特性室性心律失常消融治療進(jìn)展

1、特發(fā)性室性心律失常特發(fā)性室性心律失常消融治療進(jìn)展消融治療進(jìn)展室性心律失常危害室性心律失常危害室性心動(dòng)過(guò)速/室顫:n對(duì)血流力學(xué)影響最大；n惡性程度最高；n是心性猝死的主要原因。美國(guó)、西歐每年猝死人數(shù)均達(dá)30萬(wàn)/年。室性心律失常危害室性心律失常危害n頻發(fā)性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)不僅發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，同樣也可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常的人群。此類(lèi)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病患者的室性心律失常我們稱(chēng)之為特發(fā)性室性心律失常，盡管多數(shù)預(yù)后是良好的，但少數(shù)患者依然有猝死的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有資料顯示，發(fā)生在醫(yī)院外猝死幸存者的5%-10%為無(wú)器質(zhì)性心臟病和體表心電圖異常改變的原發(fā)性室顫所致。因此越來(lái)越受到臨床的重視。特發(fā)

2、性室性心律失常類(lèi)型特發(fā)性室性心律失常類(lèi)型n特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：n特發(fā)性室性早搏；n特發(fā)性室顫；室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略：預(yù)防或終止vt，但屬對(duì)癥治 療，效果差；副作用；：體外除顫復(fù)律儀；植入型心臟除顫復(fù)律器（icd）1 外科手術(shù)2 導(dǎo)管射頻消融消融治療策略治療策略n傳統(tǒng)藥物治療雖可抑制減少心律失常的出現(xiàn)，但無(wú)消除病灶療效，停用有效抗心律失常藥物后室性心律失常仍會(huì)再度出現(xiàn)。 icd治療可有效降低心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆?，并成為高危室性心律失常的首選治療，但非“根治”方法，因其并不能防止室性心律失常的發(fā)生。非根治的治療措施雖然在室性心律失常治療上具有重要價(jià)值，但并不是最佳的治

3、療方法。當(dāng)植入icd患者應(yīng)用藥物治療仍無(wú)法控制惡性室性心律失常頻繁發(fā)作時(shí)臨床治療將陷入困境 室性心律失常的介入治療室性心律失常的介入治療n近十多年以來(lái)，在室性心律失常的介入治療進(jìn)展迅速。電生理標(biāo)測(cè)與消融技術(shù)的進(jìn)步，已使室性心律失常消融治療的適應(yīng)證不斷拓寬和被廣泛接受，成為“根治”或控制室性心律失常的重要治療方法。特發(fā)性室性心律失常治療進(jìn)展特發(fā)性室性心律失常治療進(jìn)展n治療策略上特發(fā)性持續(xù)性室速、rmvt、癥狀性頻發(fā)室性早搏射頻消融作為臨床首選治療已成共識(shí)。n標(biāo)測(cè)方法與消融技術(shù)成熟，對(duì)常見(jiàn)起源病灶外的特殊病例如非典型心電圖圖形表現(xiàn)的左室流出道與游離壁室速、室早等的靶點(diǎn)判定和消融經(jīng)驗(yàn)得到豐富提高，消

4、融范疇擴(kuò)大，成功率滿(mǎn)意。特發(fā)性室性心律失常治療進(jìn)展特發(fā)性室性心律失常治療進(jìn)展n射頻消融作為一種安全、有效的根治性技術(shù)目前已經(jīng)成為室上性快速心律失常和特發(fā)性室性心律失常獲得根治的首選治療方法。對(duì)無(wú)休止性室性心動(dòng)過(guò)速，射頻消融是唯一有效的治療措施，icd植入后電風(fēng)暴、室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作的患者射頻消融也是非藥物治療的首選有效治療方法。特發(fā)性室速特發(fā)性室速n右室流出道室速：持續(xù)性或反復(fù)非持續(xù)性（rmvt）n左室特發(fā)性室速：間隔部、流出道、游離壁及瓣環(huán)區(qū)域起源，n預(yù)后相對(duì)良好，部分可有黑朦、暈厥。消融治療根治率高、安全，應(yīng)作為臨床首選治療方法。流行病學(xué)流行病學(xué)n發(fā)病率：占目前阜外射頻患者的10%以上；

5、 1998年naspe統(tǒng)計(jì)各種vts占總數(shù)6% （201/3357) n性別因素：rvot vt（差異無(wú)顯著性，女性稍多） ilvt(男性86%) n年齡：青壯年為主,平均年齡rvot約33.0歲，ilvt 25.7歲； nrvot室速中約1/3有暈厥或黑朦；n預(yù)后：較好；n常規(guī)心內(nèi)接觸式標(biāo)測(cè)（激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)）；n心外膜標(biāo)測(cè)（cs內(nèi)/心包穿刺）；ncarto；n非接觸式（ensite）標(biāo)測(cè)；cartocarto標(biāo)測(cè)標(biāo)測(cè)n在竇性心律下進(jìn)行；n側(cè)重于病灶（substrate）標(biāo)測(cè)；n一般需結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)以提高準(zhǔn)確性；n不適于多形性vts、難誘發(fā)vt和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；kottkamp h, j

