腦梗塞病人的護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)要點(diǎn)

1、-作者xxxx-日期xxxx腦梗塞病人的護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)要點(diǎn)【精品文檔】 腦梗塞病人的護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)要點(diǎn)概念：腦梗塞指腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護(hù)理要點(diǎn)及培訓(xùn)重點(diǎn)包括： 一、生活自理缺陷 相關(guān)因素 偏癱。 意識(shí)障礙。 體力不支，虛弱。 認(rèn)知障礙。 主要表現(xiàn) 不能進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。 依賴心理增強(qiáng)。 視力障礙，感知障礙。 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。 護(hù)理措施 協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，

2、鼓勵(lì)病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)， 以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心， 以適應(yīng)回歸家 庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。 臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理： 穿衣/修飾自理缺陷：指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。 鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。穿不用系帶的鞋。給病人換 衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí)幫助病人。 衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、 剪指（趾）甲。洗澡時(shí)需有家屬

3、或陪護(hù)人員在場(chǎng)，給予適當(dāng)?shù)膸椭?。必要時(shí)給予床上擦 浴，關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 入廁自理缺陷：入廁時(shí)需有人陪護(hù)，給予必要的幫助。手紙放在病人伸手可及之處，必 要時(shí)幫助病人穿脫衣服。入廁時(shí)注意安全，防止跌倒。鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的 習(xí)慣，保持大便通暢。必要時(shí)給予便器，協(xié)助其在床上排便。 進(jìn)食自理缺陷： 保持進(jìn)行食場(chǎng)所安靜、 清潔， 進(jìn)食時(shí)避免更換床單、 清掃床單等護(hù)理活動(dòng)。 給病人充足的進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宜慢。有吞咽困難的病人，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲 食。對(duì)不能由口進(jìn)食的病人必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，并每天口腔護(hù)理 2 次。盡可能鼓勵(lì)病 人用健側(cè)手進(jìn)食。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)

4、病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活動(dòng)。 病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力。 二、清理呼吸道無(wú)效 相關(guān)因素 1肺部感染。 2分泌物過多。 3咳嗽無(wú)力或疲乏。 意識(shí)障礙，認(rèn)知障礙。 主要表現(xiàn) 呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動(dòng)、三凹征。 呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 咳嗽無(wú)力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)。 動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮航档?，二氧化碳分壓升高?護(hù)理目標(biāo) 病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，呼吸正常并經(jīng)治療后能有效地咳出痰液。 護(hù)理措施 保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng) 2 次，每次 1530 分鐘，并注意保暖。 保持室溫

5、在 1822，濕度 50%70%。 如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。 指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。 遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。 在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)其多飲水。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 聽診肺部呼吸音是否正常。 呼吸道是否通暢。 有無(wú)咳嗽，能否有效地咳出痰液。 呼吸困難的狀況是否得到改善。 三、肢體活動(dòng)障礙 相關(guān)因素 偏癱。 意識(shí)障礙。 神經(jīng)肌肉障礙。 主要表現(xiàn) 病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失。 病人偏癱，肢體不能進(jìn)行日常

6、生活活動(dòng)，如行走、穿衣、進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)，如扶行、穿衣等。 病人達(dá)到最佳的自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。 護(hù)理措施 準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。 將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。 鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。 及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉， 根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上主動(dòng)活動(dòng)床邊活動(dòng) 下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。 教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。 活動(dòng)時(shí)需

7、有人陪護(hù)，防止受傷。 配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力是否提高。 病人肢體功能是否恢復(fù)，能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助。 四、活動(dòng)無(wú)耐力 相關(guān)因素 臥床時(shí)間過長(zhǎng)。 身體虛弱。 癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮。 休息、睡眠時(shí)間不足。 缺乏動(dòng)力，精神抑郁。 主要表現(xiàn) 活動(dòng)耐力水平下降，不能完成日?；顒?dòng)。 完成日?；顒?dòng)時(shí)病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高。 依賴心理加重，對(duì)下床活動(dòng)有畏懼情緒。 護(hù)理目標(biāo) 能完成日常活動(dòng)。 逐漸增加活動(dòng)量時(shí)身體無(wú)不適感。 病人能講

8、述活動(dòng)時(shí)節(jié)省體力的方法。 護(hù)理措施 評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。 監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活 動(dòng)量。 指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。 鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。 與病人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受 水平的目的。 病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。 合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人的活動(dòng)耐力是否較前有所增加。 是否能獨(dú)立完成自理活動(dòng)。 五、語(yǔ)言溝通障礙 相關(guān)因素 失語(yǔ)癥。 意識(shí)改變。 文化差異，如說(shuō)不同種語(yǔ)言，使用

