卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)

1、卒中后認(rèn)知功能康復(fù)卒中后認(rèn)知功能康復(fù)宋魯平宋魯平神經(jīng)康復(fù)二科神經(jīng)康復(fù)二科中國(guó)康復(fù)研究中心中國(guó)康復(fù)研究中心 內(nèi)內(nèi) 容容認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知康復(fù)的認(rèn)知康復(fù)的大腦大腦可塑性研究可塑性研究認(rèn)知功能障礙的評(píng)估認(rèn)知功能障礙的評(píng)估認(rèn)知功能障礙的康復(fù)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)2010世界卒中日主題：世界卒中日主題： 全世界每全世界每6 6個(gè)人中有個(gè)人中有1 1人患卒中人患卒中 全世界每全世界每6 6秒有秒有1 1人死于卒中人死于卒中個(gè)人生存質(zhì)量低：個(gè)人生存質(zhì)量低：肢體癱瘓、吞咽障礙、失語(yǔ)、抑郁肢體癱瘓、吞咽障礙、失語(yǔ)、抑郁家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重：家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重：昂貴醫(yī)藥費(fèi)用、護(hù)理照料昂

2、貴醫(yī)藥費(fèi)用、護(hù)理照料 卒中后偏癱吞咽障礙鼻飼飲食呼吸困難面罩給氧腦卒中后功能障礙腦卒中后功能障礙 運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、感覺、感覺、吞咽、言語(yǔ)、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙吞咽、言語(yǔ)、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體卒中后：非軀體 VS 軀體軀體認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)2007年12月正式發(fā)布！p卒中是重要的血管性危險(xiǎn)因素之一卒中是重要的血管性危險(xiǎn)因素之一p重視腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響重視腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響p糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能糾正只注意軀體功

3、能而忽視認(rèn)知功能的傾向的傾向Little Strokes, Big Trouble(小卒中，大麻煩小卒中，大麻煩)2008年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是 “識(shí)別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙識(shí)別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日的主題世界卒中日的主題 Stroke. 2008;39:2407-2408Prof.Vladimir Hachinski 一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知的相關(guān)概念（一）認(rèn)知的相關(guān)概念 認(rèn)知（cognition）功能的定義：屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇認(rèn)知過程是接受、編碼、操作、提取和利用知

4、識(shí)的過程認(rèn)知過程是接受、編碼、操作、提取和利用知識(shí)的過程包括感知覺、注意、辨別、包括感知覺、注意、辨別、識(shí)別、識(shí)別、定向、計(jì)算、記憶、定向、計(jì)算、記憶、學(xué)習(xí)、理解、言語(yǔ)、學(xué)習(xí)、理解、言語(yǔ)、判斷和執(zhí)行等多方面的能力判斷和執(zhí)行等多方面的能力腦功能的五大認(rèn)知域獲取和記憶獲取和記憶新知識(shí)新知識(shí)聽、說、讀、寫聽、說、讀、寫命名、復(fù)述命名、復(fù)述辨認(rèn)面容物品辨認(rèn)面容物品使用工具或穿衣使用工具或穿衣安全意識(shí)安全意識(shí)計(jì)劃復(fù)雜活動(dòng)計(jì)劃復(fù)雜活動(dòng)主動(dòng)性主動(dòng)性和興趣和興趣 認(rèn)知功能的類型認(rèn)知功能的類型定向定向(orientation)(orientation)時(shí)間、地點(diǎn)、人物時(shí)間、地點(diǎn)、人物 計(jì)算（計(jì)算（calcula

5、tioncalculation）：數(shù)量、運(yùn)算）：數(shù)量、運(yùn)算 言語(yǔ)（言語(yǔ)（speechspeech）：表達(dá)、理解、構(gòu)音等）：表達(dá)、理解、構(gòu)音等人格（人格（personalitypersonality）：心理、情緒）：心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（視空間結(jié)構(gòu)（visuospatialvisuospatial）：地圖、面孔）：地圖、面孔記憶（記憶（memorymemory）注意（注意（attentionattention）執(zhí)行（執(zhí)行（executive functionexecutive function）1. 記憶的概念和分類記憶的概念和分類概念：概念：人腦對(duì)過去經(jīng)驗(yàn)的保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)）人腦對(duì)過去經(jīng)

