Z字改良法,上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+ 部分提上瞼肌復(fù)合體縮短(CFS+LM)技術(shù) 治療先天性重度上瞼下垂臨床體會

1、 2009 2009年年6 6月月20122012年年6 6月，利用該技術(shù)治療先天性重月，利用該技術(shù)治療先天性重度上瞼下垂度上瞼下垂163163例共例共219219只眼，年齡最小者為只眼，年齡最小者為1010歲，年齡歲，年齡最大者為最大者為4848歲，歲，5656例為雙側(cè)，其余例為雙側(cè)，其余107107例為單側(cè)。男性例為單側(cè)。男性3535例，例，1313例為雙側(cè)，例為雙側(cè)，2222例為單側(cè)，其中例為單側(cè)，其中10102020歲歲1212例，例，21213030歲歲1717例，例，3030歲以上歲以上6 6例；女性例；女性128128例，例，4343例為雙側(cè)，例為雙側(cè)，8 85 5例為單側(cè)，其中

2、例為單側(cè)，其中10102020歲歲4646例，例，21213030歲歲5858例，例，3030歲以歲以上上2424例。雙側(cè)上瞼下垂患者中例。雙側(cè)上瞼下垂患者中5050例曾經(jīng)做過上瞼下垂矯例曾經(jīng)做過上瞼下垂矯正術(shù)（方法包括額肌瓣法、筋膜懸吊法、方弓吊線法、正術(shù)（方法包括額肌瓣法、筋膜懸吊法、方弓吊線法、提上瞼肌縮短法）；單側(cè)上瞼下垂患者中有提上瞼肌縮短法）；單側(cè)上瞼下垂患者中有9696例患者曾例患者曾經(jīng)接受過上瞼下垂矯正術(shù)（方法同上）。本組患者均為經(jīng)接受過上瞼下垂矯正術(shù)（方法同上）。本組患者均為單純性先天性上瞼下垂，術(shù)前測量患者提上瞼肌肌力均單純性先天性上瞼下垂，術(shù)前測量患者提上瞼肌肌力均4mm

3、4mm，MRDMRD0mm0mm。術(shù)前?？茩z查與評估表Whitnalls ligment 術(shù)前睜眼術(shù)前睜眼 術(shù)前閉眼照術(shù)前閉眼照 患者，女患者，女 20 20歲歲 , , 右側(cè)先天性重度上瞼下垂，于右側(cè)先天性重度上瞼下垂，于20082008年右側(cè)行額肌瓣懸年右側(cè)行額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂，術(shù)后一年效果如圖?，F(xiàn)測量提上瞼肌肌力右眼吊矯正上瞼下垂，術(shù)后一年效果如圖?，F(xiàn)測量提上瞼肌肌力右眼3mm 3mm ，左眼左眼10mm,10mm,右側(cè)右側(cè) MRD -1mm MRD -1mm，左側(cè)，左側(cè)MRD +3mm,MRD +3mm,。 術(shù)后18個月MRD+4mm，雙眼輪廓線對稱、重瞼自然。 本組病例術(shù)后隨訪時

4、間本組病例術(shù)后隨訪時間3 3個月到個月到3 3年，平均年，平均 10.6 10.6月。術(shù)后效月。術(shù)后效果判斷標準為：果判斷標準為：1 1、MRDMRD提高大于提高大于3mm3mm且且MRDMRD+2mm+2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺形態(tài)良好（深度、長度）為滿意；折皺形態(tài)良好（深度、長度）為滿意；2 2、MRDMRD改善大于改善大于2mm2mm且且MRD MRD 為大于為大于0mm0mm小于小于+2mm+2mm，雙眼，雙眼皮皺折形欠佳為改善；皮皺折形欠佳為改善；3 3、MRDMRD較術(shù)前有改善但仍較術(shù)前有改善但仍0mm0mm為無效。為無效。 隨訪隨訪 評估滿意評估滿意197

5、197只眼，占只眼，占89.95 %89.95 %，改善，改善1919只眼，占只眼，占8.67 %8.67 %，無效，無效3 3只眼，占只眼，占 1.37% 1.37%。在。在3 3只無效眼及只無效眼及 9 9只改善眼中經(jīng)行了只改善眼中經(jīng)行了二次調(diào)整，調(diào)整時間最短為術(shù)后二次調(diào)整，調(diào)整時間最短為術(shù)后3 3周，最長為術(shù)后周，最長為術(shù)后1313個月，調(diào)個月，調(diào)整后除一只眼出現(xiàn)輕度退縮，一只眼仍屬于改善外，其余均整后除一只眼出現(xiàn)輕度退縮，一只眼仍屬于改善外，其余均達到滿意標準達到滿意標準 治療先天行上瞼下垂的手術(shù)方法有多種，原則是根據(jù)患者的嚴重程度或提上瞼肌肌力來選擇方法，一般情況下，提上瞼肌肌力8m

