中國(guó)糖尿病防治指南12第10講

1、糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病中國(guó)糖尿病防治指南全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組目 錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠?jīng)病變（八）糖尿病胃腸?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)?。ㄊ┨悄虿〔鹫系K（十三）糖尿病合并肺結(jié)核（一）糖尿病與血脂異常2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn) 甘油三酯升高 高密度脂蛋白膽固醇降低 小而密低密度脂蛋白膽固醇增加 繼發(fā)或合并因素所致血脂異常 甲狀腺功能減退癥 腎病綜合征 慢性腎功能衰竭 阻塞性肝病 家族遺傳性脂代謝疾病 藥物噻嗪類利尿劑糖皮質(zhì)激素受體阻滯劑等

2、糖尿病血脂控制目標(biāo)良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/l 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白膽固醇 mmol/l 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/l 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白膽固醇 mmol/l（計(jì)算值） 2.5 2.5-4.0 4.0亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定注：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是2.6 mmol/l血脂異常的治療 營(yíng)養(yǎng)原則的主要內(nèi)容 營(yíng)養(yǎng)素 建議 脂肪和油類 2530飲食總熱卡 飽和脂肪酸 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復(fù)合碳水化合物 5565飲食總熱卡 蛋白質(zhì) 15飲食總熱卡 達(dá)到和保持理想體

3、重 亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定血脂異常的治療 調(diào)脂藥物的作用 對(duì)脂蛋白的影響 ldl hdl tg hmg coa還原酶抑制劑 1855% 515% 730%纖維酸衍生物 520% 1020% 2050%膽酸結(jié)合樹脂 1530% 35% 無(wú)影響或增加 煙酸 525% 1535% 2050% 美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次報(bào)告血脂異常的治療 調(diào)脂治療的選擇有冠心病或大血管疾病ldl-c2.60mmol/l ldl-c 2.63.35 mmol/l 生活方式調(diào)整高ldl-c的治療無(wú)冠心病或大血管疾病生活方式調(diào)整 + 藥物治療首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特 ldl-c3.35

4、mmol/l美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦血脂異常的治療 調(diào)脂治療的選擇 高tg的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖可選擇tg在2.34.5mmol/l時(shí)開始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高tg伴高ldl-c時(shí)有一定療效甘油三酯5.6mmol/l時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 低hdl-c血癥的治療：減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖煙酸類藥物能有效升高h(yuǎn)dl-c，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦血脂異常的治療高ldl-c合并tg的治療 控制血糖他汀類藥物ldl-c已達(dá)標(biāo)tg2.3mmol/l 貝特類或 與他汀類合用 tg5.6 mmol/l貝特類降低tg防止急

5、性胰腺炎 tg5.6 mmol/l降低ldl-c 調(diào)脂治療的選擇美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦（二）糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的特點(diǎn) 1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓 2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá)50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高stamler j et al. diabetes care 1993; 16: 434-444 200025507510012515017520022525055歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/l 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史 （男55歲，女177umol/l）血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病重

6、度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層（血壓：mmhg）其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)sbp140-159或dbp90-992級(jí)sbp160-179或dbp100-1093級(jí)sbp180或dbp110i 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危中危高危ii 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危iii 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危vi 并存臨床情況很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層：- 根據(jù)10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%中

7、國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999治療 治療目的 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命治療 控制目標(biāo) 一般控制目標(biāo)為血壓130/80mmhg 在老年人應(yīng)1g，血壓應(yīng)130/80mmhg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)治療 非藥物治療 戒煙 減重 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu) 加強(qiáng)體力活動(dòng) 緩解心理壓力治療 藥物治療原則 主張小劑量單藥治療，如無(wú)效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量 在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處 避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響治療 降壓藥物適

8、應(yīng)癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應(yīng)癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風(fēng)葡萄糖和血脂代謝異常陽(yáng)痿電解質(zhì)紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動(dòng)過速哮喘或慢阻肺心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯血脂異常外周血管供血不足ccb心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）acei心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀干咳電解質(zhì)紊亂arb對(duì)acei有咳嗽反應(yīng)者余同acei同acei阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀體位性低血壓治療 目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與

