臨床診斷學(xué) 問(wèn)診 基本檢查法

1、1第二篇第二篇 問(wèn)問(wèn) 診診 （inquiry )2：是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種方法。（1）是正確診斷疾病的基礎(chǔ)。（2）是正確診斷的第一步措施。（3）是收集診斷資料的重要方法。3 姓名 性別 年齡 籍貫 出生地 民族 可靠程度婚姻通訊地址工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者（一）一般項(xiàng)目(general data)：共十四項(xiàng)4（二）主訴(chief complaint )： 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥 狀或體征，也就是本次就診最主要的原因 及其持續(xù)時(shí)間。 （本次就診主要癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間）：主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，不超過(guò)2

2、0 個(gè)字。癥狀由遠(yuǎn)及近，不能超過(guò)35個(gè)現(xiàn)在把一些比較明確的體征也作為主訴臨診時(shí)的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，需醫(yī)生歸納總結(jié)，綜合分析，寫(xiě)出更貼切的主訴。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5舉例： 咽痛、高熱2天,畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天 多飲、多食、多尿3年，神志恍惚1天 高血壓10年，水腫10天（） 但心臟雜音5年，風(fēng)心病10年（） 6（三）現(xiàn)病史 (history of present illness )：是圍繞主訴進(jìn)一步闡明（挖掘） 自發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)疾病的發(fā)生、 發(fā)展、演變、診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等。78910（四）既往史（past history） 傳 染 病 史 11（五）系統(tǒng)回顧（review of system

3、s） 1 呼吸系統(tǒng) 2 循環(huán)系統(tǒng) 3 消化系統(tǒng) 4 泌尿系統(tǒng) 5 造血系統(tǒng) 6 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 7 神經(jīng)系統(tǒng) 8 肌肉骨骼系統(tǒng)12（六）個(gè)人史（personal history）（七）婚姻史（maritalhistory）13（八）月經(jīng)與生育史 （menstrual and childbearing history） 行經(jīng)期（天）初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天） （九）家族史（family history）14 第三篇第三篇 體格檢查體格檢查（physical examination )15：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅： 生命體征和一般檢查 按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神

4、經(jīng)系統(tǒng)順序 生殖器、肛門(mén)和直腸：是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于檢查 工具來(lái)客觀地了解和評(píng)估身體狀況的一 系列最基本的檢查方法。16第一章 基本檢查法 第一節(jié) 視診（inspection）：是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的 診斷方法：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、 體位、姿勢(shì)、步態(tài)等：皮膚、粘膜、眼、耳、口、舌、頭頸、 胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等 但對(duì)特殊部位需特殊儀器（如：耳鏡、眼底鏡、 內(nèi)鏡等）幫助檢查。17 1. 適當(dāng)?shù)墓庠?2. 正確的視診方法 3. 視診的內(nèi)容 4. 結(jié)合其他檢查方法 18 19 第二節(jié) 觸診（palpation） ：是醫(yī)師通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種

5、診法。尤以腹部更為重要。：手的感覺(jué)以指尖和掌指關(guān)節(jié)的掌 面皮膚最為敏感，因此觸診多用 這兩個(gè)部位。201. ：用一手輕輕放在被檢查的部位上，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，注意被檢查部位有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。21（deep palpation） 用一手或兩手重疊由淺入深、逐漸加壓，觸摸深部臟器或病變，可更精確地確定病變部位和性質(zhì)。根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種：22(1) 深部滑行觸診法 （ deep slipping palpation） 囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛。醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的

6、臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動(dòng)觸摸。如為腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與長(zhǎng)軸相垂直方向的滑動(dòng)觸摸。 23(2) 雙手觸診法 （ bimanual palpation） 右手置于被檢查部位，左手置于被檢查臟器或腫塊的背部，左手將被檢查臟器或腫塊推向右手，此時(shí)右手趁臟器或腫塊被固定且更接近于體表的機(jī)會(huì)認(rèn)真觸摸。24(3) 深壓觸診法 （deep press palpation） 以一兩個(gè)手指在腹壁上逐漸用力按壓，深入觸摸腹腔深在病變的部位，以明確壓痛的局限部位，即壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開(kāi)，

