現(xiàn)座瘡樣皮疹，無瘙癢，是西妥昔單

5、抗的不良反應(yīng)，可視其嚴重程 度，輕者無需特殊處理，嚴重者可以硼酸粉濕敷及維a酸軟膏外用對癥處理。4患者第一次化療，骨髓抑制尚不明顯，但仍應(yīng)密切關(guān)注，囑咐患者出院片按時復(fù)查血 常規(guī)，必耍時使用rhgcsf對癥治療。第二周期化療24h后，患者大便次數(shù)增多（3次/d）,耒出現(xiàn)水樣便，未特殊處理。5 日后患者岀現(xiàn)iii度腹瀉，為水樣便，考慮為伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)性腹瀉，囑其服用洛哌丁胺 （西安楊森制藥，101014999）,首次4吒，厲每2h服川2ms每日16呷。但2日后患者腹 瀉癥狀未改善，開始靜脈滴注左氧氟沙星注射液（浙江保藥股份有限公司新昌制藥,101125） 0. 6g qd,預(yù)防感染;泮托拉哇

6、注射液（揚子江藥業(yè)集團，10092732） 40mg ivdrip qd、奧 曲肽（北京諾華制藥,50090a） 0. lmg ih q8h抑制消化道腺體分泌,同時給予患者靜脈補 液等營養(yǎng)支持治療；但3日后患者仍iii度腹瀉，冃人便隱血陽性囑患者禁飲食，行全靜脈 營養(yǎng)，奧曲肽改為06嘩維持2仆靜脈滴注；12h后患者未再出現(xiàn)腹瀉；2日后患者人便隱 血陰性，停川上述抑制腺體分泌、抗感染及具他注射用藥物，冃開始進倉。期間患者還出現(xiàn) ii度h細胞降低、i【度低血鉀，接受升白、補鉀治療后恢復(fù)。因患者身體狀況差，原治療計 劃推遲7日o臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護點:患者化療5日后出現(xiàn)iii度腹瀉，為水樣便，考慮為伊立

7、替康導(dǎo)致的遲發(fā)性腹瀉，服川 洛哌胺2日后腹瀉癥狀未改善。此時臨床藥師與醫(yī)師溝通，如繼續(xù)使用洛哌胺，可能會 致患者腸梗阻，應(yīng)換川其他止瀉藥物。醫(yī)師綜合考慮后采納臨床藥師意見，換用抑制消化道 腺體分泌藥物奧曲肽，用法為0. imgihq8h,同時給予抗炎、補液等對癥治療。3日灰患者 仍iii度腹瀉，臨床藥師重新檢視川藥情況，考慮有文獻記載奧曲肽的川法影響腹瀉的緩解時 間，對ii級以上化療相關(guān)性腹瀉患者更適合奧曲肽靜脈持續(xù)滴注的給藥途徑。再次與醫(yī)師 溝通后，奧曲肽改為0.6mg維持24h靜脈滴注；同時禁飲倉，行全靜脈營養(yǎng)，12h后患者未 再出現(xiàn)腹瀉。期間患者還應(yīng)用rhg-csf對癥治療ii度白細胞降

8、低，臨床藥師告知患者可能 會出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力、發(fā)熱、頭疼等不良反應(yīng)，一般不需特殊處理。患者第三周期應(yīng)用伊立替康、氟尿唸唳的劑量調(diào)整為原劑量的75%,其他藥物劑量未變。 患者化療第2 h夜間大便2次，為水樣便，次h淸晨開始服用洛哌丁胺，首次4mg,后每2h 服用2mg,每日最大劑量16mg；谷氨酰胺（江蘇神華藥業(yè),20100923） 0.5 tid。2日后患 者腹瀉癥狀未改善，冃腹脹明顯，乂服用雙八而體蒙脫石散|専福-益普生（天津）制藥， 101002 3g tid （與其他口服藥物間隔lh）,但患者仍iii度腹瀉，且人便隱血陽性。次日 在靜脈補液、抗感染等對癥治療基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用奧曲hx 0