9、利尿劑 鈣通道阻滯劑與阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑 利尿藥與阻滯劑糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 高血糖 高血壓 血脂異常 吸煙 微量白蛋白尿高血壓血脂異常(三) 糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危癥 10年內(nèi)患chd危險(xiǎn) 20% 患chd后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高冠心病常見的臨床類型 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 非st段抬高心肌梗死 st段抬高心肌梗死或急性心肌梗死糖尿病合并冠心病的特點(diǎn) 糖尿病是冠心病等危癥 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿

10、病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上 約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍 糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn) 無(wú)禁忌癥時(shí)服阿司匹林75300mg/日 無(wú)禁忌癥時(shí)不論有無(wú)心肌梗死可應(yīng)用-阻滯劑 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/l,可用他汀類調(diào)脂藥物慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn) 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛 若-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑 必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入

11、 必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛 非q波心肌梗死 q波心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征 無(wú)st段抬高st段抬高非st段抬高心肌梗死 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 早期危險(xiǎn)分層 心絞痛癥狀、體征 12導(dǎo)心電圖 心肌損傷的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白t或i，或測(cè)肌酸磷酸激酶） 高敏c反應(yīng)蛋白 其他炎癥指標(biāo) 發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險(xiǎn)程度評(píng)估：低危：無(wú)靜息痛和夜間痛 心電圖正?；驘o(wú)變化高危：持續(xù)胸痛20分鐘 肺水腫， 心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音 新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、 低血壓、st段動(dòng)態(tài)改變1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預(yù)后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗

12、死及肌鈣蛋白t升高，高敏c反應(yīng)蛋白顯著升高提示預(yù)后較差 糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無(wú)癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪思毙怨跔顒?dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛和非q波心肌梗死處理： 缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注-阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無(wú)禁忌癥時(shí)靜脈滴注然后口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變，2支或

13、3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術(shù) 若為2支病變而無(wú)明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù) 糖尿病患者st段抬高心肌梗死的處理特點(diǎn) 有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大 首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長(zhǎng)期預(yù)后較非糖尿病差 2支或3支冠狀動(dòng)脈病變更多選用冠脈搭橋術(shù) 阿斯匹林、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大（四）糖尿病合并腦血管病腦血管病 腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變 出血性腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 缺血性腦血管病： 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死 腦卒中：是指一

14、組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn) 腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨 缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要 鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部ct（必要時(shí)腦mri）、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、

15、凝血項(xiàng)目檢查等急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓gp iib/iiia 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法3-8小時(shí)8-48小時(shí)早期治療 對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物 腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞 防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫早期治療 對(duì)高血糖的處理 在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之

16、前，避免使用含糖液 血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖 理想的目標(biāo)是使血糖控制在16.6mmol/l，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平 治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過大，防止低血糖發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的血壓調(diào)控sbp,mm hg狹窄分組130130-149150-169170雙側(cè)70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)70% 1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)p0.0250.300.130.03雙側(cè)70% 5.97(2.43-

17、14.68) 2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)p0.0010.0010.950.770123456雙側(cè)70%單側(cè)70%雙側(cè)70%130130-149150-16990次/分 深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)10次/分 瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmhg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1 握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高16mmhg，如收縮壓升

18、高10mmhg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降30mmhg（正常人10mmhg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmhg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓b超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高神經(jīng)活檢糖尿病神經(jīng)病變的治療 糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化 病因治療 糾正高血糖及其他代謝紊亂 已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖

19、尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用 對(duì)癥治療 止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏 體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓-胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、多潘立酮 腹瀉對(duì)癥處理 膀胱自主神經(jīng)病變可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿老年人可通過外科手術(shù)膀胱

20、造瘺（八）糖尿病胃腸病臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者 咽下困難和燒心：與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān) 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽 腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點(diǎn) 多為慢性，可以很重 可發(fā)生于任何時(shí)間 可以是發(fā)作性的 便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn) 慢性上腹痛：由于膽囊結(jié)石或腸缺血 糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn) 糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁 對(duì)因治療：小腸細(xì)菌過度繁殖，口服廣譜抗生素 胰酶缺乏：長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶 大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺 膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺 機(jī)制不清的：洛派丁胺、可樂定

21、或生長(zhǎng)抑素 糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥 （九）糖尿病與口腔疾病臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加 糖尿病與牙周病的關(guān)系密切，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動(dòng)、脫落 齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易波及頜骨及頜周軟組織 口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見癥狀 (十)糖尿病足潰瘍與壞疽 足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為wagner分級(jí)法 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染 糖尿病足的wagner分級(jí)法 分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú) 潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無(wú)感染 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。