卒中指南PPT學習教案

1、會計學1卒中指南卒中指南2002年底開始組織編寫年底開始組織編寫2005年初在全國開始推廣年初在全國開始推廣2007年初正式出版第年初正式出版第1版版2010年指南年指南第第1版修訂版版修訂版中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第1頁/共52頁參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性可操作性當前研究證據(jù)的歸納和分析評價當前研究證據(jù)的歸納和分析評價依據(jù)最可靠的證據(jù)依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù)參考可得到的最好證據(jù)兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第2頁/共52頁中

2、華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152結(jié)合新的進展結(jié)合新的進展 參考指南原則參考指南原則 綜合患者具體病情綜合患者具體病情 第3頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152I級級 基于基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 級級 基于基于B級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 級級 基于基于C級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 級級 基于基于D級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 第4頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152A級級 多個隨機對照試驗多個隨機對照試驗(RCT)的的Meta分析或系統(tǒng)分析或系統(tǒng)評價；多個評價；多個RCT或或

3、1個樣本量足夠的個樣本量足夠的RCT(高高質(zhì)量質(zhì)量)B級級 至少至少1個較高質(zhì)量的個較高質(zhì)量的RCTC級級 未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究良好的隊列研究或病例對照研究D級級 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姛o同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?第5頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152A級級 多個或多個或1個樣本量足夠、采用了參考個樣本量足夠、采用了參考(金金)標標準、盲法評價的前瞻性隊列研究準、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量高質(zhì)量)B級級 至少至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧個前瞻性隊列

4、研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價(較高質(zhì)量較高質(zhì)量) C級級 回顧性、非有法評價的對照研究回顧性、非有法評價的對照研究D級級 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姛o同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?第6頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 第7頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152I第8頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理

5、 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 第9頁/共52頁一側(cè)肢體一側(cè)肢體(伴或不伴面部伴或不伴面部)無力或麻木；無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側(cè)凝視；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第10頁/共52頁處理氣道、呼吸和循環(huán)問題處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察心臟觀察建立靜脈通

6、道建立靜脈通道吸氧吸氧評估有無低血糖評估有無低血糖急救處理急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第11頁/共52頁應避免應避免應獲取應獲取癥狀開始時間近期患病史；癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史應盡快應盡快非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓過度降低血壓大量靜脈輸液大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進行急診進行急診CT檢查檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第12頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第13頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2

7、010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 第14頁/共52頁病史體檢病史體檢 診斷和評估診斷和評估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進行盡快進行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監(jiān)護基本密切監(jiān)護基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第15頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第16頁/共52頁中華

8、神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 第17頁/共52頁 藥物治療藥物治療12肢體康復肢體康復 3語言訓練語言訓練 4心理康復心理康復 5健康教育健康教育 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第18頁/共52頁收治腦卒中患者的收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能者應盡早、盡可能收入卒中單元收入卒中單元(級級推薦，推薦，A級證據(jù)級證據(jù))或或神經(jīng)內(nèi)科病房神經(jīng)內(nèi)科病房(

9、級級推薦推薦)接受治療。接受治療。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第19頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 第20頁/共52頁吸氧與呼吸吸氧與呼吸支持支持心臟監(jiān)測與心臟監(jiān)測與心臟病變處心臟病變處理理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 評估和診斷評估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥的處理的處理 腦水腫與顱腦水腫與顱內(nèi)壓增高內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化癲癇癲癇吞咽困難吞

10、咽困難肺炎肺炎排尿障礙與排尿障礙與尿路感染尿路感染深靜脈血栓深靜脈血栓形成和肺栓塞形成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護神經(jīng)保護其他療法其他療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 病史和體征病史和體征腦病變與血腦病變與血管管 病變檢病變檢查查實驗室及影實驗室及影像檢查選擇像檢查選擇診斷診斷病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第21頁/共52頁中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分量表(1995) 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)

11、評估病情嚴重程評估病情嚴重程度度 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第22頁/共52頁平掃平掃CT：首選：首選 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 標準標準MRI:(T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相加權(quán)及質(zhì)子相) 有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 頸動脈雙功超聲頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)

12、CT血管成像血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) 腦病變檢查腦病變檢查血管病變檢查血管病變檢查 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第23頁/共52頁平掃腦平掃腦CT或或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標志物心電圖和心肌缺血標志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間和活化部分凝血活酶時間APn)氧飽和度氧飽和度胸部胸部X線檢查線檢查毒理學篩查毒理學篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗妊娠試驗動脈血氣分析動脈血氣分

