異常子宮出血診斷與治療指南解讀ppt課件

1、異常子宮出血診治指南解讀異常子宮出血診治指南解讀2021昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科 黃學惠黃學惠目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)3 3指南制定背景3 12.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治制定背景國際國際世界各國描畫世界各國描畫AUB的醫(yī)學術(shù)語和定義存在混淆的醫(yī)學術(shù)語和定義存在混淆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO相繼發(fā)表了關(guān)于相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語的共識及血相關(guān)術(shù)語的共識及 “育齡期非妊娠婦女育齡期非妊娠婦女AUB病因新分病因新分類類PALM-COEIN系統(tǒng)，一致用詞以指點臨床治療及研討系統(tǒng)，一致用詞以指點臨床治療及研討

2、國內(nèi)婦科學界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南制定背景引進引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)梳理AUB 病因診斷治療流程適用范圍 本指南限定于育齡期非妊娠婦女 不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血 需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血 限定于源自子宮腔的異常出血 需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血5目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)3 3指南制定背景3 12.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治AUB分類分類按發(fā)病緣由的新分類系統(tǒng)按發(fā)病緣由的新分類系統(tǒng)PALM-COE

3、IN系系統(tǒng)統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改動AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致子宮內(nèi)膜息肉所致AUBAUB-P 子宮腺肌病所致子宮腺肌病所致AUBAUB-A 子宮肌瘤所致子宮肌瘤所致AUBAUB-L 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUBAUB-M現(xiàn)有影像學技術(shù)或組織病理學尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUBAUB-C 排卵功能妨礙相關(guān)的排卵功能妨礙相關(guān)的AUBAUB-O 子宮內(nèi)膜部分異常所致子宮內(nèi)膜部分異常所致AUBAUB-E 醫(yī)源性醫(yī)源性AUBAUB-I 未分類未分類AUBAUB-NMunro MG, et al. Fertil Steril. 20212021年6月正式發(fā)布 AU

4、B PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能妨礙O 排卵妨礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2021;95(7):2204-8, 2208.e1-3. AUB定義 正常子宮出血月經(jīng)與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評價目的術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性近1年的周期之間的變化規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少5mlAUB分類分類按發(fā)病進程提出了新術(shù)語按發(fā)病進程提出了新術(shù)語慢性AUB：近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，普通不需求緊急臨床處置

5、、但需進展規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需求緊急處置以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者AUB病因診斷流程 AUB 規(guī)范訊問月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血方式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延伸不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)3 3指南制定背景3 12.2 各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治2021年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能妨礙O 排卵妨礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2021;95(7):2204

6、-8, 2208.e1-3. 一AUB-P臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)那么出血、不孕少數(shù)012.9%會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最正確檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2021,18:569-81.一AUB-P治療 察看隨診： 適用于息肉直徑1

7、cm且無病癥者， 1年內(nèi)自然消逝率約27%，惡變率低，可察看隨診 手術(shù)治療： 息肉體積較大有病癥，引薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后復發(fā)風險3.7%10.0% 無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù) 惡變風險大者可思索子宮切除術(shù) 預防術(shù)后復發(fā)： 已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可思索運用短效口服避孕藥COC或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS減少復發(fā)風險官腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)納入220例子宮內(nèi)膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術(shù)式分為兩組：宮腔鏡電切手術(shù)(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)；傳統(tǒng)組11

8、2例，行傳統(tǒng)刮宮術(shù)比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性勝利率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2021,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112108手術(shù)時間min46.310.931.610.6*術(shù)中出血量ml63.523.139.616.2*手術(shù)一次性勝利10190.2108100.0月經(jīng)改善9282.110395.4*術(shù)后并發(fā)癥108.90#復發(fā)1513.421.9#注：與傳統(tǒng)組比較，* P0.05， #P0.01宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS對息肉復發(fā)的影響116例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者，34例術(shù)后1個月開場運用 COC