6、驗(yàn)的保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)） l 三個(gè)主要環(huán)節(jié)：三個(gè)主要環(huán)節(jié)：識(shí)記、保持和再認(rèn)識(shí)記、保持和再認(rèn)l 三個(gè)過程：三個(gè)過程： 編碼后信息放置編碼后信息放置記憶庫(kù)儲(chǔ)存記憶庫(kù)儲(chǔ)存 貯存貯存（storingstoring）將各種通道的感將各種通道的感覺信息轉(zhuǎn)換編碼覺信息轉(zhuǎn)換編碼 編碼編碼（encodingencoding）調(diào)出信息調(diào)出信息以便運(yùn)用以便運(yùn)用提取提?。╮etrievingretrieving）記憶的分類記憶的分類按按時(shí)間時(shí)間分類分類瞬時(shí)瞬時(shí)記憶記憶短期短期記憶記憶工作工作記憶記憶即刻即刻11秒秒長(zhǎng)期長(zhǎng)期記憶記憶暫時(shí)性暫時(shí)性111分鐘分鐘按按感官感官通道通道分類分類視覺視覺記憶記憶 聽覺聽覺記憶

7、記憶 三個(gè)子成分三個(gè)子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級(jí)視空間初級(jí)加工系統(tǒng)加工系統(tǒng)語(yǔ)音回路語(yǔ)音回路l 工作記憶（工作記憶（werking memorywerking memory）：）：l 與短時(shí)記憶不同：具有儲(chǔ)存和加工信息兩種功能與短時(shí)記憶不同：具有儲(chǔ)存和加工信息兩種功能l 一種系統(tǒng)：為言語(yǔ)和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時(shí)儲(chǔ)一種系統(tǒng)：為言語(yǔ)和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時(shí)儲(chǔ)存空間存空間長(zhǎng)期記憶（長(zhǎng)期記憶（long-termlong-term memorymemory）長(zhǎng)期記憶陳述性記憶陳述性記憶Declarative memoryDeclarative memory程序性記憶程序性記憶Procedura

8、l memoryProcedural memory（技巧活動(dòng)）（技巧活動(dòng)）語(yǔ)意性記憶語(yǔ)意性記憶Semantic memorySemantic memory例如：事實(shí)、知識(shí)、意思例如：事實(shí)、知識(shí)、意思事件性記憶事件性記憶Episodic memoryEpisodic memory例如：事件、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)例如：事件、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)2. 注意的概念和分類注意的概念和分類概念：概念：個(gè)體心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向和集中個(gè)體心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向和集中 l 四個(gè)特征：四個(gè)特征： 注意范圍大小注意范圍大小正常為：正常為：5 59 9注意注意轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移注意注意維持維持注意注意廣度廣度123注意注意分配分配4在某一刺激物

9、上在某一刺激物上保留時(shí)間的長(zhǎng)短保留時(shí)間的長(zhǎng)短從一個(gè)事物轉(zhuǎn)到從一個(gè)事物轉(zhuǎn)到另一個(gè)事物時(shí)間另一個(gè)事物時(shí)間將注意同時(shí)指向?qū)⒆⒁馔瑫r(shí)指向幾個(gè)不同目標(biāo)幾個(gè)不同目標(biāo)注意的分類注意的分類按注意按注意方向方向分類分類選擇性選擇性注意注意維持性維持性注意注意轉(zhuǎn)換性轉(zhuǎn)換性注意注意集中有關(guān)集中有關(guān)任務(wù)任務(wù)排除其他排除其他干擾干擾分配性分配性注意注意同時(shí)集中同時(shí)集中于兩項(xiàng)以于兩項(xiàng)以上任務(wù)上任務(wù)持續(xù)某項(xiàng)持續(xù)某項(xiàng)活動(dòng)，取活動(dòng)，取決于緊張決于緊張覺醒水平覺醒水平兩項(xiàng)活動(dòng)兩項(xiàng)活動(dòng)之間靈活之間靈活轉(zhuǎn)移注意轉(zhuǎn)移注意重點(diǎn)重點(diǎn)按是否按是否有意有意分類分類無意無意注意注意 有意有意注意注意 沒有目的沒有目的不需努力不需努力多由外界刺多

