剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠課件

1、剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療早期診斷與治療 2011-92011-9w定義定義：剖宮術后子宮疤痕妊娠：剖宮術后子宮疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP ）：）： 是妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處是一種非是妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處是一種非常罕見的異位妊娠常罕見的異位妊娠 特點特點：不規(guī)則子宮出血及子宮破裂嚴重并發(fā)癥不規(guī)則子宮出血及子宮破裂嚴重并發(fā)癥w早期診斷早期診斷,處理得當及時處理得當及時,有效減少并發(fā)癥發(fā)有效減少并發(fā)癥發(fā)生生,成功的保留生育能力成功的保留生育能力w如延誤診斷如延誤診斷,處理不當，則導致大出血處理不當，則導致大出血/子宮子宮破

2、裂破裂/全子宮切除甚至危及生命全子宮切除甚至危及生命w剖宮產(chǎn)率增加剖宮產(chǎn)率增加, 其發(fā)生率呈上升趨勢其發(fā)生率呈上升趨勢發(fā)生率發(fā)生率| 19781978年年LarsenLarsen和和SolomonSolomon首次報道了首次報道了CSPCSP| CSP CSP的發(fā)生率目前僅有的發(fā)生率目前僅有2 2篇報道篇報道| 20032003年年Jurkovic Jurkovic 等于報道的等于報道的4 4年發(fā)生率在當年發(fā)生率在當 地人群為地人群為1 1：18001800妊娠。妊娠。| 20042004年年SeowSeow等總結等總結6 6年病例年病例, , 其發(fā)生率為其發(fā)生率為1 1： 22162216妊

3、娠，占異位妊娠的妊娠，占異位妊娠的6.1%6.1% Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Mar;21(3):220-7. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(3):247-53.w回顧性分析我院自回顧性分析我院自1997-2004,8年共收治共收治CSP 15例例w關鍵詞關鍵詞“cesarean section scar pregnancy and ectopic pregnancy”及附加相關參考文獻查找美國及附加相關參考文獻查找美國Medline收錄的所有有關收錄的所有有關CSP的英文發(fā)表的文獻共的英文發(fā)表的文獻共35篇，其中個

4、案病例報道篇，其中個案病例報道29篇篇,共共54例例w目前目前PUNCH已收治已收治246例例 剖宮產(chǎn)率升高剖宮產(chǎn)率升高 對對CSP的認識提高的認識提高 病人相對集中病人相對集中w發(fā)生年齡：育齡有剖宮產(chǎn)婦女發(fā)生年齡：育齡有剖宮產(chǎn)婦女 最小最小21歲歲,最大最大 41歲歲w發(fā)生孕周：發(fā)生孕周：CSP最早在孕最早在孕5周周,最晚為孕最晚為孕15周周w與剖宮產(chǎn)時間的關系：與剖宮產(chǎn)時間的關系： 最早最早CS后后3m,最晚最晚CS后后13yw與剖宮產(chǎn)次數(shù)關系：與剖宮產(chǎn)次數(shù)關系： 3例有例有2次次CS史史,1例例4次次CS史史w2例發(fā)生在例發(fā)生在IVF后后一般臨床特點一般臨床特點癥狀和體征癥狀和體征除早期

5、妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術前未診斷而在人流或刮宮術中或術后發(fā)生術前未診斷而在人流或刮宮術中或術后發(fā)生大量出血大量出血/反復出血反復出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮診為不全流產(chǎn)行清宮術時大量出血術時大量出血自發(fā)子宮破裂，表現(xiàn)為腹痛，腹腔內(nèi)出血，自發(fā)子宮破裂，表現(xiàn)為腹痛，腹腔內(nèi)出血，休克，與一般的婦科急腹癥相似。其中休克，與一般的婦科急腹癥相似。其中1例例為雙胎子宮疤痕破裂，胎兒進入膀胱，患為雙胎子宮疤痕破裂，胎兒進入膀胱，患者表現(xiàn)為陰道出血，恥骨上方疼痛，血尿者表現(xiàn)為陰道