9、. 6mg維持24h滴注。但患者腹瀉 癥狀改善不明顯，囑其禁飲食，給予全靜脈營養(yǎng)治療。12h后患者腹瀉癥狀改善。2 h后患 者人便隱血陰性，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞、中性粒細胞均i【度降低，給予重組人粒細胞集落 刺激因子（山東齊魯制藥，20100755） 100曲ihqdx3天治療。3日后患者腹瀉停止；復(fù)查 血常規(guī)、血生化，患者存在i度貧血，其余未見明顯異常；遂停用奧曲肽及具他注射川藥物。臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護點：臨床藥師提醉醫(yī)師，患者上一療程出現(xiàn)iii度腹瀉，下一療程應(yīng)用伊立替康、氟尿嗜噪的 劑量應(yīng)調(diào)整為原劑量的75%,其他藥物劑量不變?；颊呤勾ㄋ幬飫┝繙p量后仍岀現(xiàn)遲發(fā)性腹 瀉，常規(guī)洛哌j-胺治療及使

10、川谷氨酰胺保護腸粘膜，同時使用雙八而體蒙脫石散吸附伊立替 康的代謝產(chǎn)物sn-38,患者仍iii度腹瀉，且人便隱血陽性。在靜脈補液、抗感染等對癥治療 基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用奧曲肽0.6mg維持2仆滴注。但患者腹瀉癥狀改善不明顯，囑其禁飲食, 給予全靜脈營養(yǎng)治療。臨床藥師檢視用藥情況，無不合理用藥，決定支持醫(yī)師治療方案繼續(xù) 治療，12h后患者腹瀉癥狀改善。治療期間臨床藥師每h看望患者，幫助患者排解不此情緒, 堅定繼續(xù)治療的信心，增強患者依從性。患者笫四周期應(yīng)用伊立替康、氟尿囉唳劑量調(diào)整為第三周期劑量的75%,其他藥物劑量 未變，患者僅出現(xiàn)i【度嘔葉一，未出現(xiàn)腹瀉?；颊咚闹芷谥委熃Y(jié)束，影像學(xué)結(jié)果表明，病灶

11、明 顯縮小。此斤，患者乂應(yīng)川第四周期伊立替康、氟尿喘噪劑量，順利完成西妥昔單抗聯(lián)合 folfiri方案治療4次，僅出現(xiàn)ii度嘔吐、ii度骨髓抑制，耒出現(xiàn)嚴重腹瀉。3經(jīng)驗總結(jié)在患者前三周期的治療過程中，臨床藥師除進行常規(guī)的藥學(xué)監(jiān)護計劃制訂、不良反應(yīng)監(jiān) 測、用藥教育、出院教冇等工作外，還不斷重新審視用藥方案，針對用藥過程中可能出現(xiàn)的 誤區(qū)向臨床醫(yī)師提出警示，并對療效不明顯的川藥方案提出了自己的意見。當出現(xiàn)用藥不當 的情況時，及時與醫(yī)師溝通，向保師提出建議；當認為用藥方案無謀時，堅決支持醫(yī)師的方 案，并協(xié)助醫(yī)師開展患者工作，增強患者依從性。最終，在與醫(yī)護人員的共同努力下，將患 者的不肚反應(yīng)降至故低，

12、確保了化療用藥的安全性?；仡櫞舜沃委煹氖寄┙梃b的經(jīng)驗 如下：1 盡職盡責(zé)的完成木職工作。臨床藥師因?qū)I(yè)水平、知識結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗不同，其工作 能力有高低之分，但經(jīng)過衛(wèi)生部培訓(xùn)的臨床藥師都應(yīng)具備基本的工作能力，如制訂藥學(xué)監(jiān)護 計劃、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、對患者進行川藥教育和出院教育等。只有盡職盡責(zé)的完成木職工 作，才能不斷完善自己的知識結(jié)構(gòu)，積累更多的臨床經(jīng)驗，提高口己的丄作水平，為更好的 干預(yù)臨床用藥打卜基礎(chǔ)。在該例患者的救治過程中，臨床藥師從一開始就制訂了完整的藥學(xué) 監(jiān)護計劃，也因此及時發(fā)現(xiàn)了一些不良反應(yīng)的苗頭，提前預(yù)防，使不良反應(yīng)對患者的危害降 至最低。2. 與臨床保護人員銓立良好的合作伙