10、由外界刺激所引起激所引起有一定目的有一定目的，需意志努，需意志努力力多由內(nèi)部因多由內(nèi)部因素所決定素所決定3. 執(zhí)行功能的概念和分類執(zhí)行功能的概念和分類概念：概念：對(duì)個(gè)體意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過程對(duì)個(gè)體意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過程三個(gè)要素：三個(gè)要素：工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換四個(gè)成分四個(gè)成分計(jì)劃計(jì)劃(planning)(planning)自我調(diào)節(jié)自我調(diào)節(jié)(self-(self-regulation)regulation)反應(yīng)抑制反應(yīng)抑制(response (response inhibition)inhibition)認(rèn)知靈活性認(rèn)知靈活

11、性(cognitive (cognitive flexibility)flexibility)是否有感情是否有感情因素參與因素參與冷執(zhí)行功能冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶工作記憶抑制控制抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因素感情因素卷入卷入無有執(zhí)行功能的分類：執(zhí)行功能的分類：（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路1 1、左腦起主導(dǎo)作用的功能、左腦起主導(dǎo)作用的功能（1 1）語(yǔ)言表達(dá)、理解）語(yǔ)言表達(dá)、理解（2 2）閱讀、書寫）閱讀、書寫（3 3）數(shù)學(xué)計(jì)算）數(shù)學(xué)計(jì)算（4 4）邏輯推理）邏輯推理（5 5）符號(hào)性思維）符號(hào)性思維 2 2、右腦主要負(fù)責(zé)的功能、右腦主要負(fù)責(zé)的

12、功能（1 1） 物體大小、形狀識(shí)別物體大小、形狀識(shí)別（2 2） 空間定向空間定向（3 3） 地圖定位地圖定位（4 4） 辨識(shí)人面辨識(shí)人面（5 5） 繪畫、音樂繪畫、音樂（6 6） 視視- -空間操作空間操作（8 8） 情緒情緒（9) 9) 直覺直覺（1010）想象）想象（1111）形象思維）形象思維左右側(cè)腦功能的偏側(cè)化大腦分工協(xié)作左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板右腦感性：藝術(shù)家（想像強(qiáng)，充滿激情與創(chuàng)造力），不擅言辭右腦感性：藝術(shù)家（想像強(qiáng)，充滿激情與創(chuàng)造力），不擅言辭左右側(cè)腦功能的差異 （1981諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)羅杰斯佩里）右腦右腦( (

13、本能腦，潛意識(shí)腦本能腦，潛意識(shí)腦) ) 1. 1.圖像化機(jī)能圖像化機(jī)能( (企劃力、創(chuàng)造力、想象力企劃力、創(chuàng)造力、想象力) ) 2. 2.與宇宙共振共鳴機(jī)能與宇宙共振共鳴機(jī)能( (靈感、透視力、直覺力等靈感、透視力、直覺力等) ) 3. 3.超高速自動(dòng)演算機(jī)能超高速自動(dòng)演算機(jī)能( (心算、數(shù)學(xué)心算、數(shù)學(xué)) ) 4. 4.超高速大量記憶超高速大量記憶( (速讀、記憶力速讀、記憶力) )左腦左腦( (意識(shí)腦意識(shí)腦) ) 1. 1.知性、判斷、推理、抑制知性、判斷、推理、抑制 2. 2.語(yǔ)言、理解、思維語(yǔ)言、理解、思維 3. 3.五感五感 ( ( 視、聽、嗅、觸、視、聽、嗅、觸、 味覺味覺) ) 各