6、出血，恥骨上方疼痛，血尿等等1例為第例為第1次診為次診為CSP，保守治療成功，但，保守治療成功，但于于3個月后再次妊娠，在孕個月后再次妊娠，在孕38周時，子宮破周時，子宮破裂死亡裂死亡w子宮大小一般與孕周相符子宮大小一般與孕周相符w超聲示單胎或雙胎超聲示單胎或雙胎w腹腔鏡下或開腹手術顯示子宮峽部原剖腹產(chǎn)疤腹腔鏡下或開腹手術顯示子宮峽部原剖腹產(chǎn)疤痕處膨大痕處膨大,子宮呈子宮呈“葫蘆形葫蘆形”增大，局部漿膜蘭增大，局部漿膜蘭染染w或合并子宮肌瘤，表現(xiàn)為子宮大于停經(jīng)月份或合并子宮肌瘤，表現(xiàn)為子宮大于停經(jīng)月份診斷方法診斷方法超超 聲聲超聲診斷超聲診斷CSP的標準為的標準為： 宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織宮

7、腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處 子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄 后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別 人流或清宮術中大出血，之后超聲提示：人流或清宮術中大出血，之后超聲提示： 子宮下段疤痕處異常低回聲子宮下段疤痕處異常低回聲 周邊豐富血流信號周邊豐富血流信號 下段肌層連續(xù)性中斷等下段肌層連續(xù)性中斷等 1例人流后例人流后3個月陰道不規(guī)則出血個月陰道不規(guī)則出血54天，天， 超聲示前壁疤痕處超聲示前壁

8、疤痕處3.92.2cm低回聲低回聲 肌層很薄，僅肌層很薄，僅0.1cm，血流豐富，血流豐富 胎盤植入，有動靜脈瘺形成胎盤植入，有動靜脈瘺形成核磁共振（核磁共振（MRIMRI）u 清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關系清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關系u 盆腔提示盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織子宮前壁峽部相當于子宮疤痕處肌層缺失子宮前壁峽部相當于子宮疤痕處肌層缺失血絨毛膜促性腺激素血絨毛膜促性腺激素血血-hCG值與正常妊娠沒有差別，與相對應值與正常妊娠沒有差別，與相對應的妊娠周數(shù)基本是符合的的妊娠

9、周數(shù)基本是符合的胚胎停育表現(xiàn)為胚胎停育表現(xiàn)為-hCG不能成倍增長不能成倍增長治療方法治療方法 CSP的認識與治療方法的演變的認識與治療方法的演變 治療方法的分類治療方法的分類 藥物治療藥物治療 手術治療手術治療子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的應用的應用l全身用藥：方法有全身用藥：方法有2種方案：種方案：方案一：單劑量方案一：單劑量MTX 50mg/m2肌肉注射肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑劑量量1mg/kg；l局部用藥：超聲引導下，局部妊娠囊內(nèi)注局部用藥：超聲引導下，局部妊娠囊內(nèi)注射射MTX，劑量為，劑量為1mg/kg

10、；l局部與全身聯(lián)合用藥局部與全身聯(lián)合用藥l 藥物治療藥物治療 單純藥物：單純藥物： 治療治療HCG下降緩慢下降緩慢 妊娠物包塊吸收慢妊娠物包塊吸收慢 局部用藥：局部用藥： 迅速阻斷妊娠發(fā)展迅速阻斷妊娠發(fā)展 治療后血治療后血-hCG轉(zhuǎn)陰時間較長，轉(zhuǎn)陰時間較長，40-60天天 HCG下降不滿意者可重復局部注射下降不滿意者可重復局部注射 1例重復注射例重復注射3次次,歷時歷時30余天余天,HCG仍下降不滿仍下降不滿 意意,遂行開腹病灶切除遂行開腹病灶切除, 疤痕修補術疤痕修補術 行行MTX治療者，應密切隨訪血治療者，應密切隨訪血HCG， HCG監(jiān)測是治療成功與否重要預測因子監(jiān)測是治療成功與否重要預測

