心力衰合并心律失常的藥物治療策略課件幻燈PPT

1、張存泰張存泰華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心力衰竭與心律失常心力衰竭與心律失常 心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，患病率高，預(yù)后差，結(jié)局，患病率高，預(yù)后差，5年生存率與惡年生存率與惡性腫瘤相仿（性腫瘤相仿（5年生存率年生存率50），心律失常），心律失常和猝死是死亡的主要原因。和猝死是死亡的主要原因。 50的心衰患者死于惡性心律失常的心衰患者死于惡性心律失常 braunward nyha 分級與死亡形式死亡率n=103nyha ii心力衰竭12%猝死64%死亡率n=232*nyha iii心力衰竭心力衰竭26%猝死59%死

2、亡率n=27nyha iv心力衰竭56%猝死33%merit-hf心力衰竭26%其他 11%其他15%其他 24%心力衰竭時可能出現(xiàn)的心律失常心力衰竭時可能出現(xiàn)的心律失常心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象 caps, cast, cast ii, impact等臨床試驗等臨床試驗顯示：顯示： 在缺血性心律失常治療中，在缺血性心律失常治療中，i 類抗心律失常藥物可類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高 上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。常治療中。臨床醫(yī)師的困惑 心力衰

3、竭時心律失常的死亡危險性明顯增加，需心力衰竭時心律失常的死亡危險性明顯增加，需要使用抗心律失常藥物要使用抗心律失常藥物 但是絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。但是絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。 尋找新的抗心律失常藥物靶點和尋找新的抗心律失常藥物靶點和針對性治療針對性治療策略，策略，已成為臨床醫(yī)師期盼解決的迫切問題，也是心已成為臨床醫(yī)師期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。力衰竭心律失常防治的根本出路。為什么出現(xiàn)令人困惑的結(jié)果為什么出現(xiàn)令人困惑的結(jié)果傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)：傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)： 現(xiàn)有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭現(xiàn)有研究模

4、型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子通道及其亞型已經(jīng)發(fā)生改變。心臟離子通道及其亞型已經(jīng)發(fā)生改變。 正常心臟正常心臟衰竭心臟衰竭心臟 將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭心臟的治療依據(jù)，顯然存在治療治療靶心臟的治療依據(jù)，顯然存在治療治療靶點選擇上的錯誤，與實際不符。點選擇上的錯誤，與實際不符。lace抑制劑治療心衰抑制劑治療心衰 每治療每治療74例可防止例可防止1例死亡例死亡lace抑制劑合并抑制劑合并 阻滯劑治療心衰阻滯劑治療心衰 每治療每治療21例可防止例可防止1例死亡例死亡一一. 心衰合并房顫心衰合并房顫使心功能進(jìn)行性惡化使心功能進(jìn)行性惡化 腦栓塞年發(fā)生率腦栓塞年發(fā)

5、生率16%1 . 盡可能復(fù)律并維持竇性盡可能復(fù)律并維持竇性 l l不主張復(fù)律：不易維持不主張復(fù)律：不易維持 藥物心肌抑制藥物心肌抑制 l l主張復(fù)律：主張復(fù)律： 心衰改善心衰改善 腦栓塞腦栓塞 不必終身抗凝不必終身抗凝 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）2. 2. 如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需l l持續(xù)抗凝治療持續(xù)抗凝治療 華法令華法令 inr 2-3 抗血小板？抗血小板？l l藥物控制心室率藥物控制心室率 洋地黃類為主洋地黃類為主 ccb不宜用不宜用 受體阻滯劑的應(yīng)用原則受體阻滯劑的應(yīng)用原則=房室結(jié)消融房室結(jié)消融 + vvi r起搏

6、，尤適用于心衰起搏，尤適用于心衰急性房顫發(fā)作時急性房顫發(fā)作時 收縮壓收縮壓 110 mmhg ikr 阻滯阻滯iksikr正常與肥大正常與肥大(病態(tài)病態(tài))心肌電生理作用差別心肌電生理作用差別胺碘酮不誘發(fā)胺碘酮不誘發(fā)tdp原因原因拮抗交感活性，阻滯拮抗交感活性，阻滯、 受體受體阻滯多種鉀通道，雖有阻滯多種鉀通道，雖有qtqt延長，但跨壁復(fù)極離散縮小延長，但跨壁復(fù)極離散縮小阻滯阻滯i inana、i ica-lca-l，抑制，抑制eadead、daddad，不產(chǎn)生觸發(fā)活性，不產(chǎn)生觸發(fā)活性胺碘酮誘發(fā)胺碘酮誘發(fā)tdp的附加因素的附加因素低血鉀，阻滯低血鉀，阻滯ikr的敏感性加大的敏感性加大與其他與其他

7、藥物藥物(ikr阻滯劑阻滯劑)或其他延長或其他延長qt藥物聯(lián)用藥物聯(lián)用應(yīng)用前已有應(yīng)用前已有qt間期延長間期延長嚴(yán)重心動過緩嚴(yán)重心動過緩(af轉(zhuǎn)復(fù)后轉(zhuǎn)復(fù)后)胺碘酮無負(fù)性肌力和不加重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的原因胺碘酮無負(fù)性肌力和不加重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的原因qt延長，補償延長，補償2相鈣內(nèi)流相鈣內(nèi)流對病態(tài)心肌阻滯對病態(tài)心肌阻滯ica-l作用小作用小口服主要起口服主要起類作用類作用 不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，無明顯負(fù)性肌力作用不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，無明顯負(fù)性肌力作用胺碘酮臨床應(yīng)用胺碘酮臨床應(yīng)用1.1.心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常2.2.房顫、房撲房顫、房撲3.3.致命性室速室顫致命性室速室顫4.4.心功能不全伴心律失常心功