14、個(gè)腦葉的主要功能 額葉：1.1.言語(yǔ)表達(dá)言語(yǔ)表達(dá) 2. 2.軀體運(yùn)動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng) 3. 3.工作記憶工作記憶 4. 4.計(jì)劃監(jiān)控計(jì)劃監(jiān)控 5. 5.注意、情緒注意、情緒 5. 5.抽象、意志抽象、意志頂葉：頂葉：1.1.軀體感覺軀體感覺2.2.符號(hào)處理：數(shù)學(xué)符符號(hào)處理：數(shù)學(xué)符號(hào)運(yùn)算、詞的次序號(hào)運(yùn)算、詞的次序 3 3、視空間結(jié)構(gòu)、視空間結(jié)構(gòu)定位記憶、運(yùn)用定位記憶、運(yùn)用枕葉：枕葉：1. 1. 視野障礙視野障礙 2. 2. 視覺失認(rèn)癥視覺失認(rèn)癥 3. 3. 視覺運(yùn)動(dòng)失調(diào)視覺運(yùn)動(dòng)失調(diào) 4. 4. 視覺搜索不能視覺搜索不能 5. 5. 視覺注意障礙視覺注意障礙顳葉：顳葉：1.1.聽覺信息整合聽覺信息整合 2

15、. 2.聽覺語(yǔ)言感知聽覺語(yǔ)言感知 3. 3.記憶的儲(chǔ)存記憶的儲(chǔ)存 4. 4.情緒的調(diào)節(jié)情緒的調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)記憶前瞻性記憶聽覺記憶視覺物體識(shí)別記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶視物體辨別觸覺記憶視空間記憶Frontal lobeFrontal lobeTemporal Temporal lobelobeOccipital Occipital lobelobeParietal Parietal lobelobe記憶功能的腦定位魯利亞腦的三個(gè)基本功能區(qū) 第一功能區(qū)第一功能區(qū)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺醒狀態(tài)有關(guān)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺醒狀態(tài)有關(guān) 第二功能區(qū)：第二功能區(qū)：中央溝和外側(cè)裂后，顳、頂、枕葉中央溝和外側(cè)裂后，顳、頂、枕葉 作

16、用：作用：接受視覺、聽覺和軀體感覺接受視覺、聽覺和軀體感覺 可分三個(gè)層次：可分三個(gè)層次： 一級(jí)（初級(jí)）區(qū)：一級(jí)（初級(jí)）區(qū)：負(fù)責(zé)感覺的形成負(fù)責(zé)感覺的形成 二級(jí)（次級(jí)）區(qū)：二級(jí)（次級(jí)）區(qū)：負(fù)責(zé)知覺活動(dòng)負(fù)責(zé)知覺活動(dòng) 三級(jí)（聯(lián)合）區(qū)：三級(jí)（聯(lián)合）區(qū)：負(fù)責(zé)與語(yǔ)義相關(guān)的復(fù)雜聯(lián)合過程負(fù)責(zé)與語(yǔ)義相關(guān)的復(fù)雜聯(lián)合過程 例如：例如：視覺：視覺：一級(jí)區(qū)在一級(jí)區(qū)在1717區(qū)、二級(jí)區(qū)在區(qū)、二級(jí)區(qū)在1818區(qū)，三級(jí)區(qū)在區(qū)，三級(jí)區(qū)在1919區(qū)區(qū) 聽覺：聽覺：一級(jí)區(qū)在一級(jí)區(qū)在4141、4242區(qū)，二級(jí)在區(qū)，二級(jí)在2222區(qū)，三級(jí)在區(qū)，三級(jí)在4343區(qū)區(qū) 第三功能區(qū)：第三功能區(qū)：位于中央溝和外側(cè)裂以前的部分位于中央溝和外側(cè)裂以前

17、的部分額葉額葉 負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)的信息及運(yùn)動(dòng)的發(fā)放負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)的信息及運(yùn)動(dòng)的發(fā)放 也可分為一、二、三級(jí)功能區(qū)也可分為一、二、三級(jí)功能區(qū) 第一功能區(qū)第一功能區(qū)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)第三功能區(qū)額葉額葉第二功能區(qū)第二功能區(qū)頂、枕、顳葉頂、枕、顳葉腦的三個(gè)基本功能區(qū)思思 考考 問題問題1: 認(rèn)知認(rèn)知障礙是否可逆障礙是否可逆 西藥：西藥：谷氨酸受體拮抗劑：谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛（易蓓申）鹽酸美金剛（易蓓申） 膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊（安理申）鹽酸多奈哌齊（安理申） 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)中藥：中藥：復(fù)方蓯蓉益智復(fù)方蓯蓉益智用藥體會(huì)：用藥體會(huì)：

