醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄

1、2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全教育計(jì)劃時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容一月份抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）二月份抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）三月份醫(yī)療質(zhì)量管理四月份危急值管理制度五月份 醫(yī)療質(zhì)量管理 六月份臨床合理用藥管理制度七月份醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 八月份醫(yī)療質(zhì)量管理九月份危急值管理制度十月份醫(yī)患溝通管理制度十一月份轉(zhuǎn)診制度十二月份一月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.1.15地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）一、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手

2、術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。二、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要

3、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

4、結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。二月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.2.10地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選

5、頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)-內(nèi)酰

6、胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。三月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.3.11地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管

7、理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。四月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.4.10地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 危急值管理制度1、 定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能

8、正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2、 報(bào)告范圍1.心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動(dòng)過(guò)速（>180次/分）以及顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<40次/分）；竇性停搏（>3秒）或竇性靜止（>3秒），24h動(dòng)態(tài)心電圖停搏(>5秒）。2.放射檢查（MR、CT、X線）2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)包

9、括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血>30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。2.3 呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）;急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)

10、鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽(yáng)性和/活動(dòng)性出血。3.2胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血。3.3巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。3.4上消化道異物（引起穿孔、出血）。4.超聲檢查4.1夾層動(dòng)脈瘤4.2盆腹腔出血4.3內(nèi)臟破裂4.4大量心包積液，有心包填塞4.5急性動(dòng)脈血栓5. 檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀2.56.5mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣1.5 兒科：1.753.4mmol/L血漿血液生化項(xiàng)目葡萄糖2.8新生兒：2.255.5mmol/L血漿膽紅素（新生兒）-307.8umol/L血

11、漿肌酐-880（急）umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動(dòng)脈血氧分壓40-mmHg動(dòng)脈血血常規(guī)（血液科復(fù)查標(biāo)本除外）血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒：220g/L全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.550*109/L全血血小板計(jì)數(shù)15（血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血漿凝血酶原時(shí)間（PT）530秒血漿活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)80-秒血漿D-二聚體1.5-g/L血漿3、 報(bào)告與登記1. 門、急診病人“危急值”報(bào)告程序 門急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，如懷疑 “危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確

12、認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查（驗(yàn)）時(shí)出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常上班時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。2. 登記管理“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄"原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。四、管理和考核1.臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值

13、”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告登記程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度落實(shí)情況，確保制度落實(shí)到位。2.“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。六、本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。 五月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.5.20地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理 1認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與

14、管理制度、交接班制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 六月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.6.23地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 臨床合理用藥管理制度 為了加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高

15、醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。一、醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室臨床用藥中存在的問題。三、醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥

16、方案。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時(shí)應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)

17、任醫(yī)師承擔(dān)。五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對(duì)藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng)管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照處方管理辦法的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組報(bào)告。六、嚴(yán)格控制門診大處方門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為37日用量；急診處方一般不得超過(guò)一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長(zhǎng)到1530日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過(guò)150元；如超過(guò)必須經(jīng)過(guò)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)

18、其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說(shuō)明情況。七、實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：（一）處方指標(biāo)1.每次就診人均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費(fèi)3.就診使用抗菌藥物的百分率4.就診使用注射藥物的百分率5.基本藥物占處方用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度5.

19、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組另行制定。 八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確?？咕幬锏人幤肥褂泌呌诤侠?。繼續(xù)執(zhí)行關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定，各科室要把藥品收

20、入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡(jiǎn)稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。各科室藥占比由財(cái)務(wù)科統(tǒng)計(jì)。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度每月對(duì)醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對(duì)監(jiān)測(cè)到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。每月對(duì)藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對(duì)第二次進(jìn)入前10位的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。十、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)

21、室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)表”，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。七月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.7.18地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理 醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 （二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 1醫(yī)教科、護(hù)理

22、部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。 2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。 3醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。八月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.08.12地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理 1

23、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）的管理。 3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)

24、操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 九月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.9.06地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到： 主要內(nèi)容： 危急值管理制度臨床“危急值”報(bào)告是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，依據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版），對(duì)醫(yī)院危急值報(bào)告制度（2010年十二月十三日文件）文件進(jìn)行修訂，特制訂本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。3、 定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)

25、會(huì)。4、 報(bào)告范圍1.心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動(dòng)過(guò)速（>180次/分）以及顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<40次/分）；竇性停搏（>3秒）或竇性靜止（>3秒），24h動(dòng)態(tài)心電圖停搏(>5秒）。2.放射檢查（MR、CT、X線）2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個(gè)

26、腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血>30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。2.3 呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）;急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽(yáng)性和/活動(dòng)性出血。3.2胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血。

27、3.3巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。3.4上消化道異物（引起穿孔、出血）。4.超聲檢查4.1夾層動(dòng)脈瘤4.2盆腹腔出血4.3內(nèi)臟破裂4.4大量心包積液，有心包填塞4.5急性動(dòng)脈血栓6. 檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀2.56.5mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣1.5 兒科：1.753.4mmol/L血漿血液生化項(xiàng)目葡萄糖2.8新生兒：2.255.5mmol/L血漿膽紅素（新生兒）-307.8umol/L血漿肌酐-880（急）umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動(dòng)脈血氧分壓40-mmHg動(dòng)脈血血常規(guī)（血液科復(fù)查標(biāo)本除外）

28、血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒：220g/L全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.550*109/L全血血小板計(jì)數(shù)15（血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血漿凝血酶原時(shí)間（PT）530秒血漿活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)80-秒血漿D-二聚體1.5-g/L血漿4、 報(bào)告與登記3. 門、急診病人“危急值”報(bào)告程序 門急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，如懷疑 “危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查（驗(yàn)）時(shí)出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)

29、通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常上班時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。 十月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時(shí) 間2015.10.11地 點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容： 醫(yī)患溝通管理制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、

30、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入

31、院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?.出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求 尊重、誠(chéng)信、同情、耐心1.一個(gè)技巧 傾聽請(qǐng)多聽病人或家屬說(shuō)幾句，介紹（解釋）請(qǐng)多向病人或家屬說(shuō)幾句，2.二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個(gè)留意 留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和