8、能不全伴心律失常類類 胺碘酮等胺碘酮等 鉀通道阻滯劑鉀通道阻滯劑1. 有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率2. 最低負(fù)性肌力作用最低負(fù)性肌力作用鈣離子內(nèi)流時程增加鈣離子內(nèi)流時程增加3. 最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 復(fù)極離散度復(fù)極離散度 早期后除極（早期后除極（ca+)4. 周圍阻力周圍阻力，后負(fù)荷，后負(fù)荷5. 5. 受體阻滯對心衰的有利作用受體阻滯對心衰的有利作用6. 不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢作用胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢作用 vt，svt （i ， a） 常

9、規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（，a） gesica隨機(jī)，多中心隨機(jī)，多中心516例例 心衰心衰 nyha - 心臟增大心臟增大 ef0.35 胺碘酮胺碘酮 對照組對照組 p死亡率死亡率 33.5% 41.4% 28% 0.024心衰死亡或住院心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% 0.0024不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率 6.1% 停藥率停藥率 4.6%結(jié)論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效結(jié)論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效胺碘酮在心衰病人中抗心律失常試驗胺碘酮在心衰病人中抗心律失常試驗慢性心衰病人猝死試驗慢性心衰病人猝死試驗(scd-heft 2004) . hf

10、病人病人 ef35% nyha iiiii級，級，2500例例 .分三組：分三組： 常規(guī)治療常規(guī)治療 死亡率死亡率22 常規(guī)治療胺碘酮常規(guī)治療胺碘酮 死亡率死亡率24 常規(guī)治療常規(guī)治療icd 死亡率死亡率17% .胺碘酮用于胺碘酮用于hf病人猝死一級預(yù)防，并不改善生存率病人猝死一級預(yù)防，并不改善生存率胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮抗胺碘酮抗vt/vf總結(jié)總結(jié) 不主張在不主張在hf、mi、心肌病猝死一級預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮、心肌病猝死一級預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對死亡率率影響是中性胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對死亡率率影響是中性 的，因此如有的，因此如有af，有癥狀的，有癥

11、狀的non-svt還是可以應(yīng)用還是可以應(yīng)用 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定 (fda批準(zhǔn)批準(zhǔn))，列為首選藥物，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用 胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因患者阮患者阮，男，男55歲，擴(kuò)張型心肌病。房顫伴心動過緩，歲，擴(kuò)張型心肌病。房顫伴心動過緩，已植入已植入vvi起搏器。近一年反復(fù)發(fā)作起搏器。近一年反復(fù)發(fā)作vt，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)行電復(fù)律。復(fù)行電復(fù)律。vt終止后呈心室起搏心律，應(yīng)用終止后呈心室起搏心律

12、，應(yīng)用受體阻受體阻滯劑后曾一個月內(nèi)未再發(fā)作滯劑后曾一個月內(nèi)未再發(fā)作vt4040天后再次發(fā)作天后再次發(fā)作vtvt室性心動過速終止后轉(zhuǎn)復(fù)為房顫率室性心動過速終止后轉(zhuǎn)復(fù)為房顫率目前目前 治療：胺碘酮治療：胺碘酮0.2, tid, 卡維地卡維地洛洛12.5mg bid。 患者，男，患者，男，84歲，冠心病急歲，冠心病急性心肌梗死，性心肌梗死，糖尿病糖尿病 突發(fā)心律失常突發(fā)心律失常如左圖，應(yīng)用如左圖，應(yīng)用胺碘酮靜脈滴胺碘酮靜脈滴注后，心律失注后，心律失常消失常消失改變心律失常：防治的新靶標(biāo) 2006美國心肺研究所工作組會議總結(jié) 對心律失常有前途的新的干預(yù)可能是針對：對心律失常有前途的新的干預(yù)可能是針對：

13、縫隙連接、縫隙連接、離子通道表達(dá)調(diào)控、離子通道表達(dá)調(diào)控、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)，節(jié)，同時也考慮細(xì)胞和基因治療。同時也考慮細(xì)胞和基因治療。建議：建議： 探明更特異、更有效抗心律失常的新分子探明更特異、更有效抗心律失常的新分子靶標(biāo)；探討多種離子通道和心功能之間的相靶標(biāo)；探討多種離子通道和心功能之間的相互影響；探討可能與幾種離子通道相互作用互影響；探討可能與幾種離子通道相互作用的調(diào)節(jié)蛋白和有關(guān)物質(zhì)的調(diào)節(jié)蛋白和有關(guān)物質(zhì)。非經(jīng)典非經(jīng)典aadaad對室性心律失常的影響對室性心律失常的影響 抗抗vt/vf模式模式 pci 心肌缺血心肌缺血 cabg mi 交感活性交感活性 bbs 溶栓溶栓 心肌病心肌病 基質(zhì)基質(zhì) 誘因誘