18、1+1+131+1+13思思 考考病歷分享：病歷分享： 1. DL1. DL，女，女，2424歲，銀行職員歲，銀行職員 氟乙酰胺（毒鼠強(qiáng)）中度氟乙酰胺（毒鼠強(qiáng)）中度 2 2個(gè)月入院個(gè)月入院 入院時(shí)：最小意識(shí)狀態(tài)入院時(shí)：最小意識(shí)狀態(tài) 入院入院1 1月：精神癥狀明顯，煩躁、喊叫，不能交流月：精神癥狀明顯，煩躁、喊叫，不能交流 入院入院3 3月：開始改善，發(fā)單音、坐位、站立月：開始改善，發(fā)單音、坐位、站立 半年時(shí)：記憶力超過發(fā)病前，手機(jī)號(hào)碼倒背半年時(shí)：記憶力超過發(fā)病前，手機(jī)號(hào)碼倒背 一年后一年后: :上班上班2. 2. 男，男，4242歲，腦膿腫術(shù)后一年，繼發(fā)性癲癇歲，腦膿腫術(shù)后一年，繼發(fā)性癲癇 不

19、能進(jìn)行言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練。不能進(jìn)行言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練。 服用易蓓申服用易蓓申2 2周后開始言語(yǔ)訓(xùn)練周后開始言語(yǔ)訓(xùn)練 問題問題2：認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效？：認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效？認(rèn)知可塑性認(rèn)知可塑性神經(jīng)可塑性神經(jīng)可塑性（一）行為水平的認(rèn)知可塑性（一）行為水平的認(rèn)知可塑性 訓(xùn)練效應(yīng)訓(xùn)練效應(yīng)(training effects) 訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)的行為表現(xiàn)訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)的行為表現(xiàn) 遷移效應(yīng)遷移效應(yīng)(transfer effects) 將訓(xùn)練后目標(biāo)能力的改善運(yùn)用到新任務(wù)情境將訓(xùn)練后目標(biāo)能力的改善運(yùn)用到新任務(wù)情境 近遷移：近遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的能力相同遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的能力相同 遠(yuǎn)遷移：遠(yuǎn)

20、遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的認(rèn)知能力不遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的認(rèn)知能力不同同, , 或者是對(duì)日常生活能力的遷移或者是對(duì)日常生活能力的遷移二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究 （二）神經(jīng)可塑性（二）神經(jīng)可塑性 腦功能水平：腦功能水平：fMRIfMRI 腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）： MRI MRI、DTIDTI、rMRIrMRI 腦分子水平腦分子水平 （神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）：（神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）：MRSMRS二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究32 1 1、腦功能水平的神經(jīng)可塑性、腦功能水平的神經(jīng)可塑性 記憶更新任務(wù)訓(xùn)練：前額葉激活降低

21、記憶更新任務(wù)訓(xùn)練：前額葉激活降低 (Dahlin (Dahlin，2008) 2008) 顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練(Erickson(Erickson，2007a)2007a) 右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降 背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強(qiáng)背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強(qiáng) 認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究2、腦結(jié)構(gòu)、腦結(jié)構(gòu) 水平的神經(jīng)可塑性水平的神經(jīng)可塑性 六個(gè)月有氧鍛煉六個(gè)月有氧鍛煉(Colcombe , 2006)(Colcombe , 2006) 老年組前額葉、

22、顳葉及頂葉的灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加老年組前額葉、顳葉及頂葉的灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加 青年組無顯著變化青年組無顯著變化 接拋球雜耍訓(xùn)練后三個(gè)月甚至短暫一周接拋球雜耍訓(xùn)練后三個(gè)月甚至短暫一周 顳中區(qū)、頂內(nèi)溝顳中區(qū)、頂內(nèi)溝 ( (負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)信息存儲(chǔ)與加工處理負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)信息存儲(chǔ)與加工處理) ) 雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展(Driemeyer, 2008)(Driemeyer, 2008) 白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(zhǎng)白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(zhǎng)(Scholzn(Scholzn，2009)2009)二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究3、分子水平、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)) 的神經(jīng)可塑性的神經(jīng)可塑性 中