7、并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。25 (4)沖擊觸診法（ballottement）又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)，并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指取7090的角度，放在腹壁相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，當(dāng)腹腔有積液時(shí)，手指末端可觸及欲檢查的實(shí)體（如肝、脾、腫瘤等）。因急速?zèng)_擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時(shí)移去，并使肝、脾等臟器或腹腔腫塊隨之浮起，故指端易于觸及。沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過(guò)猛。2627 1. 檢查者應(yīng)向病人講清檢查目的和需配合的動(dòng)作。2. 手要溫暖輕柔，以免引起病人精神和肌肉緊張。 3. 病人應(yīng)采取適當(dāng)體位。 4. 觸診下腹時(shí)應(yīng)排空膀胱。 5. 由淺入

8、深，由輕而重，一般由健康的部位開(kāi)始。 6. 可利用談話轉(zhuǎn)移病人注意力。 7. 觸診時(shí)要手腦并用。 2829第三節(jié) 叩診（percussion ）：是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)，結(jié)合人體各部位的質(zhì)地、密度來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)、有無(wú)病變和病變程度的一種檢查方法。叩診多適用于確定臟器（如肺、心、肝、脾等）的邊界，漿膜腔（腹腔、胸腔等）內(nèi)有無(wú)液體及液體量，病變的大小和性質(zhì)等的診斷。301. 直接叩診法(direct percussion ) 用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的音響和指下的振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。直接叩診法適用于胸部或腹部面積較

9、廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。312. 間接叩診法(indirect percussion )叩診時(shí)左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端，叩診方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。3233：1 清音(resonance ) 是一種音調(diào)低，音響較大，震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的非樂(lè)性叩擊音。正常肺部的叩診音為清音。2 鼓音 (tympany )為單純而規(guī)則地震動(dòng)所形成的一種和諧的低調(diào)樂(lè)音，如打鼓發(fā)出的聲響，音響比清音更強(qiáng)，震動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。在叩擊含有大量

10、氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常見(jiàn)于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見(jiàn)于肺空洞、氣胸、氣腹等。3 過(guò)清音(hyperresonance ) 介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為鼓音范疇的一種變音。正常情況下不出現(xiàn)過(guò)清音。病理情況下，主要見(jiàn)于肺氣腫（肺組織含氣量增多，彈性減弱）。34 4 濁音(dullness )是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂(lè)性叩診音。在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)出現(xiàn)，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分。在病理情況下，可見(jiàn)于各種原因所致的肺組織含氣減少，如肺炎等。5 實(shí)音(flatness )又稱重濁音或絕對(duì)濁音，是一種音調(diào)較濁音更高、音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的非樂(lè)性叩診音。正常見(jiàn)于叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。病理情況下，見(jiàn)于大量胸腔積液，肺實(shí)變等。35叩診音及其特點(diǎn)叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常出現(xiàn)的部位清音強(qiáng)低長(zhǎng)正常肺濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強(qiáng)高較長(zhǎng)肺泡區(qū)和腹部實(shí)音弱高短實(shí)質(zhì)臟器部分過(guò)清音更強(qiáng)更低更長(zhǎng)正常成人不出現(xiàn)，可見(jiàn)于肺氣腫時(shí)36 環(huán)境要安靜 采取適當(dāng)體位 注意對(duì)稱部位的比較與鑒別 注意不同病灶的震動(dòng)感差異 操作規(guī)范，用力均勻37第四節(jié) 聽(tīng)診（auscultion）1. 聽(tīng)診器382. 聽(tīng)診的注意事項(xiàng) （1）環(huán)境安靜、溫度適宜、光線充足。 （2）選擇適當(dāng)?shù)穆?tīng)診體位。（3）檢查部位應(yīng)充分暴