6、m時，采用米勒氏肌折疊或瞼板部分切除法；提上瞼肌肌力4-mm時，一般采用提上瞼肌腱膜復(fù)合體縮短術(shù), 提上瞼肌肌力4m時，屬于重度上瞼下垂，一般采用替代提上瞼肌方法懸吊術(shù)，例如：方弓吊線法、自體筋膜懸吊法、異體筋膜懸吊法，額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。對于輕度及中度上瞼下垂采用的治療方法基本上保留了眼瞼原本睜眼的動力源，患者恢復(fù)后眼瞼的功能、活動度與正常人幾乎沒有差別，所有的額部懸吊手術(shù)，不僅改變了動力源，而且睜眼的力量方向發(fā)生了很大的變化，術(shù)后雖然睜眼的垂直高度發(fā)生了變化，但是睜眼力量及方向卻發(fā)生了變化，二者之間有很大的差別。比如額肌瓣術(shù)后患者睜眼就要借助于抬眉睜眼，如果是單側(cè)上瞼下垂，就會出現(xiàn)兩側(cè)眉毛一

7、高一低；同時患眼也很難形成深度及長度合適的重瞼線；再者上眼瞼因為增加了額肌及額部組織，顯得厚重臃腫；也會出現(xiàn)由于垂直力量的作用使得術(shù)后容易形成倒睫、變形；睜眼與閉眼的拮抗力量嚴重失衡而加重閉眼不全等。 2002年瑞典的Holmstro 教授發(fā)表了利用上穹窿的聯(lián)合筋膜鞘治療先天性的單純性上瞼下垂，極大地改善了額部懸吊技術(shù)的許多不足之處，3年來我們應(yīng)用的基礎(chǔ)上并進行了適當改良，在CFS懸吊術(shù)聯(lián)合提上瞼肌復(fù)合體部分縮短術(shù)治療重度上瞼下垂，尤其是在治療各種利用額部懸吊技術(shù)治療后復(fù)發(fā)性上瞼下垂，治療效果顯著。CFS是英文 “Conjoint Fascial Sheath” 的英文縮寫，來自于Whitna

8、ll 博士1932年發(fā)表的臨床解剖經(jīng)典論文“ Conjoint Fascial Sheath of the Levator and Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix(CFS)”，“附著于結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘”，我們簡稱之“聯(lián)合筋膜鞘”。 該組織結(jié)構(gòu)在我國的解剖教課書上沒有具體的描述，所以千萬不要同我國醫(yī)生比較熟悉的位于提上瞼肌腱膜前面的Whitnalls ligment（即中文稱為“溫氏韌帶”或“橫韌帶”或“節(jié)制韌帶”）相混淆，CFS這一組織結(jié)構(gòu)的存在和作用的描述，100多年來已有多位世界著名的解剖學家或

9、外科學家給與了詳細的描述記錄，只是大家所用的詞語略有不同而已。 各位專家關(guān)于提上瞼肌與上直肌之間各位專家關(guān)于提上瞼肌與上直肌之間 聯(lián)合組織結(jié)構(gòu)的不同命名描述聯(lián)合組織結(jié)構(gòu)的不同命名描述 ： 作者 年份 命名描述Merkel 1874 Check ligament (fascien zipfel)（抑制韌帶）Lockwood 1886 Mutual adhesion of levator and superior rectus（提上瞼肌與上直肌相互粘附部）Motais 1887 Superior check ligament（上抑制韌帶）Toldt 1904 Fascienzipfel (fibr

10、ous slips of the fascial sheaths of the respective musc les, check ligament)（抑制韌帶）Whitnall 1914 Fusion of fascial sheath of levator and superior rectus additional insert ion of levator（提上瞼肌與上直肌的相互穿插融合筋膜部分）Whitnall 1932 Conjoint fascial sheath of the levator and superiorrectus attached to the conjunc

11、tival fornix（CFS）Fink 1957 Transverse superior fascial expansion (TSFE)上橫筋膜帶Manson 1986 Combined sheath of levator and superior rectus,combined muscle sheath (提上瞼肌與上直肌的肌鞘聯(lián)合部)Ettl 1996 Transverse superior fascial expansion (TSFE)（上橫筋膜帶）Holmstro 2002 Check ligament of the Superior Fornix（上穹窿抑制韌帶）In Ch

12、ang Cho 2008 Intermuscular Transverse ligament(ITL肌間橫韌帶)， Check ligament（抑制韌帶）Kun Hwang 2008 Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix（CFS）CFS的組織學鏡像（Kun Hwang 2008）角膜內(nèi)側(cè)緣斷面角膜內(nèi)側(cè)緣斷面: :Holmstrom該示意圖標示了各肌肉的生物力學方向：1-額肌、4- 提上瞼肌（LPS）、5-CFS及上直?。⊿R)的力量方向；由此