6、ce 2003非接觸式標(biāo)測(cè)非接觸式標(biāo)測(cè)尤其適合于難誘發(fā)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病變基質(zhì)較大或尤其適合于難誘發(fā)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病變基質(zhì)較大或部位較特殊的病例。部位較特殊的病例。心外膜標(biāo)測(cè)心外膜標(biāo)測(cè)sosa e， jce 2005適于外膜起源的vt；經(jīng)cs方式已被淘汰；穿刺心包正逐漸被推廣；rvot vtrvot vt nlbbb，電軸向下；運(yùn)動(dòng)、緊張、激動(dòng)誘發(fā)；nrvot vt占國(guó)外ivt約2/3nrmvt約占60% rvot vtrvot vt rmvtrmvtilvtilvtnrbbb，lad：左后分支起源，絕大多數(shù)；nrbbb，rad：左前分支起源，少見(jiàn)；ilvtilvt lvot vtl

7、vot vtnlbbb，電軸向下，或rv1寬鈍（r/s0.3,r時(shí)限qrs時(shí)限0.5）；rs r v2v3（valsalva起源）；r移行在v3之前；i導(dǎo)聯(lián) rs （cs起源）；i導(dǎo)聯(lián) r 切跡（非cs起源）。 lvot vtlvot vtn冠脈造影顯示靶點(diǎn)影像lvot vtlvot vtlvlv游離壁游離壁vtvtni, avl呈qs；下壁導(dǎo)聯(lián)rs；胸前r移行在v3之前。起源于lv后外側(cè)壁基底部。姚焰 中華心律失常學(xué)雜志 2004年iiiiiiavravlavfv1v2v3v4v5v6主動(dòng)脈竇源性室速主動(dòng)脈竇源性室速(室早室早)n射頻消融已應(yīng)用于越來(lái)越多的反復(fù)單形室速（rmvt）和癥狀性單形

8、室性早搏(pvc)的治療。絕大多數(shù)起源于右室流出道（rvot）部位，消融成功率較高；但遇消融不成功的病例應(yīng)考慮可能為左室流出道起源的rmvt。n此類(lèi)患者往往在主動(dòng)脈竇處獲消融成功。主動(dòng)脈竇源性室速主動(dòng)脈竇源性室速加速性室性自主心律加速性室性自主心律n自律性增高；n頻率60120bpm；n臨床預(yù)后較好；n多無(wú)需特殊治療；n導(dǎo)管消融可根除；室性心動(dòng)過(guò)速消融進(jìn)展室性心動(dòng)過(guò)速消融進(jìn)展n近年來(lái)，隨著射頻消融技術(shù)的成熟和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)新技術(shù)的應(yīng)用，射頻消融治療范疇拓寬，包括器質(zhì)性心臟病所致的復(fù)雜室性心律失常消融成功率也有所提高，特別值得一提的是我國(guó)學(xué)者采用ensite3000標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下對(duì)致心律失常性右室

9、心肌?。╝rvc）的室性心動(dòng)過(guò)速射頻消融治療探索取得令人鼓舞的療效，并已在國(guó)際上引起重視，必將會(huì)促進(jìn)和深化對(duì)心肌病室速的導(dǎo)管消融大樣本臨床研究，以期開(kāi)創(chuàng)消融治療的新領(lǐng)域。 特發(fā)性室性心律失常消融進(jìn)展特發(fā)性室性心律失常消融進(jìn)展n基于消融技術(shù)的成熟和對(duì)心臟性猝死發(fā)生機(jī)制的深刻認(rèn)識(shí)，早在幾年前陳新、黃從新教授即在本刊發(fā)表“開(kāi)展室性早搏的射頻導(dǎo)管消融以預(yù)防心室顫動(dòng)”的前瞻性建議，呼吁積極采用消融根治手段防治特發(fā)性室性心律失常可能的猝死風(fēng)險(xiǎn)。有力推動(dòng)了我國(guó)在特發(fā)性室性心律失常經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的臨床研究。自1992年國(guó)內(nèi)首例左室特發(fā)性室速消融成功以來(lái)該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)逐漸得到普及提高，目前在消融病例數(shù)量、類(lèi)