23、樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切中樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切 14 14 小時(shí)工作記憶訓(xùn)練小時(shí)工作記憶訓(xùn)練(McNab(McNab，2009)2009)工作記憶能力提高工作記憶能力提高前額和頂葉皮層區(qū)的多巴胺前額和頂葉皮層區(qū)的多巴胺D1 D1 受體變化受體變化表明認(rèn)知活動(dòng)與大腦生化成分相互作用表明認(rèn)知活動(dòng)與大腦生化成分相互作用記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化(Valenzuela (Valenzuela ，2003)2003)膽堿與肌酸兩類能量代謝物質(zhì)的信號(hào)值升高膽堿與肌酸兩類能量代謝物質(zhì)的信號(hào)值升高表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高, , 有利于突觸信號(hào)的傳遞有利于突

24、觸信號(hào)的傳遞二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究思思 考考 問題問題1: 認(rèn)知功能各個(gè)領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)？認(rèn)知功能各個(gè)領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)？ 問題問題2：如何客觀評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙和制定有效的訓(xùn)練方案？：如何客觀評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙和制定有效的訓(xùn)練方案？ 問題問題3：認(rèn)知功能評(píng)估和康復(fù)方案遵循哪個(gè)理論框架？：認(rèn)知功能評(píng)估和康復(fù)方案遵循哪個(gè)理論框架？三、認(rèn)知障礙的評(píng)估三、認(rèn)知障礙的評(píng)估評(píng)估的重要性：評(píng)估的重要性：康復(fù)始于評(píng)估、沒有評(píng)估就沒有康復(fù)康復(fù)始于評(píng)估、沒有評(píng)估就沒有康復(fù)評(píng)估目的：評(píng)估目的：找準(zhǔn)靶子，才能有的放矢找準(zhǔn)靶子，才能有的放矢評(píng)估原則：評(píng)估原則：綜合性、客觀性、動(dòng)態(tài)性綜合性、

25、客觀性、動(dòng)態(tài)性評(píng)估工具：評(píng)估工具：特異性、敏感性、信度和效度特異性、敏感性、信度和效度 認(rèn)知障礙常用的評(píng)估方法（一）評(píng)估內(nèi)容（一）評(píng)估內(nèi)容篩查量表：篩查量表： MoCAMoCA、 MMSEMMSE（簡(jiǎn)短（簡(jiǎn)短5-105-10分鐘）分鐘）綜合評(píng)估：綜合評(píng)估： NCSENCSE、LOTCALOTCA（全面（全面 30 30分鐘分鐘-2-2小時(shí)）小時(shí)）特定評(píng)估：特定評(píng)估： 注意測(cè)試、記憶測(cè)試（針對(duì)性）注意測(cè)試、記憶測(cè)試（針對(duì)性） （二）評(píng)估形式（二）評(píng)估形式傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：紙張圖片（手動(dòng)），一維（準(zhǔn)確性），主觀人為紙張圖片（手動(dòng)），一維（準(zhǔn)確性），主觀人為先進(jìn)：先進(jìn)：計(jì)算機(jī)（自動(dòng)），二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時(shí)

26、），客觀計(jì)算機(jī)（自動(dòng)），二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時(shí)），客觀將來：將來：手機(jī)（隨時(shí)隨地）手機(jī)（隨時(shí)隨地）( (便捷、普及便捷、普及) )腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表 NCSENCSE(neurobehavioral cognitive (neurobehavioral cognitive status examination)status examination)內(nèi)容：內(nèi)容：8 8方面：意識(shí)、定向、注意力、語(yǔ)方面：意識(shí)、定向、注意力、語(yǔ)言言( (包括理解、復(fù)述、命名包括理解、復(fù)述、命名) )、空間結(jié)構(gòu)、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計(jì)算、推理、記憶、計(jì)算、推理( (包括類似、判斷包括類似、判斷)

27、 ) 洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)LOTCALOTCA(Loewenstein occupational (Loewenstein occupational therapy cognition assessment therapy cognition assessment battery)battery)內(nèi)容：內(nèi)容：6 6大方面大方面2626項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)測(cè)試 定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、邏輯思維用、視運(yùn)動(dòng)組織、邏輯思維基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)軟件系統(tǒng) 七個(gè)分測(cè)驗(yàn)，五方面認(rèn)知能力七個(gè)分測(cè)驗(yàn)，五方面認(rèn)知能力1. 1. 大腦的加