13、伴關(guān)系。醫(yī)師、護師、藥師有各自不同的專業(yè)特長, 在患者的救治過程中扮演不同的角色，發(fā)揮各自不同的作用，共同構(gòu)成完整的保療體系。只 有相互信任，相互合作，通力配合，才能在救治過程中發(fā)揮1 + 1 + 1>3的作川。反之，如果各 自為政，互相拆臺，只會讓治療的手段事倍功半。在平時的工作中也當亦師亦友，互相學(xué)習(xí)， 彌補各自的不足，只有這樣，當發(fā)生分歧時才能虛心采納對方的意見，更好的服務(wù)臨床。在 該例患者的救治過程中，當出現(xiàn)川藥不當?shù)那闆r時，臨床藥師及時與醫(yī)師溝通，向醫(yī)師提出 了合理的建議；當臨床藥師認為川藥方案無謀時，堅決支持保師的方案，并協(xié)助醫(yī)師開展患 者工作，增強了患者依從性。3. 不斷加

14、強向身學(xué)習(xí)?？陀^的講，h前任然有部分醫(yī)師存在片而思想，認為臨床藥師所 起的作用有限，排斥臨床藥師制度。這一方而是由于部分庚師的思想轉(zhuǎn)變落后，另外很重要 的一方而還是臨床藥師的水平不夠，不具備足夠的解決臨床問題的能力，不能在臨床工作中 發(fā)揮更積極的作用。只有不斷加強自身學(xué)習(xí)，才能贏得保師、護師、患者及家屬的尊重和認 可，樹立口己的形彖，為公眾所接受。在該例患者的救治過程中，z所以在出現(xiàn)問題時臨床 藥師能夠提出合理的建議，與平時的學(xué)習(xí)和積累是密不可分的。及時不能立即提出解決問題 的辦法，也應(yīng)隨厲迅速查閱相關(guān)的文獻，向有關(guān)的專家咨詢請教，最終一定能夠?qū)鉀Q問題 提供幫助。4樹立鮮明的社會責(zé)任感，確立

15、良好的工作積極性。臨床藥師是一個關(guān)鍵的社會角色，臨床跖師往往要作為醫(yī)患糾紛的第三方，對醫(yī)患糾紛 的裁決提供最為可信的資料，這要求臨床藥師耍有十分良好的人品道德。有些臨床醫(yī)師開出 來的藥雖然人多數(shù)情況可以把患者治好，卻不合理，不能達到最優(yōu)化，這種態(tài)度對患者是極 其不負責(zé)任的。臨床藥師要清楚認識自己在社會中的角色，以優(yōu)秀的臨床能力贏得臨床醫(yī)師 及患者的信任。此外，臨床藥師還應(yīng)有正確的工作態(tài)度，積極地給患者解釋藥物作用、服藥 方法、對能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與應(yīng)對措施，述要堅持跟蹤患者用藥情況，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)。 臨床約師應(yīng)積極收集整理有關(guān)藥物治療方血的信息資料，為臨床醫(yī)師和患者提供合理用藥信 息，為衛(wèi)牛工

16、作人員提供各種藥學(xué)情報咨詢，充分發(fā)揮口身深厚的理論基礎(chǔ)，顯示出臨床藥 師存在的價值。在該例患者的救治過程中，對奧曲肽川藥途徑的改變影響腹瀉緩解時間這一 意見的提出，便是臨床藥師翻閱文獻并多方咨詢求證所得，是藥師積極工作態(tài)度的最好體現(xiàn)。綜上所述，保院的藥師要深入到臨床一線去，敢于參與臨床用藥，川自己豐富的藥學(xué)專 業(yè)知識幫助臨床醫(yī)師解決臨床實際用藥問題，為患者的治療服務(wù)。要通過不斷地完善口己， 使自己能夠被醫(yī)師、患者及社會所接受，以過硬的技術(shù)及綜合素質(zhì)為患者和醫(yī)護人員所認可。 以自己的實際行動完善的臨床藥師制度，讓臨床藥師的形彖出現(xiàn)在公眾的場合，為公眾所接 受。參考文獻11朱梁軍，潘良熹，李晟，等.西妥昔單抗聯(lián)合folfiri方案治療晚期大腸癌的臨床觀察 j臨床腫瘤學(xué)雜志，2009, 14 (10) :919-922.2 severini c, tmprota g, falconieri-erspamer g, et al. the tachykinin peptide fami 1 y j. pharmacol rev, 2002, 54(2) :285-322.3 quartara l