中國糖尿病防治指南第講

1、特殊情況下糖尿病的管理中國糖尿病防治指南全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病與妊娠妊娠期間糖尿病的分類 糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者 妊娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠高血糖的危害 對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備 計劃妊娠 病史和體檢- 糖尿病的病程- 急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖- 慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變- 詳細(xì)的糖尿病治療情況- 其他伴隨疾病和治療情況- 月經(jīng)、生育、節(jié)育史- 家庭和工作單位

2、的支持情況受孕前準(zhǔn)備 開始口服葉酸 停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖 停用他汀類藥物 嚴(yán)格將血壓控制在9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變手術(shù)日的處理 飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療- 手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥- 術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案- 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療手術(shù)日的處理 接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者- 手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下

3、胰島素- 手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（gik）的液體靜脈輸液- 輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液 手術(shù)日的處理 血糖及尿酮體的監(jiān)測 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次 血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl 應(yīng)監(jiān)測尿酮體 術(shù)后管理 術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估兒童和青少年糖尿病兒童糖尿病的種類 主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加1型糖尿病 病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂,導(dǎo)致胰

4、島 細(xì)胞的損傷和破壞而致 我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。 但由于我國人口基數(shù)大，故絕對數(shù)字并不少臨床表現(xiàn) 起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病,可有家族史 典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀 約2040%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低治療方案及原則 治療目的：降低血糖、消除癥狀,預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活、健康成長 胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個體化治療方案及原則 飲食治療 - 計劃飲食

5、，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要- 均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，高纖維素食物，烹調(diào)清淡- 定時定量，少量多餐- 注意進(jìn)正餐和加餐的時間與胰島素治療相配治療方案及原則 運(yùn)動治療：運(yùn)動對糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動。運(yùn)動方式和運(yùn)動量應(yīng)個體化，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防治運(yùn)動后低血糖治療方案及原則 心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學(xué)校、家庭給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù),使他們能與正常兒童一樣健康成長門診隨訪及預(yù)防 至少每2-3個月到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查- 每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)

6、生參考- 定期隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白- 每半年至1年應(yīng)檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等兒童青少年2型糖尿病 近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢臨床表現(xiàn) 發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病治療方案及原則 飲食治療：目的是維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正代謝紊亂，減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。對肥胖兒宜漸減至標(biāo)準(zhǔn)體重治療方案及原則 運(yùn)動治療：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進(jìn)生長發(fā)育 運(yùn)動方式和運(yùn)動量的選擇應(yīng)該個體化，應(yīng)根據(jù)性別、年齡、體形、

7、體力、運(yùn)動習(xí)慣和愛好選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動治療方案及原則 藥物治療： 可先用飲食、運(yùn)動治療23個月 若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發(fā)育 除胰島素以外，關(guān)于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前尚缺乏充分的臨床試驗(yàn)證據(jù)治療方案及原則 心理、教育和自我監(jiān)控：同1型糖尿病 監(jiān)測：肥胖兒童應(yīng)每半年至1年到門診隨訪一次，進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病老年糖尿病老年人的定義 指年齡60歲的糖尿病人（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者老年糖尿病的特點(diǎn) 絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內(nèi)1996年調(diào)查60歲組

8、2型糖尿病患病率為10.1%，igt患病率為12.1% 老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)老年糖尿病的特點(diǎn) 部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等 特殊表現(xiàn)者：個別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功能減退等老年糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達(dá)1520%，為老年糖尿病人最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥老年糖尿病并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥- 心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變- 糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加- 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人老年糖尿病治療特點(diǎn) 同一般糖尿病患者，但應(yīng)考慮到老年人特點(diǎn) 多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強(qiáng)的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖 用藥時要特別注意老年人的肝腎功能老年糖尿病治療特點(diǎn) 對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素 應(yīng)注意避免低血糖反應(yīng) 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般人，空腹血糖