9、(COC組)，39例術(shù)后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行宮腔鏡手術(shù)切除息肉(對照組)息肉復發(fā)率(%) P=0.013少量月經(jīng)者的比例(%) P=0.000血紅蛋白程度(g/L) *與對照組相比與對照組相比P0.05中國微創(chuàng)外科雜志,2021,13(3):249-51術(shù)后隨訪12個月，3組的息肉復發(fā)率、月經(jīng)量情況和血紅蛋白情況二AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型病癥及體征、血CA125程度增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型即為子宮腺肌瘤主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延伸，部分患者可有

10、IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)二AUB-A治療 藥物治療： 病癥較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑 GnRH-a及LNG-IUS 手術(shù)治療： 無生育要求、病癥重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù) 有生育要求、假設是子宮腺肌瘤患者可思索部分病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、病癥、有無生育要求決議COC用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)病癥如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至減少子宮，療效顯著1作用機制：經(jīng)過抑制排卵來抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達運用療程：可長期服用平安性：運用前期能夠存在激素相關(guān)不良反響臨床運用：可延

11、遲疾病的進展或復發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，防止其復發(fā)1.中華婦產(chǎn)科雜志, 2021,48(3)：233-6COC結(jié)合手術(shù)治療AUB-A納入納入61例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者其中其中COC組組18例：術(shù)后月經(jīng)來潮第例：術(shù)后月經(jīng)來潮第1-5天開場口服去氧孕烯天開場口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇炔雌醇30g，延，延續(xù)續(xù)21天為天為1療程，服用療程，服用3個療程；其他個療程；其他43例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù)例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù)察看治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復發(fā)情況察看治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復發(fā)情況治療后月

12、經(jīng)量減少者比例%復發(fā)率%適用婦產(chǎn)科雜志,2021,27(3):207-10GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)病癥如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至減少子宮，療效顯著1作用機制：構(gòu)成低雌激素環(huán)境，使子宮減少2運用療程：普通治療3-6個月，停藥后病癥就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥平安性：低雌相關(guān)病癥：潮熱多汗等，長期運用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床運用：有生育需求者可運用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可思索GnRHa與LNG-IUS結(jié)合運用31.中國適用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.Diagnostic a

13、nd Interventional Imaging ,2021, 94: 3-253.Med Princ Pract ,2021;22:4803GnRH-a治療AUB-A療效顯著衛(wèi)生巾用量(片)痛經(jīng)程度分級子宮體積(cm3)血清CA125程度(kU/L) 對26例子宮腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同時加用利維愛1.25mg/d口服，兩者均連用6個月。察看療效中國適用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-2P0.05P0.01P0.01P0.01LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)病癥如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機制：

14、部分釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮運用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置察看期內(nèi)均顯著緩解1平安性：放置前期的出現(xiàn)方式改動，點滴出血可繼續(xù)3-6個月臨床運用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可思索GnRHa與LNG-IUS結(jié)合運用1. Am J Obstet Gynecol. 2021 Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治療AUB-A月經(jīng)失血圖(PBAC)評分子宮體積(ml) *較較LNG-IUS放置前放置前P0.05納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，察看放置前后月經(jīng)量情況及子宮大小，共隨

15、訪了36個月Am J Obstet Gynecol. 2021 Apr;198(4):373.e1-7.*促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa結(jié)合LNG-IUS治療AUB-AMed Princ Pract 2021;22:480483月經(jīng)量(%) P0.005P0.01P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宮長度10cm時放置LNG-IUS。隨訪12個月察看月經(jīng)量及痛經(jīng)VAS評分變化機制：因單用GnRHa 患者易出現(xiàn)低雌激素病癥，停用GnRHa后子宮腺肌病復發(fā)，故該研討在給予患者GnRHa治療34次后放置LNG-IUS，子宮體積比治療前減少，LNG-IUS可以維持對子宮腺肌病的