13、可見該方法更符合理想的臨床要求，該方法不僅能夠動態(tài)的地提升上眼瞼的高度，因為力量的方向還完全維持了原本提上瞼肌力量的方向，所以還能同時保障眼瞼與眼球的正常貼附度和位置。 ； CFSCFS治療嚴重上瞼下垂不會發(fā)生結(jié)膜脫垂治療嚴重上瞼下垂不會發(fā)生結(jié)膜脫垂 如圖所示，該方法治療嚴重上瞼下垂時將CFS（綠色部分）下拉固定于瞼板上1/3處，同時會帶著穹窿部相融合的結(jié)膜部分折返下來（如圖綠色的尾部所示），所以不會出現(xiàn)結(jié)膜脫垂的現(xiàn)象。 由于不在眼瞼上添加眼瞼之外的組織材料，即避免了外來組織材料帶來的相關(guān)并發(fā)癥，又避免了上眼瞼的增厚臃腫，以及外來組織疤痕攣縮所繼發(fā)的上眼瞼形態(tài)不良。（7）、效果持久且復(fù)發(fā)程度低

14、 我們采用我們采用CFS+LMCFS+LM 三年隨訪結(jié)果：三年隨訪結(jié)果： 滿意率滿意率89.95 %89.95 %，有效率，有效率98.2%98.2%。 瑞典的Hans Holmstrom年 隨訪結(jié)果：隨訪結(jié)果： 滿意率滿意率74%74%，有效率，有效率96%96%； 、 CFS手術(shù)操作時間短，單眼只需30-40分鐘 、萬一復(fù)發(fā)可重復(fù)操作性強，且同樣簡單易行 我們在術(shù)后再調(diào)整時發(fā)現(xiàn)該方法術(shù)后出現(xiàn)回退或部我們在術(shù)后再調(diào)整時發(fā)現(xiàn)該方法術(shù)后出現(xiàn)回退或部分復(fù)發(fā)的原因都是由于與瞼板的縫合部位撕脫，懸吊的分復(fù)發(fā)的原因都是由于與瞼板的縫合部位撕脫，懸吊的組織回退引起，由于該組織機構(gòu)完整，所以很容易找回組織回

15、退引起，由于該組織機構(gòu)完整，所以很容易找回并再次加強固定，且二次調(diào)整的顧客回退幾率更低。并再次加強固定，且二次調(diào)整的顧客回退幾率更低。 應(yīng)用CFS懸吊技術(shù)基礎(chǔ)上，在不增加手術(shù)創(chuàng)傷、也不添加任何其他組織的情況下，增加了提上瞼肌復(fù)合體的部分縮短固定，使該手術(shù)的懸吊變成了雙重的保險，不僅保留了CFS手術(shù)的所有優(yōu)勢，還使得復(fù)發(fā)率更低，效果更持久穩(wěn)定！、已經(jīng)用了額肌瓣懸吊方法并復(fù)發(fā)的患者，選擇用該方法才能解決好問題。、額肌先天發(fā)育差，額肌功能不好或喪失的患者；額部外傷或面部外傷致額肌功能不好或喪失的顧客，選擇額肌瓣懸吊方法成功率極低，選擇該方法成功率就非常高。、外傷或腦血管疾病造成同側(cè)額肌癱瘓者，額肌根

16、本無法運動時，只要上直肌功能尚存，就能用CFS+LM解決問題。、不僅要獲得睜開眼,還想沒有抬頭紋，雙側(cè)眉毛一樣高，有自然的雙眼皮等美容的效果時，目前只能用CFS+LM才能達到目地。1、中、重度的先天性單純性上瞼下垂2、提上瞼肌功能喪失的后天性物理性上瞼下垂3、用額部懸吊手術(shù)后復(fù)發(fā)的先天性上瞼下垂4、額肌功能差或喪失的嚴重上瞼下垂1、如果首次手術(shù)中，瞼板前眼輪匝肌被大部分或完全祛除，用該方法術(shù)后仍會出現(xiàn)長期閉眼不全的現(xiàn)象；2、仍然無法解決向下看時瞼球遲滯現(xiàn)象；3、不同嚴重程度的上瞼下垂，術(shù)后會有0.5-2mm的效果回退;4、由于該方法解剖深達上穹窿深部3-8mm，對手術(shù)器械及醫(yī)生解剖技巧要求較高。 我們改良的結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊聯(lián)合部分我們改良的結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊聯(lián)合部分提上瞼肌復(fù)合體縮短（提上瞼肌復(fù)合體縮短（CFS+LMCFS+LM）方法矯治嚴重的先）方法矯治嚴重的先天性上瞼下垂，尤其矯治額部懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)的上瞼天性上瞼下垂，尤其矯治額部