9、方言。 氣管切開術(shù)。 主要表現(xiàn) 不能自主說(shuō)話?；杳?。 命名性失語(yǔ)、失寫癥，失讀癥。 語(yǔ)言表達(dá)力差，如語(yǔ)言欠流利。 氣管切開或插管及方言等妨礙語(yǔ)言溝通。 呼吸困難造成說(shuō)話困難。 護(hù)理目標(biāo) 病人能與工作人員進(jìn)行有效的溝通。 病人能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要。 護(hù)理措施 鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。 注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開始，按照字詞 語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話，表達(dá)自己的需

10、要。 多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人的溝通能力有無(wú)改善，是否能有效表達(dá)自己的需要。 病人是否能主動(dòng)與人交談。 六、焦慮 相關(guān)因素 健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏{感。 環(huán)境改變。 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的壓力。 主要表現(xiàn) 病人自訴焦慮、煩躁不安。 病人對(duì)自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂。 常伴心神不安，多慮、失眠。 病人為醫(yī)療費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而著急。 護(hù)理目標(biāo) 病人能采取應(yīng)對(duì)焦慮的有效措施。 焦慮程度減輕或消失。 護(hù)理措施 認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。 主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。 建立良好

11、的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。 耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。 多與單位及家屬聯(lián)系，達(dá)成社會(huì)，家庭與醫(yī)院的相互配合。 盡量簡(jiǎn)化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費(fèi)。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人能否正確敘說(shuō)和采取減輕焦慮的方法。 焦慮程度是否減輕。 焦慮感是否消失。 七、有發(fā)生褥瘡的可能 相關(guān)因素 肢體癱瘓。 長(zhǎng)期臥床。 年老消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良。 感知改變。 大小便失禁。 主要表現(xiàn) 老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損。 局部皮膚長(zhǎng)期受壓，皮膚發(fā)紅，反

12、應(yīng)性充血。 出汗多，皮膚潮濕。 營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 護(hù)理目標(biāo) 不發(fā)生褥瘡。 病人感到清潔、舒適。 護(hù)理措施 每 2 小時(shí)給病人翻身 1 次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免 擦傷皮膚。 睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除。 觀察受壓處皮膚的變化情況。 八、有外傷的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 肢體活動(dòng)障礙。 躁動(dòng)或精神障礙。 主要表現(xiàn) 病人由于偏癱導(dǎo)

13、致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差。 運(yùn)動(dòng)量過度而造成肌腱牽拉傷。 病人躁動(dòng)或精神障礙而導(dǎo)致墜床。 護(hù)理目標(biāo) 病人處于安全的環(huán)境，并有有效的安全防護(hù)措施。 病人不發(fā)生受傷。 護(hù)理措施 正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。 病人入廁或外出時(shí)有人陪伴，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭?將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。 對(duì)意識(shí)障礙的病人加床欄， 防止病人墜床， 走廊加扶手， 周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物， 以防跌倒。 經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。 進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人有無(wú)受傷。 病房環(huán)境是否安全，防護(hù)措施是否妥當(dāng)。 九、誤吸的危

14、險(xiǎn) 相關(guān)因素 吞咽神經(jīng)受損。 意識(shí)改變。 咳嗽和嘔吐反射降低。 鼻飼。 氣管切開或有氣管插管。 主要表現(xiàn) 吞咽障礙致口腔內(nèi)有殘留食物。 咳嗽和嘔吐反射降低。 意識(shí)障礙。 進(jìn)食、飲水時(shí)，食物或水反嗆進(jìn)入氣管。 護(hù)理目標(biāo) 住院期間無(wú)誤吸的發(fā)生。 病人能采取有效的的防止誤吸的方法。 護(hù)理措施 取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。 指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食； 喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水， 使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。 將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。 必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 是否有誤吸發(fā)生。 能否采取有效的預(yù)防誤

15、吸的方法。十、 潛在并發(fā)癥-肺部感染 相關(guān)因素 長(zhǎng)期臥床。 機(jī)體抵抗力下降。 不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出。 氣管切開。 主要表現(xiàn) 病人咳嗽，咳痰。 病人不能進(jìn)行有效地咳嗽，咳嗽無(wú)力。 呼吸音粗，呼吸困難。 體溫升高，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 胸部 X 線片示肺部有陰影。 護(hù)理目標(biāo) 病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理計(jì)劃。 住院期間無(wú)感染的癥狀和體征。 護(hù)理措施 向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。 每 2 小時(shí)翻身、拍背 1 次，及時(shí)吸出口、鼻腔分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天 2 次。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征。 十一、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染 相關(guān)因素 長(zhǎng)期臥床。 機(jī)體抵抗力下降。 留置導(dǎo)尿管。 主要表現(xiàn) 留置導(dǎo)管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現(xiàn)。 尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿。 尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。 尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。 體溫升高，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。 病人訴腰痛，或腎區(qū)叩擊痛。 護(hù)理目標(biāo) 病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極