11、因子 選擇選擇MTX藥物保守治療的安全性及有效性藥物保守治療的安全性及有效性 尚需進一步的研究與探討尚需進一步的研究與探討wCSP 不同于一般的不同于一般的EP，其著床的位置，妊，其著床的位置，妊娠組織可發(fā)展的空間均較大，妊娠甚至可娠組織可發(fā)展的空間均較大，妊娠甚至可以持續(xù)到足月才發(fā)生子宮破裂以持續(xù)到足月才發(fā)生子宮破裂w如何根據(jù)血如何根據(jù)血-hCG值選擇不同的藥物治療值選擇不同的藥物治療方案，有待于大量樣本的進一步研究方案，有待于大量樣本的進一步研究血血-hCG-hCG值與藥物選擇的關系值與藥物選擇的關系子宮動脈栓塞（子宮動脈栓塞（UAEUAE）uUAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段：一種新的微創(chuàng)

12、診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預防大出血發(fā)生用于預防大出血發(fā)生u方式：方式： 單純栓塞單純栓塞 栓塞聯(lián)合栓塞聯(lián)合MTX 栓塞聯(lián)合手術栓塞聯(lián)合手術子宮動脈栓塞的基本技術子宮動脈栓塞的基本技術 UAEUAE通常選擇通常選擇SeldingerSeldinger法，即經(jīng)皮動脈穿刺導絲法，即經(jīng)皮動脈穿刺導絲引導血管插管技術。引導血管插管技術。 根據(jù)插管尖端所處位置不同，插管可分為亞選擇根據(jù)插管尖端所處位置不同，插管可分為亞選擇性（插至腹主動脈）、選擇性（插至腹主動脈的一性（插至腹主動脈）、選擇性（插至腹主動脈的一級分支）、以及超選擇性（插至腹

13、主動脈的二級或級分支）、以及超選擇性（插至腹主動脈的二級或更小的分支）。更小的分支）。 明膠海綿顆粒明膠海綿顆粒外科領域：可吸收止血藥物，無毒性、無抗外科領域：可吸收止血藥物，無毒性、無抗原性，在原性，在1m內(nèi)完全吸收內(nèi)完全吸收-安全有效安全有效 50y介入領域介入領域: 栓塞劑，可吸收，栓塞的動脈可在栓塞劑，可吸收，栓塞的動脈可在術后幾周內(nèi)再通術后幾周內(nèi)再通-是有效的臨時性栓塞劑是有效的臨時性栓塞劑25y價格低廉價格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必擔心對人體的長期作是可以吸收物質(zhì)，不必擔心對人體的長期作用。用。彩色多普勒顯示，用明膠海綿顆粒栓塞子宮彩色多普勒顯示，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后子宮肌層

14、血流得到保存，無肌層梗塞動脈后子宮肌層血流得到保存，無肌層梗塞發(fā)生發(fā)生單純用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后，相關單純用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后，相關組織仍然起作用組織仍然起作用有報道用明膠海綿栓塞子宮動脈治療出血性有報道用明膠海綿栓塞子宮動脈治療出血性子宮疾病可保存行經(jīng)和生育能力，術后可受子宮疾病可保存行經(jīng)和生育能力，術后可受孕和正常分娩孕和正常分娩 UAE后期待療法或聯(lián)合刮宮或病灶切除后期待療法或聯(lián)合刮宮或病灶切除 均無均無1例大出血的發(fā)生例大出血的發(fā)生 1979年第年第1例行例行UAE,至今有至今有200余例余例 僅僅2例因例因2次次UAE效果不佳效果不佳 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 疼痛疼痛 術后發(fā)

15、熱，經(jīng)抗炎治療恢復正常術后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復正常 輕度輕度DVT形成：抗凝治療形成：抗凝治療 UAE后行刮宮后行刮宮/病灶切除者病灶切除者,-hCG恢復快恢復快分型與處理方案分型與處理方案 I型：型： 超聲介入超聲介入+人流術：備人流術：備UAE II型：型： UAE+超聲介入超聲介入+人流術人流術III型：型： UAE+LAP/開腹妊娠物清除開腹妊娠物清除+疤痕修補術疤痕修補術CSP-聯(lián)合介入治療聯(lián)合介入治療UAE腹腔鏡腹腔鏡超聲超聲刮刮 宮宮妊娠物清除妊娠物清除疤痕修補疤痕修補子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞w可有效、快速止血、成功的保留子宮、保留生育功可有效、快速止血、成功的保留子宮、保留生育

