單支架非完全血運(yùn)重建治療冠病嚴(yán)重心力衰竭2例報告

1、 解放軍第210醫(yī)院心血管內(nèi)科 姜東炬 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospital 0411-837851252006年年5月月2009年年7月行冠心病嚴(yán)重心力衰竭月行冠心病嚴(yán)重心力衰竭介入治療介入治療19例，具有以下臨床特征：例，具有以下臨床特征：1.病因為冠心病或為主要病因2.充分抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上仍有明顯癥狀，不能完全平臥，nyha iv級3.bnp900pg/ml4.ef35% 患者男性，60歲 因持續(xù)胸悶氣短4年余，不能平臥2天于06年5月9日入院 4年前

2、酒后突發(fā)胸悶于外院診為ami（下壁及右室） 此后出現(xiàn)胸悶氣短，運(yùn)動耐量逐漸下降, 反復(fù)住院治療 糖尿病史18年（長期使用胰島素），無高血壓病史 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospitalt36度，p136次/分，r22次/分，bp130/80 mmhg 端坐位，頸靜脈輕度怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率136次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept

3、.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospital院查體ecg: 竇性心動過速 st i、avl、v 5-6 0.05-0.15mv iii、avf 呈qr 型,st0.15-0.2mv 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospital輔助檢查輔助檢查 bnp: 930pg/ml 血?dú)夥治觯簆o2 46mmhg，pco2 32mmhg pvp：26cm血柱 生化

4、檢查:ck-mb（-），tnt（-），d-dimer 0.3mg/l ucg:lvedd 60mm ef0.35 x-ray: 肺淤血，右肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液 下肢靜脈超聲: 靜脈血流速度緩慢，未見血栓 增強(qiáng)msct：兩肺多發(fā)感染合并右下節(jié)段性肺不張，未見肺栓塞影像，雙胸腔積液，心包少量積液 肺功能檢查：中度通氣功能障礙 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospital斷 冠心病 陳舊性下壁心梗 心力衰竭 心功能iv級 ii型糖尿病 肺炎 i型

5、呼衰 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospital物治療 積極藥物治療一周，效果不佳，夜間不能完全平臥 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospitalag+pci （2006年5月16日，半臥位tri） 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardio

6、l. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospitalladp-m long lesion 80% stenosis lcxp lesion 70% stenosis, small vessel rcap 100% stenosis ，timi 1級pci 結(jié)果 支架打開后即刻胸悶氣短癥狀顯著減輕 當(dāng)晚可平臥睡眠 術(shù)后4天出院，共住院11天 出院時 bnp: 210 pg/ml（入院時930pg/ml) ucg: lvedd 60mm, ef0.42（入院時0.35)2008年5月17日臨床隨訪（24-month follow up)

7、 癥狀穩(wěn)定，騎車到單位打更 ucg: lvedd 58mm, ef 0.52 bnp: 70 pg/ml2009年8月8日電話隨訪（39-month follow up) 癥狀穩(wěn)定，騎車到單位打更 pci后至今未再住院病例簡介-2 患者女性,65歲 因胸悶氣短呼吸困難2月，不能平臥6天于06-11-8入院 2月前出現(xiàn)勞累性胸悶氣短呼吸困難，休息癥狀減輕，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫 服用阿司匹林、欣康、倍他樂克、開搏通及降脂、降糖藥物 高血壓病史10年、糖尿病史3年，控制不佳體格檢查 t 36.2度，p 100次/分，r 24次/分、 bp 150/90mmhg，半臥位，頸靜脈輕度怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕

8、羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，偶聞及早搏，無病理性雜音，雙下肢浮腫。輔助檢查輔助檢查 bnp 1124pg/ml 血糖13.4 mmol/l pvp 24 cm 血柱 x-ray肺淤血，左側(cè)胸腔積液輔助檢查入院時ucg： lvedd 65mm,左室壁搏動幅度普遍減低，前間壁運(yùn)動僵硬運(yùn)動不協(xié)調(diào) ivs 14mm, lvpw 12mm ef 0.23診 斷 高血壓病ii級（極高危） 高血壓心臟病 心力衰竭 心功iv級 冠心?。?ii型糖尿病治 療 利尿、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、強(qiáng)心、抗缺血、抗凝抗血小板、降壓降脂降糖治療一周 癥狀改善不明顯，仍有胸悶氣短發(fā)作伴出冷汗，不能平臥cag+pci（2006年11月14

9、日，tri）患者半臥位于導(dǎo)管床上，胸悶氣短出汗 lad-pci 過程中癥狀變化6fjl3.5gc bmw 2.5x20mm balloon擴(kuò)張前2.5x20mm balloon擴(kuò)張后 excel 3.0 x28mm stent 20atmx3s 半臥位于導(dǎo)管床上，胸悶氣短冷汗 胸悶氣短減輕 胸悶氣短顯著減輕 pci 結(jié)果休息情況下癥狀消失，當(dāng)日即可平臥入睡次日可下床輕度活動，pci術(shù)后第5天出院，共住院11天ucg ： 出院時 lvedd 55mm, ef 0.37 入院時 lvedd 65mm, ef 0.23bnp ： 出院時 348 pg/ml 入院時1124 pg/ml2007-9-5

10、造影隨訪(10-month follow up) lvedd 55mm ，ef 0.37 ，bnp 270pg/ml2009年8月8日電話隨訪（33-month follow up） 癥狀穩(wěn)定，可以在地里干簡單農(nóng)活 pci 后未再住院討論 心衰病因評估重要，對于冠心病心衰或考慮合并有冠狀動脈疾病，應(yīng)進(jìn)行cag檢查 完全血運(yùn)重建有困難時，非完全血運(yùn)重建pci也可以明顯改善癥狀及心功能，尤其是左室前壁血運(yùn)重建 有條件術(shù)前應(yīng)評估心肌存活性 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hosp

11、ital姜東炬 等， 中華心血管病雜志 2007；11：1034討論 應(yīng)盡量縮短操作時間，即使完全血運(yùn)重建，分期進(jìn)行更安全 減少造影劑用量以免心功能迅速惡化 對于不能平臥的患者，tri途徑較tfi途徑更可行 iabp可能使pci安全性增加，提高pci成功率 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of cardiol. 210 th pla hospital論討論 鑒于在crt無效的患者中70%為缺血性心臟病，所以對于缺血性心臟病心衰，pci應(yīng)為器械治療首選，crt是否應(yīng)該做為pci后有條件性選擇？crt指征1. 充分抗心衰藥物治療 基礎(chǔ)上仍有癥狀，nyha iiiiv級2. 竇性心律, qrs120ms3. lvef35%, lvedd55mm 解放軍第解放軍第210210醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)院心血管內(nèi)科 dept.of cardiol. 210dept.of