16、抑制形狀48.613.753.811.736.79.758.211.5痛經(jīng)VAS評分P0.005P0.01P40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期延續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮 如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應繼續(xù)添加劑量，36個月后再復查 如內(nèi)膜不典型增生消逝那么停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療 在運用孕激素的同時，應對子宮內(nèi)膜增生的高危要素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療甲羥孕酮、甲地孕酮用于逆轉(zhuǎn)非典型子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌I級Gynecol Oncol. 2021 Apr;125(1):263-70*子宮

17、內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)療效評價規(guī)范：完全緩解：病理學完全應對，組織學退化為正常子宮內(nèi)膜，包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內(nèi)膜部分緩解：病理學部分應對，組織學退化為單純性或復雜性子宮內(nèi)膜增生，但不伴非典型增生無反響：治療后內(nèi)膜病變無變化病情進展：復雜性非典型子宮內(nèi)膜增生組織學惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌，或I期1級子宮內(nèi)膜癌組織學進展為更高級/期或需手術(shù)治療子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)*情況% 一項薈萃分析，包含11項研討中的117例復雜性非典型子宮內(nèi)膜增生患者及102例I期1級子宮內(nèi)膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個月2021年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生

18、C 凝血功能妨礙O 排卵妨礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2021;95(7):2204-8, 2208.e1-3. 五AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生妨礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種緣由呵斥的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延伸等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以經(jīng)過篩查甄別詳細緣由五AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷 診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，訊問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示能夠存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括： 1初潮起月經(jīng)過多 2具備下述病史

19、中的1條： 既往有產(chǎn)后出血 外科手術(shù)后出血 或牙科操作相關(guān)的出血 3下述病癥中具備兩條或以上： 每月12次瘀傷 每月12次鼻出血 經(jīng)常牙齦出血 有出血傾向家族史五AUB- C治療治療應與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原那么上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血 藥物治療： 婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療 有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也能夠有協(xié)助 手術(shù)治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈能夠時，可思索改善全身情況后行手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)六AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)： 伴排卵妨礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能

20、缺乏 常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期 常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血 診斷： 最常用的手段是根底體溫測定BBT、估計下次月經(jīng)前59 d相當于黃體中期血孕酮程度測定 同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素PRL、雌二醇E2、睪酮T、促甲狀腺素TSH程度，以了解無排卵的病因六AUB- O治療治療原那么是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療 止血及適用人群： 孕激素子宮內(nèi)膜零落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者 大劑量雌激素內(nèi)膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋

21、白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者 刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變 COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血六AUB- O治療治療原那么是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療 調(diào)整周期： 主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素 COC主要適宜于有避孕要求的婦女 對已完成生育或近1年無生育方案者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內(nèi)膜增生長期治療六AUB- O治療治療原那么是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周

22、期預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療 促排卵治療： 適用于無排卵有生育要求者，詳細方法取決于無排卵病因 手術(shù)治療： 已完成生育、藥物治療無效或有忌諱證的患者可思索子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮七AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，能夠與調(diào)理子宮內(nèi)膜部分的凝血纖溶功能異常有關(guān)另外一類子宮內(nèi)膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延伸診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜部分異常主要基于在有排卵月經(jīng)的根底上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他緣由，能夠就是子宮內(nèi)膜部分異常所致七AUB- E 治療 藥物治療：建議先行藥物治療，引薦的藥物治療順序為： 1LNG-

23、IUS，適宜于近1年以上無生育要求者 2氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥NSAID，可用于不愿或 不能運用性激素治療或想盡快妊娠者 3短效口服避孕藥COC 4孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開場，延續(xù)服用2021天 手術(shù)治療： 刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查 對于無生育要求者，可以思索保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)八AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤離性出血放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延伸初次運用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生BTB*)運用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷：需求經(jīng)過仔細訊問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定必要時運用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預期的子宮出血八AUB- I治療 有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；假設無漏服可經(jīng)過添加炔雌醇劑量改善出血 因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