(一)食品流通許可證申請書

1、no:食品流通許可申請書名 稱：中請日期：敬 告1. 川請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔 的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申 請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的中請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復 卬件上注明與原件一致，并由川請人或者指定代表（委托代理人） 簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應當使用a4紙。5. 填寫中請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問,請登錄網站，查詢相關內容。填報說明1主體類型按照申請注冊登記的類

2、型填寫，包括：（1）內資企業(yè)：國有企業(yè), 集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企 業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經營企業(yè)（港或澳、 臺資），合作經營企業(yè)（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨資經營企業(yè)，港、澳、 臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：屮外合資經營企業(yè)，屮外合作經營 企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農民專業(yè)合作 社。2木中請書內所稱負責人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資金業(yè) 的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）; 個體工商戶業(yè)主；農民專業(yè)合作社的法定代表人。3.

3、 本申請書內所稱食品安全專業(yè)技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢 查等工作的負責人員，由企業(yè)根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè) 內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術工作和食 品安全管理工作由業(yè)主承擔。4. 名稱應當與名稱預先核準通知書核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名 稱一致。5填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌 號或房間號的，要明確參照物。6外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國 籍。7. 申請人自愿選擇食品經營方式和經營項冃，并在中打經營方式只能 選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。經營場所的

4、使用證明包扌禺自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交 租賃協議復印件以及岀租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的， 屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷 售許可證復印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當地政府規(guī)定的相關證明；出租方為賓館、 飯店的，捉交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復卬件；使用軍隊房產作為住所的，提交軍 隊房地產租賃許可證復印件。食品流通許可申請表名稱經營場所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣住所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣負責人聯系電話固定電話移動電話主體類型申請副木數量份經營面積平方米產權人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口租賃口 無償使用口e-mai

5、1郵政編碼經營方式:1、批發(fā)2、零售許可范圍3、批發(fā)兼零售經營項目:1、預包裝食品2、散裝食品本單位（本人）承諾，巾請流通許可證所捉交材料真實有效。謹此對真實性承擔 責任。申請人簽字（蓋i章）:指定代表或委托代理人簽字：年刀日年月日負責人情況登記表姓名性另u民族戶籍登記住址身份證件名稱 及號碼職務任免單位聯系電話固定電話 移動電話（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字：年月日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經 營單位，不存在被吊俏食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，

6、本單位 將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）:年月日注：負責人范用i請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民 族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務食品 安全 專業(yè) 技術 人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務聯系電話食品安全 管理 人員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加 蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）:本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品 生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者

7、餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機關辦理（名稱）的食品流通許可申請和關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意口不同意核對申請材料屮的復印件并簽署核對意見；2、同意口不同意修改口備材料中的填寫錯誤；3、同意口不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意口不同意領取食品流通許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）:指定或者委托的期限：口年月口至年月口指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復卬件粘貼處）指定

8、（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日注：1、指定（委托）人是指中請人。中請人是法人和經濟組織的l+l其蓋章；中請人是口然人 的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，山指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打?。坏?5項按授權內容自行填寫。食品流通許可審核意見表名稱負責人經營場所許可范圍審意查見經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食 品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。日建議準予許可。受理審查人員簽字：年月經審核，申請人提交材料齊全.符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。核準同意準予許可。意見審