10、型和成功率均居世界前列。 特發(fā)性室速射頻消融開(kāi)展情況特發(fā)性室速射頻消融開(kāi)展情況n1992年3月阜外醫(yī)院開(kāi)展國(guó)內(nèi)首例ivt射頻消融治療n幾家醫(yī)療中心相繼開(kāi)展并將治療技術(shù)推廣n至1996年全國(guó)消融資料統(tǒng)計(jì)，vt消融289例，其中ivt255例，成功率88.2% 左室ivt166例（90.9%），右室ivt89例(83.1%） 2000年全國(guó)當(dāng)年的消融資料統(tǒng)計(jì)ivt消融總數(shù)為518例，左室ivt285例，右室ivt233例，成功率分別為94.4%和90.6%。復(fù)發(fā)率5.9%文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道n國(guó)外ivt射頻消融報(bào)道126篇 n較大系列：美國(guó)138例 日本352例 印 度108例 德國(guó)33例n國(guó)內(nèi) 較大

11、系列報(bào)道：安貞120例 阜外190例 人民127例 亞心103例n表明國(guó)內(nèi)ivt消融達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平特發(fā)性室性心律失常阜外開(kāi)展情況特發(fā)性室性心律失常阜外開(kāi)展情況n阜外醫(yī)院922000年總結(jié)190例ivt的消融資料：左室ivt113例，右室ivt77例，成功率分別為90.5%和89.7%，復(fù)發(fā)率9%左右。n 20042005年消融例數(shù)208例，左室ivt73例，右室ivt135例 （ 包括頻發(fā)室性早搏 ） 平均年消融例數(shù)達(dá)百例 n2007年以來(lái)年消融例數(shù)均在150例以上 特發(fā)性室性心律失常阜外開(kāi)展情況特發(fā)性室性心律失常阜外開(kāi)展情況n根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院近千例特發(fā)性室性心律失常消融資料分析能夠反映消

12、融治療技術(shù)的進(jìn)展變化。病例選擇由特發(fā)性單形持續(xù)性室速、反復(fù)單形性室速（rmvt）到頻發(fā)性室性早搏，成功消融病灶由左室間隔部、右室流出道的經(jīng)典起源部位到近乎所有非典型起源部位（左室流出道、游離壁、鄰希氏束、房室瓣環(huán)等）及內(nèi)膜深層或心外膜病灶。年消融數(shù)量占消融病例總量的比例逐年提高。 特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫n心臟性猝死的年輕生存者，10以上心臟驟停的原因?yàn)樘匕l(fā)性室顫n特發(fā)性室顫因未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常而稱(chēng)之。離子通道研究進(jìn)展已將lqts、 brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速歸屬為遺傳性疾病。nia類(lèi)藥物icd治療；嘗試消融治療特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫n室顫消融極具挑戰(zhàn)性n正常心臟的室速室顫發(fā)作機(jī)

13、制已被證實(shí)源自浦肯野纖維系統(tǒng)，由室早誘發(fā)。此類(lèi)占可成功消融的大部分。n由于觸發(fā)灶為室性早搏，消除相關(guān)的高危室早可達(dá)治療目的。特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫n目前有關(guān)原發(fā)性室顫的研究證實(shí)部分室顫是由起源于左、右心室，浦肯野纖維或流出道部位的室性早搏誘發(fā)，通過(guò)消融觸發(fā)室顫的室性早搏病灶可以達(dá)到預(yù)防室顫的目的。國(guó)內(nèi)外均有針對(duì)特發(fā)性室顫采用射頻消融治療成功的臨床研究報(bào)道，表明治療具有可行性和預(yù)防的療效。目前某些遺傳性室性心律失常如長(zhǎng)qt綜合征及brugada綜合征也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在進(jìn)行射頻消融的有益嘗試。室性早搏室性早搏n室早是最常見(jiàn)的室性心律失常，正常心臟者預(yù)后大多良好，但對(duì)生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成

14、功率和安全性使越來(lái)越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬。對(duì)符合指征的此類(lèi)患者應(yīng)建議首選治療。室早消融指征室早消融指征n頻發(fā)室早1萬(wàn)/24hholtern有明顯自覺(jué)癥狀/藥物無(wú)效或不愿服藥n希望根治n非頻發(fā)的室早、無(wú)癥狀者不屬適應(yīng)征rvot起源室早起源室早右室和左室流出道并存病灶的室早右室和左室流出道并存病灶的室早右室流出道病灶消除后右室流出道病灶消除后消融成功后消融成功后起源于二尖瓣環(huán)的室早起源于二尖瓣環(huán)的室早激動(dòng)標(biāo)測(cè)激動(dòng)標(biāo)測(cè) 起搏標(biāo)測(cè)起搏標(biāo)測(cè) 消融靶點(diǎn)影像消融靶點(diǎn)影像消融成功后消融成功后前景展望前景展望n室性心律失常的消融治療已取得巨大進(jìn)展，特別是特發(fā)性心律失常。根治治療策略作為首選。盡管