16、功能能w經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術，曾被推舉為處理經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術，曾被推舉為處理CSP的最佳選擇的最佳選擇w但但UAE引入后聯(lián)合藥物治療或手術治療均可以有效引入后聯(lián)合藥物治療或手術治療均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能控制或防止急性大出血，保留生育功能w但在無條件行但在無條件行UAE的情況下，經(jīng)腹子宮切開妊娠物的情況下，經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術及疤痕修補術及取出術及疤痕修補術及wTAH則不失為緊急處理的有效方法。則不失為緊急處理的有效方法。手術治療手術治療子宮疤痕妊娠物清除術及子宮疤痕修補術：子宮疤痕妊娠物清除術及子宮疤痕修補術：雖然藥物治療和期待療法已有很多報道，雖然藥物治

17、療和期待療法已有很多報道，但手術切除疤痕妊娠并行修補手術是較為但手術切除疤痕妊娠并行修補手術是較為安全有效的方法之一。安全有效的方法之一。風險：出血風險：出血子宮切除子宮切除 刮宮手術刮宮手術 w UAE+lap+D&Cw UAE+Bus+D&Cw術后血術后血-hCG恢復以及妊娠包塊吸收均顯著恢復以及妊娠包塊吸收均顯著快于藥物保守治療快于藥物保守治療l無論是藥物治療后或無論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術后，是否行刮宮手術 應依應依-子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達膀胱子宮之間如妊娠物與膀胱

18、間肌層很薄，甚至已達膀胱子宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌的空間或已凸向膀胱，則為禁忌如行刮宮手術應在如行刮宮手術應在超聲指導下超聲指導下或腹腔鏡監(jiān)視下或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗的醫(yī)生實施手術由有經(jīng)驗的醫(yī)生實施手術l 全子宮切除術：全子宮切除術： 緊急情況下緊急情況下 年齡大，無生育要求年齡大，無生育要求 一般情況下盡量保留子宮一般情況下盡量保留子宮手術治療手術治療l 子宮切除術：子宮切除術：刮宮術中大量出血，行刮宮術中大量出血，行TAH開腹妊娠物清除開腹妊娠物清除 疤痕修補時大出血疤痕修補時大出血為合并肌瘤無生育要求行為合并肌瘤無生育要求行TAH子宮破裂行子宮破裂行TAH栓塞未成功，出血多行栓

19、塞未成功，出血多行TAH療效評價療效評價w-hCGw超聲評價超聲評價w三維彩色多普勒圖像系統(tǒng)三維彩色多普勒圖像系統(tǒng)診斷診斷CSP定量評價子宮疤痕處新生血管狀態(tài)定量評價子宮疤痕處新生血管狀態(tài)行子宮動脈栓塞后子宮新生血管的改變具行子宮動脈栓塞后子宮新生血管的改變具有重要的意義有重要的意義血血-hCG檢測是對療效評價的最為關鍵的因素檢測是對療效評價的最為關鍵的因素保留生育功能治療者保留生育功能治療者,需密切隨診血需密切隨診血-HCG血血-hCG轉(zhuǎn)為正常時間與治療方法有關轉(zhuǎn)為正常時間與治療方法有關病灶切除或刮宮術者血病灶切除或刮宮術者血-hCG轉(zhuǎn)為正常時間快轉(zhuǎn)為正常時間快（1555天）天）藥物保守治療需時間長（藥物保守治療需時間長（56188天）天）并發(fā)癥以及對生育功能的影響并發(fā)癥以及對生育功能的影響w子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時期子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時期w對有前次對有前次CS史的婦女在行超聲波檢查時，應史的婦女在行超聲波檢查時，應高度重視子宮前壁的情況高度重視子宮前