28、工速度：大腦的加工速度：數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較2. 2. 心算效率心算效率3. 3. 空間表象：空間表象：正反字識(shí)別（漢字旋轉(zhuǎn)）正反字識(shí)別（漢字旋轉(zhuǎn)）4. 4. 工作記憶：工作記憶：心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）5. 5. 記憶再認(rèn)：記憶再認(rèn)：雙字詞再認(rèn)和無意義圖形再認(rèn)雙字詞再認(rèn)和無意義圖形再認(rèn)優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：1.1.全國(guó)全國(guó)2020個(gè)省份不同性別和年齡段的常模個(gè)省份不同性別和年齡段的常模 2. 2.單機(jī)版和網(wǎng)絡(luò)版（同時(shí)測(cè)單機(jī)版和網(wǎng)絡(luò)版（同時(shí)測(cè)6060人）人）注意功能評(píng)定成套神經(jīng)心理測(cè)試不同類型特定評(píng)估 日常注意功能測(cè)試日常注意功能測(cè)試（te

29、st of everyday test of everyday attentionattention，TEATEA） 注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試（attention network attention network testtest，ANTANT） 持續(xù)性操作測(cè)試（持續(xù)性操作測(cè)試（CPTCPT） 符號(hào)符號(hào)- -數(shù)字模式測(cè)試（數(shù)字模式測(cè)試（SDMTSDMT） 威斯康星卡片分類測(cè)試（威斯康星卡片分類測(cè)試（WCSTWCST） 斯特魯普色斯特魯普色- -詞測(cè)試（詞測(cè)試（SCWTSCWT） 顏色連線測(cè)試（顏色連線測(cè)試（CTTCTT） 六元素測(cè)試（六元素測(cè)試（SETSET） 記憶力功能評(píng)定 Riverme

30、adRivermead行為記憶測(cè)試行為記憶測(cè)試(RBMT) (RBMT) 韋氏記憶評(píng)分修訂版韋氏記憶評(píng)分修訂版(WMS-R) (WMS-R) 臨床記憶檢查臨床記憶檢查(Clinical Memory Test)(Clinical Memory Test) CaliforniaCalifornia詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試(CVLT) (CVLT) 香港文字記憶學(xué)習(xí)測(cè)試香港文字記憶學(xué)習(xí)測(cè)試(HKLLT)(HKLLT)PASS模型：三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型模型：三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯，（戴斯，1990） 戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個(gè)功能分區(qū)的思想戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個(gè)功能分區(qū)的思想 從認(rèn)知加工角度描述

31、智力（認(rèn)知）活動(dòng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過程從認(rèn)知加工角度描述智力（認(rèn)知）活動(dòng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過程 對(duì)信息的編碼進(jìn)行剖析對(duì)信息的編碼進(jìn)行剖析 提出了由計(jì)劃總體監(jiān)控下的注意參與提出了由計(jì)劃總體監(jiān)控下的注意參與 同時(shí)性加工和繼時(shí)性加工協(xié)同工作的一體化認(rèn)知過程同時(shí)性加工和繼時(shí)性加工協(xié)同工作的一體化認(rèn)知過程（三）新智力理論（三）新智力理論P(yáng)ASSPASS模型模型PASSPASS模型直接派生于魯利亞大腦三級(jí)機(jī)能聯(lián)合區(qū)模型直接派生于魯利亞大腦三級(jí)機(jī)能聯(lián)合區(qū)PASS模型451. 注意喚醒系統(tǒng) （基礎(chǔ)地位） * * 調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意2. 同時(shí)和繼時(shí)性加工 （關(guān)鍵地位） * * 信息加工和執(zhí)行系統(tǒng)信息加