13、析(若懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應做的檢查所有患者都應做的檢查 部分患者必要時可選擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第24頁/共52頁12345急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 腦腦CT或或MRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變 腦腦CT或或MRI有責任梗死病灶有責任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，

14、43（2）146-152第25頁/共52頁缺血性卒中分型缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第26頁/共52頁是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴重程度腦卒中嚴重程度? 能否進行溶栓治療能否進行溶栓治療? 病因分型病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第27頁/共52頁中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第28頁/共52頁準備溶栓者，應使收縮壓準備溶栓者，應使收縮壓180 mm Hg、舒張壓、舒張壓1548h內(nèi)接受過肝素治療內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍超出正常范圍)F.血小板計

15、數(shù)低于血小板計數(shù)低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第37頁/共52頁A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B定期進行神經(jīng)功能評估，第定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)小時內(nèi)30 min 1次，以后每小時次，以后每小時1次，直至次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查檢查D定期監(jiān)測血壓，最初定期監(jiān)測血壓，最初2 h內(nèi)

16、內(nèi)15 min 1次，隨后次，隨后6h內(nèi)內(nèi)30min 1次，以后每小時次，以后每小時1次，直至次，直至24hE如收縮壓如收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第38頁/共52頁1對于不符合溶栓適應對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡

17、早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 急性期后可改為預防急性期后可改為預防劑量劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥匹林等抗血小板藥物應在溶栓物應在溶栓24 h后后開始使用開始使用(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療格雷等抗血小板治療(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第39頁/共52頁1對大多數(shù)急性缺血性對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗無

18、選擇地早期進行抗凝治療凝治療(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后評估風險、效益比后慎重選擇慎重選擇(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應在應在24h后使用抗凝后使用抗凝劑劑(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第40頁/共52頁降纖降纖擴容擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如

19、分水嶺梗死可考慮擴容治療對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療( 級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))擴血管擴血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第41頁/共52頁 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護劑的療效與安全性

20、尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實1級推薦級推薦 B級證據(jù)級證據(jù) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第42頁/共52頁中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量需更多高質(zhì)量RCT進一步證實進一步證實建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺否選用針刺(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))或中成或中成藥治療（藥治療（級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第43頁/共52頁可使用甘露醇可使用甘露醇靜脈滴注靜脈

21、滴注I級推薦級推薦C級證據(jù)級證據(jù)必要時也可用必要時也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等級推薦級推薦B級證據(jù)級證據(jù)臥床，避免和臥床，避免和處理引起顱內(nèi)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素壓增高的因素如頭頸部過度如頭頸部過度扭曲、激動、扭曲、激動、用力、發(fā)熱、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽不通暢、咳嗽便秘等便秘等 I級推薦級推薦1234對壓迫腦干的對壓迫腦干的大面積小腦梗大面積小腦梗死患者可請腦死患者可請腦外科會診協(xié)助外科會診協(xié)助處理處理級推薦級推薦C級證據(jù)級證據(jù)對于發(fā)病對于發(fā)病48 h內(nèi)，內(nèi)，60歲以下歲以下的惡性大腦中的惡性大腦中動脈梗死伴嚴動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高重顱內(nèi)壓增高可請

22、腦外科會可請腦外科會診考慮是否行診考慮是否行減壓術(shù)減壓術(shù)I級推薦級推薦A級證據(jù)級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第44頁/共52頁癥狀性出血轉(zhuǎn)化：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)) 何時開始抗凝和抗血小板何時開始抗凝和抗血小板治療：治療：對需要抗栓治療的患者可對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2

23、010，43（2）146-152第45頁/共52頁孤立發(fā)作孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物級推薦級推薦D級證據(jù)級證據(jù)不推薦預防性應用抗癲癇藥物不推薦預防性應用抗癲癇藥物級推薦級推薦D級證據(jù)級證據(jù) 1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦級推薦 腦卒中后腦卒中后2-3個月即長期藥物治療個月即長期藥物治療 I級推薦級推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第46頁/共52頁建議于患者進食前采用飲建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功

24、能評估水試驗進行吞咽功能評估(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)) 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食者早期可插鼻胃管進食(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復者吞咽困難長期不能恢復者可行可行PEG進食進食(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第47頁/共52頁早期評估和處理吞咽困難早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎患者應特別注意預防肺炎(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應給疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素預防性使用抗生素(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第48頁/共52頁尿失禁者應盡尿失禁者應盡量避免留置尿量避免留置尿管，可定時使管，可定時使用便盆或便壺用便盆或