32、工和執(zhí)行系統(tǒng) * * 接收、加工和存貯信息接收、加工和存貯信息3. 計(jì)劃系統(tǒng) （核心、最高層次） * * 提供分析解決問題的策略提供分析解決問題的策略 * * 執(zhí)行計(jì)劃、監(jiān)控、評(píng)價(jià)執(zhí)行計(jì)劃、監(jiān)控、評(píng)價(jià)注意喚醒喚醒PASS智力理論同時(shí)性同時(shí)性加工加工繼時(shí)性繼時(shí)性加工加工計(jì)劃系統(tǒng)視覺搜索、計(jì)劃連接、數(shù)字匹配表達(dá)性注意、找數(shù)、聽覺選擇注意、接受性注意圖形記憶圖形記憶矩陣問題矩陣問題同時(shí)性言語(yǔ)加工同時(shí)性言語(yǔ)加工句子復(fù)述句子復(fù)述句子問題句子問題字詞回憶字詞回憶四、認(rèn)知障礙的康復(fù)四、認(rèn)知障礙的康復(fù)* 認(rèn)知康復(fù)（Cognitive Rehabilitation）概念 通過有目的的活動(dòng)、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與

33、環(huán)境配合通過有目的的活動(dòng)、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與環(huán)境配合 協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力的過程協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力的過程* 認(rèn)知康復(fù)的目的 用旨在增加或改善個(gè)人處理問題的能力用旨在增加或改善個(gè)人處理問題的能力 獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng)獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng) 減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙* 認(rèn)知康復(fù)的呈現(xiàn)形式傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：紙張圖片紙張圖片先進(jìn)：先進(jìn)：計(jì)算機(jī)化計(jì)算機(jī)化將來：將來：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案 1、注意喚醒系統(tǒng)： 喚醒狀態(tài)喚醒狀態(tài)皮層警覺狀態(tài)皮層警覺狀態(tài): :針對(duì)性和適應(yīng)性針對(duì)性和適應(yīng)性u(píng)集中性注意：St

34、roopStroop實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)u分配性注意：雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)、雙耳分聽雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)、雙耳分聽u維持性注意：穩(wěn)定注意、數(shù)字或字母劃銷穩(wěn)定注意、數(shù)字或字母劃銷u注意廣度：數(shù)字記憶，順背和倒背數(shù)字記憶，順背和倒背選擇性注意：Stroop實(shí)驗(yàn) 指導(dǎo)語(yǔ)：指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)大聲說出下面字的顏色請(qǐng)大聲說出下面字的顏色 黃 藍(lán) 紅 綠 黑 綠 藍(lán) 紅分配性注意訓(xùn)練雙任務(wù)實(shí)驗(yàn) 朗讀字的同時(shí)盡快按鍵判斷字形中是否含朗讀字的同時(shí)盡快按鍵判斷字形中是否含“木木” 麻 高 概 集 休 樊 一手畫圓形，同時(shí)另一手畫方形一手畫圓形，同時(shí)另一手畫方形 維持性注意訓(xùn)練注意穩(wěn)定任務(wù)想象成一個(gè)房間，上有天花板，下有地板想象成一個(gè)房間，上有天花板，下

35、有地板根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案2、同時(shí)性加工系統(tǒng)并行加工u 特點(diǎn)：特點(diǎn)：o 若干個(gè)加工單元同時(shí)開始對(duì)信息進(jìn)行加工若干個(gè)加工單元同時(shí)開始對(duì)信息進(jìn)行加工o 從信息各片斷聯(lián)系中產(chǎn)生單一或整合的編碼（表征）從信息各片斷聯(lián)系中產(chǎn)生單一或整合的編碼（表征）u任務(wù)內(nèi)容：任務(wù)內(nèi)容：o 數(shù)字性任務(wù)：數(shù)字矩陣數(shù)字性任務(wù)：數(shù)字矩陣o 言語(yǔ)性任務(wù)：邏輯語(yǔ)法、同義詞或反義詞言語(yǔ)性任務(wù)：邏輯語(yǔ)法、同義詞或反義詞o 圖形任務(wù)：拼圖、擺積木、圖形填充和臨摹圖形任務(wù)：拼圖、擺積木、圖形填充和臨摹同時(shí)性言語(yǔ)加工任務(wù) 邏輯語(yǔ)法任務(wù)：邏輯語(yǔ)法任務(wù)： 小孩被小狗追，誰(shuí)追誰(shuí)？小孩被小狗追，誰(shuí)追誰(shuí)？ 哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一